劉嘉寧，張雅萍

浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)長(zhǎng)興醫(yī)院內(nèi)科，浙江 長(zhǎng)興 313117

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的臨床綜合征，胸痛是其中最為主要的臨床表現(xiàn)，病情發(fā)展到一定程度可并發(fā)大面積心肌梗死[1]?？剐慕g痛藥物主要有硝酸酯類(lèi)、抗血小板聚集類(lèi)及他汀類(lèi)藥物，能夠在短時(shí)間內(nèi)緩解UA 的臨床癥狀。然而由于不同患者存在個(gè)體差異，部分患者在漫長(zhǎng)療程中療效下降，或需要增強(qiáng)劑量以維持療效；部分患者存在不同程度的不良反應(yīng)，如心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、頭痛、眩暈以及胃腸道癥狀等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，UA 多因憂(yōu)思郁怒、脾失運(yùn)化、痰濕內(nèi)蘊(yùn)引起，寒凝氣滯兼痰瘀證為本病常見(jiàn)證型之一[2]。枳實(shí)薤白桂枝湯最早收錄于《金匱要略》，主治痰濁中阻證，對(duì)于胸痹具有良好的治療效果[3]。本研究觀(guān)察了枳實(shí)薤白桂枝湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥治療寒凝氣滯兼痰瘀證UA 的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[4]中UA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心電圖表現(xiàn)為ST 段壓低（初變異型心絞痛表現(xiàn)為一過(guò)性ST 段抬高外），這一變化持續(xù)時(shí)間不超過(guò)12 h。對(duì)于癥狀不典型患者，若診斷不明確，可在病情允許的情況下，在出院前做負(fù)荷心電圖或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查予以明確；若患者有穩(wěn)定型心絞痛病史或冠心病診斷明確，即使沒(méi)有心電圖改變，根據(jù)臨床表現(xiàn)也可以做出診斷。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中寒凝氣滯兼痰瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見(jiàn)胸悶喜嘆息，兩脅、胃、腹脹痛，噯氣，咽部如有異物梗阻，憂(yōu)郁寡歡，心胸狹窄，情緒波動(dòng)時(shí)易胸腹痛，舌淡暗、苔薄白，脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；臨床資料齊全。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他引發(fā)胸部疼痛的疾??；合并除了寒凝氣滯兼痰瘀證之外的其他中醫(yī)證型；存在本研究所用藥物過(guò)敏反應(yīng)；合并任意組織器官的功能衰竭；凝血功能異常，難以耐受阿司匹林、氯吡格雷治療。

1.5 一般資料回顧性分析2019 年11 月—2021 年11 月浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)長(zhǎng)興醫(yī)院收治的218 例寒凝氣滯兼痰瘀證UA 患者的臨床資料，根據(jù)治療方案的不同分為治療組106 例和對(duì)照組112 例。治療組男57 例，女49 例；年齡38～69 歲，平均（54.58±15.77）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)21.56±1.84；平均單日發(fā)作次數(shù)（2.58±0.79）次；平均單日發(fā)作時(shí)間（28.56±6.33）min。對(duì)照組男58 例，女54 例；年齡37～70 歲；平均（55.02±15.49）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)21.37±1.90；平均單日發(fā)作次數(shù)（2.61±0.81）次；平均單日發(fā)作時(shí)間（29.37±6.51）min。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組硫酸氫氯吡格雷片（波立維）（杭州賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410）口服，每天1 次，每次75 mg 。阿司匹林腸溶片（阿容）（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113013）口服，每天1 次，每次100 mg；瑞舒伐他汀鈣片（海舒嚴(yán)）（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143337）口服，每天1 次，每次5 mg。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合枳實(shí)薤白桂枝湯加味治療。處方：瓜蔞皮、瓜蔞仁、枳實(shí)、厚樸各12 g，川芎、香附、石菖蒲、薤白各9 g，紅花、桂枝各6 g。每天1 劑，由浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)長(zhǎng)興醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎煮，共取藥液250 mL，分裝2 袋，早晚各服1 袋。

