魏欣雨 張靜 郝慶飛 杜延娜 程秀永

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科，河南鄭州 450052）

早發(fā)型敗血癥（early-onset sepsis， EOS）是指在出生72 h內(nèi)發(fā)生的新生兒敗血癥，主要通過(guò)母嬰垂直傳播的細(xì)菌病原體引起［1-2］。研究表明，早產(chǎn)、低出生體重、羊水異常、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)房氣管插管、母親圍生期感染與極早產(chǎn)兒（胎齡＜32周）EOS相關(guān)［3-4］。在臨床上缺乏早期預(yù)測(cè)感染的可靠性指標(biāo)，許多無(wú)癥狀的早產(chǎn)兒接受不必要的抗生素應(yīng)用，同時(shí)也有部分早產(chǎn)兒因抗生素應(yīng)用延遲而死亡［5］。由于極早產(chǎn)兒EOS臨床表現(xiàn)隱匿，發(fā)病率和病死率較高，大約80%的極早產(chǎn)兒在出生時(shí)就予以經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療［6］。長(zhǎng)期抗生素暴露會(huì)導(dǎo)致極早產(chǎn)兒在兒童期發(fā)生支氣管哮喘、肥胖、免疫系統(tǒng)性疾病等的風(fēng)險(xiǎn)增加［7-9］。有研究表明EOS與極早產(chǎn)兒死亡和2歲時(shí)神經(jīng)發(fā)育障礙相關(guān)［10］。因此，早期預(yù)測(cè)極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床醫(yī)生把握經(jīng)驗(yàn)性抗生素的應(yīng)用時(shí)機(jī)，從而降低病死率和改善存活患兒的預(yù)后。目前關(guān)于預(yù)測(cè)極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的模型研究甚少。Palatnik等［11］建立了一個(gè)極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，但該預(yù)測(cè)模型未納入產(chǎn)時(shí)的危險(xiǎn)因素及生后首次相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。本研究對(duì)極早產(chǎn)兒的圍生期資料進(jìn)行回顧性分析，探討極早產(chǎn)兒發(fā)生EOS的危險(xiǎn)因素，從而構(gòu)建預(yù)測(cè)極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，為早期預(yù)測(cè)和干預(yù)極早產(chǎn)兒EOS提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月—2022年12月在我院出生并于生后立即轉(zhuǎn)入新生兒科住院治療的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡＜32周；（2）在我院新生兒科住院時(shí)間≥3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有先天性畸形、遺傳代謝病；（2）臨床資料不完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2020-KY-228）。

1.2 資料收集

回顧性收集入組患兒住院3 d內(nèi)及其母親孕期資料。（1）患兒一般情況：胎齡、出生體重、性別、是否為試管嬰兒、是否行產(chǎn)房氣管插管、羊水情況、生后首日血清白蛋白（serum albumin,ALB）水平。（2）母親孕期資料：產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況、分娩方式、是否有胎膜早破≥18 h、是否有絨毛膜羊膜炎、是否產(chǎn)前24 h使用抗生素，以及是否有妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病、宮內(nèi)窘迫。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

EOS的確定診斷：為生后72 h內(nèi)有相關(guān)臨床表現(xiàn)，且血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無(wú)菌腔液）致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性［3］。

EOS的臨床診斷：生后72 h內(nèi)有相關(guān)臨床表現(xiàn)，同時(shí)滿(mǎn)足下列條件中任何一項(xiàng)，即（1）血液非特異性檢查≥2項(xiàng)陽(yáng)性；（2）腦脊液檢查呈化膿性腦膜炎改變；（3）血中檢出致病菌DNA［3］。

母親孕期疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第4版《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》［12］。

1.4 研究對(duì)象分組

應(yīng)用R語(yǔ)言（R4.2.1）將納入的全部研究對(duì)象根據(jù)7∶3的比率隨機(jī)分為訓(xùn)練集和驗(yàn)證集。訓(xùn)練集用于分析極早產(chǎn)兒EOS的影響因素和構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，驗(yàn)證集用于驗(yàn)證。根據(jù)是否發(fā)生EOS，訓(xùn)練集和驗(yàn)證集均分為EOS組和非EOS組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析篩選EOS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用R語(yǔ)言（R4.2.1）繪制列線圖預(yù)測(cè)模型。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估模型的擬合優(yōu)度。采用驗(yàn)證集對(duì)列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證。采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve, ROC曲線）曲線下面積（area under the curve, AUC）評(píng)估模型的區(qū)分度；采用校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型的校準(zhǔn)度；采用決策曲線分析評(píng)估模型的臨床凈收益。鑒別和校準(zhǔn)均采用1 000個(gè)重復(fù)抽樣Bootstrap算法進(jìn)行評(píng)估。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入344例極早產(chǎn)兒，其中訓(xùn)練集241例，驗(yàn)證集103例。各變量在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集臨床資料的比較

