王賀， 韓靚， 闞夢(mèng)凡， 于少泓

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南市 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南市 250355；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南市 250001

0 引言

腦卒中是全球死亡和殘疾的第二大原因，并且發(fā)病率逐年上升[1]。肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中常見并發(fā)癥之一，又稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，已被納入復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome, CRPS) I型[2-4]。卒中后顱腦內(nèi)血管運(yùn)動(dòng)中樞受到影響，導(dǎo)致血管痙攣，引起交感神經(jīng)興奮性增高或肢體反射交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)異常，進(jìn)而導(dǎo)致SHS[5-6]，發(fā)病時(shí)間一般為卒中后1～3 個(gè)月[4,7-8]。SHS 患者常出現(xiàn)腕部和手指的腫脹和疼痛，腕部伸展時(shí)疼痛尤為明顯，疾病晚期可能出現(xiàn)肌肉萎縮以及手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，可能喪失手功能[6,9-11]。

SHS 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者預(yù)后較差[12]。找到便捷有效的治療方法并及時(shí)預(yù)防殘疾的發(fā)生是亟待解決的問題[4,13]。目前SHS 的治療以藥物為主，但副作用較大，效果并不理想。物理治療主要包括物理因子治療和運(yùn)動(dòng)療法[14]。電療或電刺激療法作為一種常見的物理因子療法，是康復(fù)臨床中不可或缺的治療手段[9]。疼痛綜合征被認(rèn)為是電療的主要適應(yīng)癥之一[15]，但也存在不同觀點(diǎn)[16]。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)電刺激療法對(duì)SHS的療效，并通過網(wǎng)狀Meta分析比較不同電刺激方式的相對(duì)療效，為臨床實(shí)踐提供有效的決策依據(jù)。

1 資料與方法

本研究方案已在PROSPERO 國(guó)際系統(tǒng)評(píng)價(jià)注冊(cè)平臺(tái)(http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO)注冊(cè)(No.CRD42023409004)。

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集有關(guān)電刺激療法治療SHS 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)，檢索時(shí)間范圍為建庫(kù)至2023 年2 月14 日，采用主題詞結(jié)合自由詞方法進(jìn)行檢索。

英文檢索式：(reflex sympathetic dystrophy OR complex regional pain syndrome OR Sudek atrophy OR cervical sympathetic dystrophy OR shoulder-hand syndrome OR algodystrophy) AND (electric stimulation OR electrotherapy OR interferential current electrotherapy)

中文檢索式為：(肩手綜合征 OR 痛性營(yíng)養(yǎng)不良綜合征 OR 反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良 OR 復(fù)合型局部疼痛綜合征 OR 反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙綜合征) AND(電刺激 OR 電療 OR 電針 OR 脈沖射頻治療 OR 脊髓刺激 OR 深部腦刺激 OR 迷走神經(jīng)刺激)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：RCT。

研究對(duì)象同時(shí)符合以下診斷：①通過CT 或MRI明確診斷為腦卒中，和/或符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[17]或類似標(biāo)準(zhǔn)；②SHS 診斷參照中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南中肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]或類似標(biāo)準(zhǔn)，SHS分期不限。

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)療法。常規(guī)康復(fù)療法定義為除電刺激療法以外的任何藥物治療或非藥物治療。試驗(yàn)組為電刺激療法+常規(guī)康復(fù)療法，不區(qū)分具體電刺激方法。

結(jié)局指標(biāo)：①Fugl-Meyer 評(píng)定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities, FMA-UE)；②疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale, VAS)；③水腫評(píng)分；④改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中、英文；②重復(fù)發(fā)表；③無法獲取全文；④無法提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)缺失；⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、會(huì)議論文等研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取資料，最后交叉核對(duì)。如有分歧，通過與第3 名研究人員討論解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先通過閱讀標(biāo)題和摘要，排除與本研究無關(guān)的文獻(xiàn)后，再通過閱讀全文以確定最終是否納入研究。資料提取內(nèi)容包括：①基本信息：第一作者、發(fā)表年份等；②研究對(duì)象的基本情況、干預(yù)措施、時(shí)間和周期；③結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，交叉核對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果，結(jié)果有爭(zhēng)議時(shí)與第3 名研究人員進(jìn)行商議討論。根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)6.0 推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，從隨機(jī)化過程中的偏倚、偏離既定干預(yù)措施的偏倚、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失的偏倚、結(jié)局測(cè)量的偏倚和選擇性報(bào)告結(jié)果的偏倚5 個(gè)方面對(duì)納入研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)[19]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta 分析。二分類變量采用比值比(odds ratio, OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval, CI)；連續(xù)性變量則采用均數(shù)差(mean difference, MD)及95%CI。不同結(jié)局指標(biāo)研究間的異質(zhì)性采用I2判斷，I2≤ 50%，認(rèn)為各研究異質(zhì)性較小或具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；異質(zhì)性較大則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析。