2 組均持續(xù)治療14 d。

3 觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀(guān)察指標(biāo)①中醫(yī)證候評(píng)分及心絞痛癥狀。治療前后對(duì)寒凝氣滯兼痰瘀證證候（四肢不溫、怠倦乏力、痰涎氣短、心悸不安）及心絞痛癥狀（胸脅脹悶、胸痛徹背）進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、重度，分別計(jì)0、2、4 分。②心絞痛分級(jí)評(píng)分。于治療前后根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)心絞痛進(jìn)行分級(jí)評(píng)分。Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)不發(fā)作，大強(qiáng)度體力活動(dòng)方可發(fā)作（計(jì)1 分）；Ⅱ級(jí)：執(zhí)行輕度體力活動(dòng)會(huì)受到一定限制，在情緒波動(dòng)或體力活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)更明顯（計(jì)2 分）；Ⅲ級(jí)：執(zhí)行常規(guī)體力活動(dòng)，如步行、上樓均可發(fā)作（計(jì)3 分）；Ⅳ級(jí)：任意活動(dòng)甚至休息時(shí)均可發(fā)作（計(jì)4 分）。③臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]擬定。顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候總積分減少≥70%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候總積分減少＜70%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，中醫(yī)證候總積分減少＜30%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療組總有效率為88.68%，對(duì)照組為75.89%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組四肢不溫、怠倦乏力、痰涎氣短、心悸不安等中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

?

4.4 2 組治療前后心絞痛癥狀及分級(jí)評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療前，2 組胸脅脹悶、胸痛徹背評(píng)分及心絞痛分級(jí)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述各項(xiàng)評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組上述各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后心絞痛癥狀及分級(jí)評(píng)分比較（） 分

表3 2 組治療前后心絞痛癥狀及分級(jí)評(píng)分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

?

4.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表4。治療期間，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為22.64%，對(duì)照組為28.57%，2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心絞痛是冠心病的一種具體臨床表現(xiàn)，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，不能正常對(duì)心肌提供養(yǎng)分和血液，當(dāng)心肌缺血時(shí)隨即發(fā)生絞痛。目前針對(duì)UA 主要通過(guò)擴(kuò)張血管、抗凝及降脂治療，本研究所用硫酸氫氯吡格雷片可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛的臨床癥狀；阿司匹林腸溶片能有效降低血小板聚集，抑制血栓形成；瑞舒伐他汀鈣片具有穩(wěn)定斑塊、抗炎、降低血脂功效。以上諸藥合用，可從改善循環(huán)系統(tǒng)的角度阻斷心絞痛的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，UA 歸屬于胸痹心痛的范疇，高糖、高脂飲食等不良生活習(xí)慣易造成體內(nèi)痰濁之邪蓄積蘊(yùn)結(jié)，引起痰濁停滯，久而久之則形成血瘀。寒凝氣滯兼痰瘀痹阻是引起UA 的重要機(jī)制。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，UA 發(fā)作時(shí)以標(biāo)實(shí)為主，表現(xiàn)為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈，不通而痛。寒凝是由于陽(yáng)氣不足造成的陰寒之邪凝滯于體內(nèi)，故見(jiàn)四肢不溫、手腳冰冷等癥狀；痰瘀乃身體內(nèi)水濕積聚不化，日久成痰成瘀，阻礙氣機(jī)升降則見(jiàn)痰涎氣短、怠倦乏力；氣滯提示機(jī)體氣機(jī)失暢，氣機(jī)郁滯則見(jiàn)心悸不安、脅痛易怒。故治療本病宜以溫經(jīng)散寒、理氣活血、化痰開(kāi)結(jié)、通痹止痛為法，筆者采用枳實(shí)薤白桂枝湯加減治療，收到良好療效。枳實(shí)薤白桂枝湯加味主要由瓜蔞皮、瓜蔞仁、枳實(shí)、厚樸、香附、石菖蒲、薤白、川芎、紅花、桂枝等組成，方中瓜蔞皮、瓜蔞仁清熱滌痰、寬胸散結(jié)、開(kāi)胸通痹；枳實(shí)下氣破結(jié)，消痞除滿(mǎn)；厚樸寬中理氣、燥濕化痰；香附理氣寬中、疏肝解郁；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；石菖蒲開(kāi)竅豁痰、化濕開(kāi)胃；薤白、桂枝通陽(yáng)散寒、化痰散結(jié)。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)散寒、活血消痰、開(kāi)胸除痹、通竅止痛之效，對(duì)寒凝經(jīng)脈、痰瘀阻絡(luò)之證具有良好治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組中醫(yī)證候、心絞痛癥狀及分級(jí)評(píng)分均較治療前及對(duì)照組降低，而總有效率高于對(duì)照組；提示枳實(shí)薤白桂枝湯聯(lián)合西藥治療寒凝氣滯兼痰瘀證UA 療效顯著，可有效緩解患者中醫(yī)證候及心絞痛癥狀。用藥后2 組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異，表明加用枳實(shí)薤白桂枝湯治療UA 無(wú)增加藥物不良反應(yīng)。本研究不足之處在于，未能對(duì)研究過(guò)程中部分不可抗因素、環(huán)境因素以及日常習(xí)慣進(jìn)行有效控制，因此研究結(jié)果難免出現(xiàn)偏移，更加確切的研究結(jié)論還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。