2.2 訓(xùn)練集EOS組與非EOS組臨床資料的比較

訓(xùn)練集共納入極早產(chǎn)兒241例，其中EOS組64例，非EOS組177例。單因素分析顯示：胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)房氣管插管、羊水糞染、生后首日ALB水平和絨毛膜羊膜炎與極早產(chǎn)兒EOS的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 訓(xùn)練集EOS組與非EOS組臨床資料的比較

2.3 極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生的多因素回歸分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)變量（胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)房氣管插管、羊水糞染、生后首日ALB和絨毛膜羊膜炎）納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：胎齡、產(chǎn)房氣管插管、羊水糞染、生后首日ALB和絨毛膜羊膜炎是極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生的多因素logistic回歸分析

2.4 構(gòu)建極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型

根據(jù)上述多因素logistic回歸分析中有意義的5個(gè)變量，即胎齡、產(chǎn)房氣管插管、羊水糞染、生后首日ALB和絨毛膜羊膜炎，應(yīng)用R軟件繪制極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖，見(jiàn)圖1。根據(jù)變量情況得到相應(yīng)分值，將各變量分值相加得到總分，總分對(duì)應(yīng)到風(fēng)險(xiǎn)軸的值即為患兒發(fā)生EOS的概率?？偡衷礁撸純喊l(fā)生EOS的風(fēng)險(xiǎn)越高。例如，某患兒胎齡為29周（得20分），無(wú)羊水糞染（得0分），無(wú)產(chǎn)房氣管插管（得0分），生后首日ALB為26 g/L（得60分），其母親有絨毛膜羊膜炎（得25分），總分約為105分，根據(jù)列線圖（圖1）可以預(yù)測(cè)此患兒發(fā)生EOS的概率約為80%。

圖1 極早產(chǎn)兒發(fā)生EOS風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型

2.5 預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證與評(píng)價(jià)

列線圖模型的ROC曲線分析結(jié)果顯示：訓(xùn)練集中列線圖模型預(yù)測(cè)極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生的AUC為0.925（95%CI：0.888～0.963），驗(yàn)證集中列線圖模型預(yù)測(cè)極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生的AUC為0.796（95%CI：0.694～0.898），說(shuō)明模型的鑒別能力較好，見(jiàn)圖2。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)表明模型擬合度良好（χ2=6.236，P=0.621）。繪制列線圖模型的校正曲線，顯示訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的校正曲線與理想曲線均接近，提示模型預(yù)測(cè)效能良好，見(jiàn)圖3。決策曲線分析顯示該列線圖模型的臨床應(yīng)用價(jià)值較高，見(jiàn)圖4。

圖2 列線圖預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

圖3 列線圖預(yù)測(cè)模型的校正曲線

圖4 列線圖預(yù)測(cè)模型的決策曲線分析

3 討論

盡管?chē)诒＝〖靶律鷥褐匕Y救治水平明顯提高，新生兒EOS仍然是全球新生兒死亡的第三大原因［13］。由于缺乏早期預(yù)測(cè)感染的可靠性指標(biāo)，在臨床實(shí)踐中，許多疑似EOS的極早產(chǎn)兒常規(guī)予以抗生素應(yīng)用，但長(zhǎng)期的抗生素暴露可能會(huì)對(duì)極早產(chǎn)兒在新生兒期的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生潛在的負(fù)面影響［14-15］，還會(huì)增加極早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期發(fā)生支氣管哮喘、肥胖、免疫系統(tǒng)性疾病等的風(fēng)險(xiǎn)［7-9］。因此早期預(yù)測(cè)極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床醫(yī)生及時(shí)治療并減少不必要的抗生素應(yīng)用。本研究對(duì)極早產(chǎn)兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示，胎齡、產(chǎn)房氣管插管、羊水糞染、生后首日ALB和絨毛膜羊膜炎是極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建了極早產(chǎn)兒發(fā)生EOS的列線圖預(yù)測(cè)模型，并進(jìn)行了驗(yàn)證。列線圖將復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)模型可視化，為患者提供一個(gè)精確的數(shù)字化的生存或者風(fēng)險(xiǎn)概率，輔助臨床醫(yī)生進(jìn)行決策，體現(xiàn)了個(gè)體化醫(yī)療的思想。本研究訓(xùn)練集和驗(yàn)證集ROC曲線的AUC分別為0.925（95%CI：0.888～0.963）和0.796（95%CI：0.694～0.898），表明模型的區(qū)分度良好。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)和校準(zhǔn)曲線說(shuō)明模型在預(yù)測(cè)概率和實(shí)際概率之間有較好的一致性和準(zhǔn)確度，同時(shí)決策曲線分析顯示模型的臨床應(yīng)用價(jià)值高。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，不同地區(qū)極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生率差異較大。Stoll等［16］報(bào)道美國(guó)胎齡＜28周早產(chǎn)兒EOS的發(fā)生率為1.8%，Duggan等［17］報(bào)道澳大利亞和新西蘭胎齡＜32周早產(chǎn)兒EOS發(fā)生率為0.98%～1.94%。由于國(guó)內(nèi)對(duì)于極早產(chǎn)兒EOS的發(fā)生率的流行病學(xué)調(diào)查極少，目前尚無(wú)明確的發(fā)生率報(bào)道。本研究顯示，胎齡＜32周早產(chǎn)兒EOS發(fā)生率較高（28.8%），可能與本研究將臨床診斷和確診診斷的病例均納入總體樣本中有關(guān)。胎齡越小，EOS發(fā)生率越高［16］。本研究也顯示，隨著胎齡減小，極早產(chǎn)兒發(fā)生EOS的風(fēng)險(xiǎn)增大。