采用Stata 14.0 軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析[20]，繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖、累計(jì)排序概率曲線下面積圖(surface under the cumulative ranking, SUCRA)和漏斗圖。當(dāng)證據(jù)網(wǎng)絡(luò)中存在閉環(huán)時(shí)，則采用節(jié)點(diǎn)分析進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，當(dāng)P＞ 0.05 時(shí)，提示直接比較與間接比較之間無顯著不一致，采用一致性模型進(jìn)行分析；反之則采用不一致性模型分析。通過兩兩比較森林圖展示網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果，連續(xù)型效應(yīng)量大小表示為MD 及95%CI，若95%CI 不包含0，則認(rèn)為兩者間差異有顯著性；反之則無顯著性差異。SUCRA 以曲線下面積大小對(duì)不同干預(yù)措施的療效進(jìn)行比較排序。最后，對(duì)納入研究數(shù)量不少于10篇的結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

1.7 GRADE證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)

基于不同的結(jié)局指標(biāo)，對(duì)網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的干預(yù)措施進(jìn)行證據(jù)評(píng)級(jí)。5 個(gè)可能降低證據(jù)質(zhì)量的原因分別為偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性、不一致性、間接性和發(fā)表偏倚；3 個(gè)可能提高證據(jù)質(zhì)量的原因分別為大效應(yīng)量、劑量反應(yīng)、所有可能的剩余混雜因素。RCT 的默認(rèn)證據(jù)質(zhì)量為高級(jí)，最終證據(jù)質(zhì)量分為高級(jí)、中級(jí)、低級(jí)和極低級(jí)4個(gè)級(jí)別[21]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)931 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)354篇，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后剔除509 篇文獻(xiàn)，通過閱讀全文剔除50 篇文獻(xiàn)，最終共納入18 篇RCT[22-39]。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

所納入的18 項(xiàng)研究[22-39]干預(yù)措施均為常規(guī)康復(fù)療法(對(duì)照組)和電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)療法(試驗(yàn)組)，共涉及1 310 例患者，其中試驗(yàn)組655 例，對(duì)照組655例。納入研究基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

8 項(xiàng)研究[22,26-27,29-30,35-36,39]報(bào)告具體的隨機(jī)方法(包括隨機(jī)數(shù)字表法、隨機(jī)抽簽)；6 項(xiàng)研究[23-25,31,37-38]僅報(bào)告隨機(jī)分配，未提供具體隨機(jī)方法；4 項(xiàng)研究[28,32-34]按就診順序、不平衡指數(shù)最小分配原則、正態(tài)分布原則分配，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。1 項(xiàng)研究[26]在治療過程中對(duì)受試者采用盲法；2項(xiàng)研究[25,32]有病例退出或失訪，文中均指明具體脫落原因。見圖2和圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估百分比

圖3 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估概況圖

2.4 Meta分析

2.4.1 FMA-UE

17 項(xiàng)研究[22-26,28-39]報(bào)告電刺激療法對(duì)SHS 患者FMA-UE 評(píng)分的影響，各研究間異質(zhì)性較大，I2=86%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示試驗(yàn)組FMA-UE評(píng)分高于對(duì)照組(MD = 8.17, 95%CI 6.90～9.45,P＜0.001)。根據(jù)病程進(jìn)行亞組分析。2項(xiàng)研究未提及納入患者的病程信息[32,38]，2 項(xiàng)研究病程跨度較大[24,35]，共13 項(xiàng)研究納入亞組分析。病程＜ 1 個(gè)月的患者存在較大異質(zhì)性，I2= 91%，試驗(yàn)組FMA-UE 評(píng)分高于對(duì)照組(MD = 9.02, 95%CI 5.39～12.64,P＜ 0.001)；病程為1～2 個(gè)月的患者存在較大異質(zhì)性，I2= 74%，試驗(yàn)組FMA-UE 評(píng)分高于對(duì)照組(MD = 9.62, 95%CI 6.78～12.46,P＜ 0.001)；病程＞ 2 個(gè)月的患者存在較大異質(zhì)性，I2= 51%，試驗(yàn)組FMA-UE 評(píng)分高于對(duì)照組(MD = 6.53, 95%CI 5.64～7.43,P＜ 0.001)。見表2。

