彭琴玲 王平 胡南

（湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肌電圖室，湖南長沙 410007）

肉毒中毒是一種罕見的肉毒毒素（botulinum neurotoxin, BoNT）介導的神經(jīng)肌肉接頭疾病。該毒素致死性極強，病情嚴重時可危及生命。由于該病非常少見，臨床醫(yī)師認識不足，且毒物檢測手段匱乏，導致該病誤診、漏診及延遲診斷的現(xiàn)象比較普遍［1］。目前國內(nèi)外相關(guān)文獻報道以成人或群體發(fā)病較多，兒童少見。本研究通過回顧性分析散發(fā)兒童肉毒中毒的臨床特點和神經(jīng)電生理表現(xiàn)，以提高對該病的認識及診治水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2015年8月—2022年10月在湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院、臨床或?qū)嶒炇以\斷為肉毒中毒的8例患兒為研究對象。其臨床診斷標準［2］：（1）可疑食物進食史；（2）典型的眼部癥狀，口咽肌、四肢肌受累，呼吸肌無力，特別是序貫發(fā)生，無感覺神經(jīng)障礙；（3）排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力、腦血管病等。確診標準：患兒血清、糞便、胃分泌物或食物樣本中檢測到BoNT或致病菌［3］。病情嚴重程度分級標準參見參考文獻［2］。本研究獲得我院倫理委員會批準（HCHLL-2023-59），以及患兒父母的書面知情同意。

1.2 資料收集

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集各項資料。（1）一般資料：性別、年齡等；（2）臨床資料：毒物接觸史、臨床表現(xiàn)（顱神經(jīng)麻痹、肢體無力、呼吸困難等）、實驗室檢查（血清BoNT的毒物檢測、血肌酶、腦脊液、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體等）、新斯的明試驗等；（3）神經(jīng)電生理檢查：運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)傳導檢測、重復神經(jīng)電刺激、針極肌電圖檢測等；（4）其他檢查：頭顱磁共振成像平掃+增強、腦電圖等；（5）治療及轉(zhuǎn)歸。

1.3 電生理檢測方法

所有患兒均使用Dantec Keypoint肌電圖儀進行電生理學檢查。以本實驗室正常參考值作為參考標準。運動神經(jīng)傳導檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)，其觀察指標包括運動末端潛伏期、遠端復合肌肉動作電位（compound muscle action potential, CMAP）、運動傳導速度。感覺神經(jīng)傳導檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)，采用逆向法進行檢測，其觀察指標包括感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potential,SNAP）、感覺傳導速度。重復神經(jīng)電刺激檢測尺神經(jīng)、腋神經(jīng)、面神經(jīng)。其中低頻重復神經(jīng)電刺激采用3～5 Hz低頻刺激各神經(jīng)，在其效應肌肉記錄，每個序列記錄8個波形，第4或第5個波幅較第1波幅遞減大于10%以上為陽性［4］；高頻重復神經(jīng)電刺激（high-frequency repetitive electrical neural stimulation, HFRNS）采用20 Hz高頻刺激尺神經(jīng)，在小指展肌記錄，每個序列記錄30個波形，最高波幅比第1波幅遞增達100%以上為陽性，40%～100%為可疑陽性［4］。同心圓針極肌電圖檢測三角肌、肱二頭肌、指總伸肌、股直肌、脛前肌，其觀察指標包括運動單位時限、波幅、多相波比例，以及大力募集相等。

1.4 BoNT檢測方法

在使用抗毒素治療前抽取患兒血液標本，采用鑭系高敏熒光免疫層析進行A型及B型BoNT檢測。

1.5 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學分析采用GraphPad Prism9統(tǒng)計軟件。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及臨床特征