有研究表明，絨毛膜羊膜炎明顯增加EOS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［18］。一項(xiàng)Meta分析也證明了組織學(xué)確診絨毛膜羊膜炎與血培養(yǎng)確診的和臨床診斷的新生兒EOS相關(guān)（OR分別為4.42、5.88），臨床診斷絨毛膜羊膜炎也與血培養(yǎng)確診的和臨床診斷的新生兒EOS相關(guān)（OR分別為6.82、3.90）［19］。本研究顯示絨毛膜羊膜炎對(duì)極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生的影響最大（OR=12.22）。絨毛膜羊膜炎不僅增加極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還與極早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期的不良預(yù)后相關(guān)。瑞典的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎會(huì)增加神經(jīng)發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腦性癱瘓、孤獨(dú)癥譜系障礙、注意力缺陷多動(dòng)障礙和智力障礙［20］。因此，對(duì)于確診絨毛膜羊膜炎孕母的極早產(chǎn)兒應(yīng)注意監(jiān)測(cè)有無(wú)EOS的發(fā)生。羊水糞染增加羊膜腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而使胎兒受感染概率增高［21］。Ta?k?n等［22］研究發(fā)現(xiàn)，羊水糞染可能是新生兒EOS的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)羊水糞染（OR=3.508，95%CI：1.054～11.682）是極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。極早產(chǎn)兒肺部發(fā)育不成熟，在出生后常需要予以呼吸支持，在極早產(chǎn)兒產(chǎn)房復(fù)蘇中，氣管插管占據(jù)重要地位。我國(guó)一項(xiàng)多中心的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，極低出生體重兒的復(fù)蘇氣管插管率高達(dá)71.5%［23］。氣管插管屬于侵襲性操作，可能會(huì)對(duì)極早產(chǎn)兒的黏膜造成損傷，因此產(chǎn)房氣管插管會(huì)增加極早產(chǎn)兒的感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)房氣管插管（OR=4.821，95%CI：1.736～13.391）會(huì)增加極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這與我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于極/超早產(chǎn)兒EOS的研究結(jié)果一致［4］。

ALB是在肝臟內(nèi)合成的一種多功能血漿蛋白，參與調(diào)控血漿滲透壓，調(diào)節(jié)炎癥途徑及微血管完整性，具有抗炎、抗氧化應(yīng)激等作用［24］。有研究顯示生后首日血清ALB水平與早產(chǎn)兒嚴(yán)重感染有關(guān)［25］。Torer等［26］通過(guò)對(duì)199例胎齡＜32周極早產(chǎn)兒進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，生后首日ALB水平越低，極早產(chǎn)兒EOS的發(fā)生率和病死率越高，ALB低于27.2 g/L與病死率相關(guān)。薛茹等［27］報(bào)道在出生體重＜1 500 g的極低出生體重兒中，EOS組與非EOS組相比，EOS組發(fā)生低蛋白血癥比例較高（52.8% vs 10.2%）。本研究發(fā)現(xiàn)生后首日ALB水平降低增加極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示首日ALB水平對(duì)極早產(chǎn)兒EOS的發(fā)生有早期預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，本研究顯示，胎齡、產(chǎn)房氣管插管、羊水糞染、生后首日ALB水平和絨毛膜羊膜炎與極早產(chǎn)兒EOS的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，并根據(jù)這些因素構(gòu)建了極早產(chǎn)兒EOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型。該模型預(yù)測(cè)價(jià)值較高，有助于臨床醫(yī)生早期預(yù)測(cè)極早產(chǎn)兒發(fā)生EOS的風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在的局限性：（1）血培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷新生兒EOS的金標(biāo)準(zhǔn)，由于極早產(chǎn)兒血培養(yǎng)陽(yáng)性率極低，故該研究將臨床診斷和確診診斷的病例均納入總體樣本中；（2）本研究為單中心回顧性研究，總樣本量偏少，可能存在選擇偏倚，且缺乏外部數(shù)據(jù)對(duì)建立的模型進(jìn)行驗(yàn)證。因此，未來(lái)還需要進(jìn)行大樣本、多中心的研究，對(duì)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，進(jìn)一步優(yōu)化預(yù)測(cè)模型。