表2 Meta分析結(jié)果

2.4.2 VAS

15項(xiàng)研究[22-31,33-37]報(bào)告電刺激療法對(duì)SHS患者VAS評(píng)分的影響，各研究間存在較大異質(zhì)性，I2= 94%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(MD = -1.68, 95%CI -2.03～-1.32,P＜ 0.001)。根據(jù)患者病程進(jìn)行亞組分析。1 項(xiàng)研究未提及患者的病程[32]，2 項(xiàng)研究患者病程跨度較大[24,35]，共12 項(xiàng)研究納入亞組分析。病程＜ 1 個(gè)月的患者存在較大異質(zhì)性，I2= 94%，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(MD = -1.39,95%CI -1.95～-0.83,P＜ 0.001)；病程為1～2 個(gè)月的患者存在較小異質(zhì)性，I2= 49%，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(MD = -1.81, 95%CI -1.94～-1.68,P＜ 0.001)；病程＞ 2 個(gè)月的患者存在較大異質(zhì)性，I2= 99%，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(MD = -2.39, 95%CI -4.72～-0.06,P＜ 0.001)。見表2。

2.4.3 水腫評(píng)分

4 項(xiàng)研究[22-23,25,27]報(bào)告電刺激療法對(duì)SHS 患者水腫評(píng)分的影響，各研究間異質(zhì)性較小，I2= 44%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組水腫評(píng)分低于對(duì)照組(MD = -0.98, 95%CI -1.18～-0.79，P＜ 0.001)。見表2。

2.4.4 MBI

4 項(xiàng)研究[23,25,27,30]報(bào)告電刺激療法對(duì)SHS 患者M(jìn)BI評(píng)分的影響，各研究間異質(zhì)性較小，I2= 46%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示試驗(yàn)組MBI評(píng)分高于對(duì)照組(MD = 11.80, 95%CI 10.18～13.42,P＜ 0.001)。見表2。

2.5 網(wǎng)狀Meta分析

8 項(xiàng)研究[22-24,30-31,34-36]電刺激療法為電針，7 項(xiàng)研究[26-29,32-33,39]為低頻電療，3 項(xiàng)研究[25,37-38]為中頻電療。以FMA-UE和VAS評(píng)分為指標(biāo)，不同干預(yù)措施的網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖4。

圖4 網(wǎng)狀關(guān)系圖

由網(wǎng)狀關(guān)系圖可知，不同電刺激療法間無直接聯(lián)系，無三角形閉環(huán)形成，故無需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，可直接采用一致性模型進(jìn)行分析。

網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，在FMA-UE 和VAS 指標(biāo)方面，3 種不同電刺激療法與常規(guī)康復(fù)療法之間的療效差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，其他各組間無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表3。

表3 網(wǎng)狀Meta分析

不同干預(yù)措施改善SHS 患者上肢運(yùn)動(dòng)能力方面的最優(yōu)排序可能為：中頻電療＞電針＞低頻電療＞常規(guī)康復(fù)療法，在緩解SHS 患者疼痛方面的最優(yōu)排序可能為：電針＞中頻電療＞低頻電療＞常規(guī)康復(fù)療法。見表4。

表4 各種方法SUCRA比較

2.6 不良反應(yīng)

1項(xiàng)研究[31]報(bào)告在治療過程中2例患者出現(xiàn)皮下出血，經(jīng)熱敷處理后，不良反應(yīng)消失。

2.7 發(fā)表偏倚

FMA-UE 和VAS 的漏斗圖均不對(duì)稱，部分黑點(diǎn)落在漏斗圖底部以及外側(cè)，表明存在發(fā)表偏倚和小樣本效應(yīng)的可能。

2.8 網(wǎng)狀Meta分析的GRADE證據(jù)等級(jí)