8例患兒中，男性4例，女性4例。發(fā)病年齡最小為3歲3個月，最大為15歲。5例為學齡前期兒童，3例為學齡期兒童（1例為寄宿生）。所有患兒均為急性起病，發(fā)病至就診時間為6.0（3.3，8.0）d。8例患兒入院初均未詢問出明顯的毒物接觸史，3例在住院過程中追問出有可疑食物進食史，其中2例為幼兒園同班同學。5例患兒起病初有消化道表現(xiàn)，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐或腹部不適等。3例患兒病程初有一過性（1～2 d）的輕中度發(fā)熱，均為低齡兒童。所有患兒均有對稱性的顱神經(jīng)麻痹及四肢弛緩性麻痹，呈下行性。顱神經(jīng)麻痹中，延髓肌受累7例，表現(xiàn)為低語音、構(gòu)音障礙、流涎或吞咽困難；眼肌受累6例，表現(xiàn)為上瞼下垂、瞳孔固定散大、瞳孔對光反射消失或遲鈍；頸肌受累2例，表現(xiàn)為豎頭不穩(wěn)或抬頭困難；表情肌受累2例，表現(xiàn)為表情淡漠。7例患兒出現(xiàn)呼吸肌麻痹，表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸費力。8例患兒均不伴意識障礙，其中4例門診入院時被誤認為存在意識障礙，后仔細體查發(fā)現(xiàn)患兒可以通過眼球運動或手指的輕微活動進行簡單交流。入院后依據(jù)病情分級［2］，1例中度，6例重度，1例極重度。患兒的主要臨床資料見表1。

表1 8例肉毒中毒患兒的主要臨床資料

2.2 電生理檢查結(jié)果

8例患兒運動末端潛伏期、運動傳導速度、SNAP波幅及感覺傳導速度均正常。低頻重復神經(jīng)電刺激檢測未見異常。首次電生理檢查結(jié)果見表2。神經(jīng)傳導檢測結(jié)果顯示，5例患兒CMAP波幅降低。肌電圖結(jié)果顯示，4例患兒運動單位動作電位（motor unit action potential, MUAP）呈短時限、低波幅、多位相，1例MUAP缺失。HFRNS結(jié)果顯示，6例患兒CMAP增幅超過40.0%。圖1分別為病例1、2、6、7的首次HFRNS記錄圖。病例1在首次檢查后復查2次電生理檢查，其CMAP波幅逐漸增高恢復正常（圖2）。病例4在首次檢查2周后復查，其HFRNS遞增53.0%。

圖1 部分患兒首次HFRNS記錄圖

圖2 病例1的3次CMAP波幅比較

表2 8例肉毒中毒患兒入院后首次電生理檢測結(jié)果

2.3 實驗室檢查

5例患兒血清檢測到A型BoNT，其中1例初檢陰性，數(shù)天后復檢陽性。1例血清毒素檢測陰性。2例因當時檢測資源受限，未能行毒物檢測。所有患兒行腦脊液常規(guī)、生化、病原學檢測均未見異常。血、腦脊液神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陰性，血肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白正常。所有患兒入院時查頭顱磁共振成像均正常。重癥肌無力相關(guān)檢查中，2例新斯的明試驗可疑陽性，1例蘭尼堿受體鈣釋放通道抗體陽性。

2.4 電生理檢查與血清毒物檢測結(jié)果時間比較

8例患兒中，電生理檢查結(jié)果時間為入院后3.5（2.0，7.3）d，而血清毒物檢測時間為入院后9.0（4.5，12.0）d，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.09，P=0.036）。

2.5 治療、預后

7例患兒使用機械通氣治療，其中6例在當?shù)蒯t(yī)院即予機械通氣治療，因不能脫機轉(zhuǎn)入我院。中位機械通氣治療時間為16.0（6.5，20.0）d。診斷明確前，3例使用靜脈注射免疫球蛋白（2 g/kg），4例使用血漿置換。診斷明確后，4例患兒分別在病程第12天、第13天、第16天、第20天使用抗毒素治療后病情好轉(zhuǎn)。1例在病程第17天使用抗毒素治療，效果欠佳。另3例因病情已經(jīng)開始恢復，未再予抗毒素治療。在我院住院中位時間為27（22，30）d。7例患兒病情明顯好轉(zhuǎn)出院，出院后1～2個月門診隨訪，其中5例完全康復；2例活動能力較正常稍差，3個月后再次復查，完全康復。1例患兒治療效果欠佳，家屬放棄治療。

3 討論

肉毒中毒最常見原因是食源性。本研究中所有患兒均無非食源性肉毒中毒的相關(guān)病史，故推測中毒途徑為食用了染毒食物。由于肉毒桿菌可被正常的腸道菌群抑制，其合成的150 kD BoNT前體毒性不大，而BoNT主要作用于神經(jīng)肌肉接頭，故與其他食物中毒不同，食源性肉毒中毒胃腸道癥狀較少見且輕微［5］。本研究中5例患兒起病初伴有的消化道癥狀都很輕微。本研究患兒均存在對稱性的、從顱神經(jīng)麻痹開始的下行性弛緩性麻痹，7例出現(xiàn)呼吸肌麻痹，與既往文獻報道［6］相符。顱神經(jīng)麻痹中眼肌及延髓肌最常受累。有75%（6/8）的患兒存在瞳孔括約肌麻痹，高于文獻報道的25%［7］或50%［4］，考慮可能與本研究中病例數(shù)偏少，病情偏重有關(guān)。一般情況下，BoNT不能穿透人類的血腦屏障，故患者通常很清醒［8］，本研究8例患兒均不存在意識障礙。

