文/季文媛 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院

青春期肥胖已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，隨之而來的是青春期糖尿病發(fā)病率的急劇上升。青春期糖尿病多見于1 型糖尿病，尤其在10～14歲期間發(fā)病率最高。隨著生活方式的改變、肥胖比例的增加，2 型糖尿病在青春期人群中的發(fā)病率開始不斷上升。青春期糖尿病不同于成年糖尿病，其治療周期長，發(fā)展較為迅速。1 型糖尿病患者多數(shù)體型消瘦，2 型糖尿病患者則體型較肥胖。本文主要介紹青春期肥胖與2 型糖尿病的關(guān)系及用藥選擇。

一、青春期肥胖與2 型糖尿病的關(guān)系

青春期肥胖的孩子進(jìn)食量普遍較大，可能會導(dǎo)致血糖升高，此時需要更多的胰島素分解血糖使其降至正常水平。胰島素分泌過多，刺激胰島素的受體，使其敏感度降低，想要發(fā)揮作用就需要更多的胰島素，更多的胰島素又會進(jìn)一步降低受體的敏感性，于是形成了一個惡性循環(huán)。這就是肥胖與青春期2 型糖尿病的關(guān)系。

二、伴有肥胖的青春期糖尿病患者的用藥選擇

1.起始治療

起始治療的目標(biāo)是將糖化血紅蛋白濃度控制在7.0%以內(nèi)，對于較為肥胖的患者，糖化血紅蛋白濃度不能低于6.5%，以防出現(xiàn)低血糖的癥狀。

如果糖化血紅蛋白濃度在6.5%～8.5%之間，首選改變生活習(xí)慣并聯(lián)合二甲雙胍的治療，二甲雙胍具體用法：500mg，1 次/天，持續(xù)1 周，每周增加500mg，持續(xù)3～4 周，推薦達(dá)到2 000mg/天的最大目標(biāo)治療劑量。當(dāng)青春期糖尿病酮癥、酮癥酸中毒或者糖化血紅蛋白濃度≥8.5%時，需要給予皮下注射胰島素治療，可以根據(jù)病癥的情況，選擇合適的短效、中效及長效胰島素。在應(yīng)用胰島素2～6 周內(nèi)，血糖若控制的很好，可過渡到單純二甲雙胍治療，每次增加二甲雙胍劑量的同時應(yīng)根據(jù)自身情況減少胰島素注射劑量。在實現(xiàn)最佳血糖控制的前提下，可以逐步停止胰島素治療。

2.起始治療后的持續(xù)治療

起始治療后，糖化血紅蛋白若未達(dá)到＜7%的控制目標(biāo)，則需加入第二種藥物控制血糖。持續(xù)治療藥物的選擇應(yīng)考慮所需的降糖程度、作用機制、成本和支付范圍、監(jiān)管批準(zhǔn)、給藥途徑、給藥方案、預(yù)期體重減輕、不良反應(yīng)，以及對合并癥和并發(fā)癥的影響。如果糖化血紅蛋白≥9%，應(yīng)首選啟動或重新啟動基礎(chǔ)胰島素治療。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有接近50%的患者血糖無法維持在正常水平，此時可選擇利拉魯肽或艾塞那肽緩釋劑，目前這兩種藥也已批準(zhǔn)用于10 歲以上2 型糖尿病患者，可幫助降低糖化血紅蛋白水平。這些可注射的非胰島素抗高血糖藥物，通過葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量，從而降低血糖。利拉魯肽用量為：初始劑量0.6mg/天，1 次/天，皮下注射，每周可增加0.6mg，直到最高劑量1.8mg/天。緩釋艾塞那肽用量為：2mg/周，皮下注射，該藥物可提高青春期患者的依從性。以上兩種藥物可通過延遲胃排空及降低食欲使青春期肥胖并糖尿病患者體重下降。

3.合并伴發(fā)病的處置

（1）血脂異常

肥胖的青春期糖尿病患者應(yīng)盡早進(jìn)行血脂異常檢測，一般在血糖控制后或首次用藥后6～8 周內(nèi)即可進(jìn)行血脂異常檢測。如果檢測結(jié)果顯示膽固醇高于正常水平，應(yīng)該優(yōu)化治療方案降低血糖水平?？梢赃x取為期6 個月的生活習(xí)慣的改變，若低密度脂蛋白膽固醇水平＞3.4mmol/L 則需加入他汀類藥物干預(yù)。劑量應(yīng)從最低開始，用藥4～12 周后進(jìn)行血脂檢測。使用3 個月后，若低密度脂蛋白膽固醇水平仍未達(dá)到正常，可將他汀類藥物增加至10mg，或增加膽固醇吸收抑制劑、膽汁酸隔離劑等。若檢查發(fā)現(xiàn)甘油三酯≥1.7mmol/L時，初始治療應(yīng)限制脂肪和單糖的攝入。如果低密度脂蛋白膽固醇水平＜130mg/dl，但甘油三酯水平＞400mg/dl，則應(yīng)開始服用貝特類藥物。需要注意，一般情況不建議他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合使用。若肥胖青春期患者出現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇水平偏高，且不能通過藥物直接控制的情況時，建議通過運動及合理健康飲食控制病情。

（2）非酒精性脂肪肝

常規(guī)檢測的肝功能指標(biāo)有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。在糖尿病治療過程中，需要定期檢查肝功能，肝功能正常者平均每半年到1 年檢查1 次；功能不正常者，應(yīng)增加檢查次數(shù)，可以每1～2 個月檢查1 次。如果經(jīng)過3～6 個月的治療后，肝功能檢查指標(biāo)仍高于正常上限的2～3倍以上，建議先去胃腸科排除其他引起肝功能升高的原因。非酒精性脂肪肝的存在不影響二甲雙胍的使用，且需優(yōu)化血糖水平，維持體重在正常水平。

（3）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征常見的癥狀為打鼾、睡眠質(zhì)量低、呼吸暫停、晨起頭痛及白天嗜睡或伴有夜尿或者遺尿。如果滿足以上癥狀，需尋求睡眠專家進(jìn)行評估，評估時間為初次診斷糖尿病時，評估后每年再進(jìn)行1 次評估，若體重增加明顯則檢查應(yīng)提前。

（4）多囊卵巢綜合征

青春期女孩，尤其是肥胖女孩應(yīng)重視是否患有多囊卵巢綜合征。多囊卵巢綜合征篩查應(yīng)在肥胖女孩診斷糖尿病時進(jìn)行，此后每年檢查1 次，并注意月經(jīng)情況（月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等）和高雄激素血癥的證據(jù)（多毛癥、中度至重度痤瘡、游離睪酮水平升高等）。

三、結(jié)束語

綜上所述，伴有肥胖的青春期糖尿病患者進(jìn)行藥物選擇，首選二甲雙胍，若伴有血脂異常、非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等并發(fā)癥，在經(jīng)過專業(yè)臨床醫(yī)生評估后，首先改變生活習(xí)慣，然后在醫(yī)生指導(dǎo)下加入相關(guān)藥物治療。