針對(duì)FMA-UE和VAS的干預(yù)措施證據(jù)等級(jí)均為低級(jí)或極低級(jí)。主要原因如下。①風(fēng)險(xiǎn)偏倚：納入研究方法學(xué)存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)；②不一致性：異質(zhì)性較大，I2≥ 50%；③發(fā)表偏倚，存在發(fā)表偏倚和小樣本效應(yīng)的可能。

3 討論

電刺激療法屬于非侵入性治療[40]，易操作、低成本、低風(fēng)險(xiǎn)，能夠在無創(chuàng)條件下有效緩解癥狀，在臨床上被廣泛應(yīng)用。本研究顯示，電刺激療法能夠改善SHS 患者的疼痛和水腫癥狀，提高上肢運(yùn)動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力。

SHS 患者由于神經(jīng)功能受損，肢體長(zhǎng)期癱瘓，血流量減少，淋巴回流受阻，導(dǎo)致患肢局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，使得患者肩手浮腫和疼痛，較嚴(yán)重的疼痛會(huì)并發(fā)肌肉痙攣，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響日常生活自理能力[41-42]。SHS 的主要治療思路是促進(jìn)神經(jīng)和肌肉功能恢復(fù)，緩解肢體疼痛和腫脹，改善患側(cè)肢體功能，提高患肢活動(dòng)能力和生活自理能力。電刺激療法可刺激患肢肌肉組織收縮，激活局部皮膚感受器，促進(jìn)血管活性肽生成，擴(kuò)張血管，機(jī)械性驅(qū)動(dòng)肢體末端血液和組織液的回流，改善微循環(huán)和局部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)，有效緩解疼痛和水腫癥狀，減輕患者痛苦[9,42-43]；其次能夠刺激運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)，促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)和感覺的恢復(fù)，幫助神經(jīng)和肢體功能的重塑[44]；另外電刺激可一定程度增強(qiáng)患肢肌力，提高患側(cè)肢體活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)功能，幫助患者更好地進(jìn)行后續(xù)其他康復(fù)治療[14,42]。納入研究中，受試對(duì)象大部分處于I期-Ⅱ期SHS，少部分為Ⅲ期，病程從1 周至3 個(gè)月不等，亞組分析顯示電刺激能夠緩解不同病程SHS患者的疼痛癥狀并提高上肢運(yùn)動(dòng)能力，但其對(duì)于不同病程患者的療效是否存在差異尚不明確，仍有待進(jìn)一步探討。

網(wǎng)狀Meta 分析顯示，中頻電療在改善SHS 患者的上肢運(yùn)動(dòng)能力方面更具優(yōu)勢(shì)，電針在緩解疼痛方面效果最佳。中頻電療的幅度和頻率不斷交換，可作用于人體，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能和抑制交感神經(jīng)[45-46]，改善肌肉營(yíng)養(yǎng)狀況；同時(shí)還能夠促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元去極化，使肌肉纖維收縮，促進(jìn)血液循環(huán)，幫助患者預(yù)防肌痙攣并恢復(fù)上肢運(yùn)動(dòng)功能[41,45]；電針通過電刺激穴位，疏通患肢經(jīng)絡(luò)氣血，同時(shí)可興奮感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)痛域，可減輕SHS 的機(jī)械性異痛，是治療CRPS I 型相關(guān)疼痛的一種潛在選擇[47-48]，在緩解肢體疼痛和水腫方面較單一康復(fù)療法具有一定優(yōu)勢(shì)[49]。

本研究存在一定的局限性：①關(guān)于電刺激治療SHS 尚缺少高質(zhì)量RCT，納入研究質(zhì)量不高；②各研究間存在異質(zhì)性，可能影響結(jié)果的穩(wěn)定性；③缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，難以評(píng)估電刺激療法對(duì)于SHS的遠(yuǎn)期康復(fù)效果。

4 結(jié)論

電刺激療法能夠減輕SHS 患者的疼痛和水腫，提高患者上肢運(yùn)動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力。在提高上肢運(yùn)動(dòng)能力方面以中頻電療的療效最好，在緩解疼痛方面電針效果最佳。電刺激療法對(duì)SHS患者的長(zhǎng)期康復(fù)療效還需持續(xù)關(guān)注，未來需開展更多高質(zhì)量研究來進(jìn)一步探討。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。