本研究患兒電生理檢查異常多表現(xiàn)為CMAP波幅降低；HFRNS呈CMAP波幅遞增；MUAP呈短時限、低波幅、多位相，與文獻報道［9-11］一致。BoNT可減少乙酰膽堿的釋放，使CMAP波幅出現(xiàn)降低［11］。當HFRNS時，乙酰膽堿釋放增加，使CMAP波幅增加［4］。而運動單位中肌肉纖維激活受損，導致MUAP呈短時限、低波幅、多位相，出現(xiàn)假性肌源性病損的電生理改變［12］。肉毒中毒的HFRNS遞增程度多為40%～100%［11-13］。本研究中6例患兒HFRNS遞增程度為45.5%～105%。1例HFRNS CMAP波幅無明顯遞增（19%），考慮與患兒中毒嚴重，乙酰膽堿釋放數(shù)量嚴重下降有關(guān)［4］。故HFRNS CMAP波幅無遞增不能完全排除肉毒中毒診斷。本研究中3例患兒隨著病情恢復，CMAP波幅逐漸增高，提示CMAP波幅的降低程度與疾病的嚴重程度相關(guān)?？梢娙舛局卸镜碾娚砀淖冸S病程和病情的不同而改變［12］。

HFRNS CMAP波幅遞增最常見于肉毒中毒及蘭伯特-伊頓肌無力綜合征，但后者遞增程度明顯高于肉毒中毒，常可高達200%［14］。重癥肌無力是最需鑒別的疾病，其臨床表現(xiàn)多有晨輕暮重，瞳孔括約肌不受累，不伴自主神經(jīng)功能障礙［4］，電生理檢查為突觸后膜損害改變，HFRNS CMAP波幅遞增程度通常不超過40%［4］，新斯的明試驗陽性及其相關(guān)自身免疫抗體陽性有助于鑒別。吉蘭-巴雷綜合征是另一個需鑒別的疾病，其常伴有感覺障礙，無瞳孔括約肌受累，腦脊液可見蛋白-細胞分離現(xiàn)象，神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性，電生理檢查提示周圍神經(jīng)損害，HFRNS CMAP波幅無遞增現(xiàn)象。

本研究中1例患兒血清毒素檢測陰性。對于肉毒中毒患者血清毒素檢測陰性的報道并不少見，考慮可能與血循環(huán)中BoNT水平低，達不到檢測要求有關(guān)［15-16］。本研究中毒物檢測結(jié)果的時間晚于電生理檢測，其原因除該檢測項目需要外送，以及其檢測時間本身需要數(shù)天以外，也與醫(yī)師不能早期識別有關(guān)。在無明確毒物接觸史情況下，很難考慮到肉毒中毒。而對于有弛緩性麻痹的患兒，多數(shù)醫(yī)師第一時間就能考慮行電生理檢查。提示電生理檢查在檢測時間上要優(yōu)于毒物檢測。

肉毒中毒的唯一特異性療法是肉毒抗毒素。該抗毒素可結(jié)合血液中尚未與突觸受體結(jié)合的毒素，將其從循環(huán)中清除［17-18］。在起病48 h內(nèi)給藥，療效明顯［19］。這對于無明確毒物接觸史的散發(fā)病例很難辦到。同時該研究建議對病情正在進展的患者，無論發(fā)病多久，都應接受抗毒素治療［19］。本研究中4例使用抗毒素治療后病情好轉(zhuǎn)的患兒，其給藥時間均超過了48 h。該疾病恢復取決于從軸突到運動終板的新神經(jīng)芽的產(chǎn)生［16］。通過重癥監(jiān)護，特別是機械通氣，幾乎所有患者（包括沒有接受抗毒素治療的患者）最終都能完全康復［9］。本研究中7例伴呼吸肌麻痹的患兒均使用了機械通氣，為患兒檢查和治療贏取了足夠的時間。

綜上，了解肉毒中毒的臨床特征和電生理異常對該疾病的早期識別和鑒別有很大幫助。早期的抗毒素使用和必要時的機械通氣是治療關(guān)鍵。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。