江蘇省新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進(jìn)臨床研究協(xié)作組

早產(chǎn)已成為日益嚴(yán)重的全球健康問(wèn)題。母親孕期營(yíng)養(yǎng)不良或疾病因素都可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，在出生時(shí)體重過(guò)低。極低出生體重兒（very low birth weight infant, VLBWI）、超低出生體重兒（extremely low birth weight infant, ELBWI）在早產(chǎn)兒中占比較高，病死率比體重正常的新生兒要高得多，其智力發(fā)展也會(huì)受到一定的影響。伴隨著圍生技術(shù)的進(jìn)步，我國(guó)救治極低出生體重新生兒的成功率越來(lái)越高［1］。但有研究發(fā)現(xiàn)，低出生體重新生兒窒息發(fā)生率較高，可增加心腦疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并與多器官功能障礙的發(fā)生相關(guān)［2］。

Apgar評(píng)分是衡量早產(chǎn)兒出生后即刻狀況的一種有價(jià)值的方法，分?jǐn)?shù)越高提示新生兒更健康和更大的生存機(jī)會(huì)。生后1 min Apgar評(píng)分可反映患兒生后即刻缺氧狀態(tài)，可用于判斷有無(wú)新生兒窒息及窒息程度［3］。生后5 min Apgar評(píng)分可評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果，與預(yù)后相關(guān)性較強(qiáng)［4］。既往研究顯示：窒息新生兒常存在多臟器損傷［5］；1 min Apgar評(píng)分與臟器并發(fā)癥發(fā)生率呈負(fù)向關(guān)聯(lián)［6］。因此，預(yù)防生后1 min低Apgar評(píng)分的發(fā)生，并于生后1 min內(nèi)采取積極搶救措施對(duì)改善低出生體重新生兒預(yù)后極為重要。本研究采用多中心回顧性分析方法對(duì)江蘇省新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit, NICU）母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進(jìn)臨床研究協(xié)作組各家單位出生的VLBWI和ELBWI進(jìn)行了研究，探討其生后1 min低Apgar評(píng)分的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防VLBWI和ELBWI窒息的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入江蘇省NICU母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進(jìn)臨床研究協(xié)作組多中心臨床數(shù)據(jù)庫(kù)中2018年1月—2019年12月住院患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生體重＜1 500 g且胎齡＜32周本院分娩的早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的先天畸形（除外房室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）、遺傳代謝病。資料齊全的病例總共2 416例，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入1 809例。本研究方案獲南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：寧婦倫字［2016］73號(hào)）。

1.2 分組

根據(jù)生后1 min Apgar評(píng)分進(jìn)行分組：≤7分為低Apgar評(píng)分組，＞7分為正常Apgar評(píng)分組。其中低Apgar評(píng)分組根據(jù)1 min Apgar評(píng)分分為0～3分和4～7分2個(gè)亞組。

1.3 資料收集

資料來(lái)源于江蘇省NICU母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進(jìn)臨床研究協(xié)作組多中心臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，包括（1）一般資料：患兒胎齡、出生體重、性別；（2）血?dú)庵笜?biāo)：患兒入院時(shí)pH值、碳酸氫根（HCO3-）、堿剩余（base excess, BE）水平；（3）產(chǎn)前因素：孕母年齡、單胎/多胎妊娠、是否采用輔助生殖技術(shù)，以及是否患妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；（4）產(chǎn)時(shí)因素：是否初產(chǎn)、是否剖宮產(chǎn)、是否有胎膜早破、羊水有無(wú)異常、是否有絨毛膜羊膜炎、是否產(chǎn)前發(fā)熱、是否產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素、是否產(chǎn)前使用硫酸鎂、是否產(chǎn)前24 h內(nèi)使用抗生素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析探討1 min低Apgar評(píng)分的影響因素。采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve,ROC曲線）分析評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)對(duì)1 min低Apgar評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入1 809例患兒，其中男嬰959例（53.01%），女?huà)?50例（46.99%）；ELBWI 346例（19.13%），VLBWI 1 463例（80.87%）。平均胎齡為（28.6±1.7）周；平均出生體重為（1 183±204）g；生后1 min Apgar評(píng)分為（6.9±2.4）分。1 min Apgar評(píng)分＞7分的有852例（47.10%），≤7分的有957例（52.90%）。其中1 min Apgar評(píng)分0～3分有263例，4～7分有694例。

2.2 不同Apgar評(píng)分患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

不同1 min Apgar評(píng)分的3組患兒入院時(shí)pH、HCO3

-、BE的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中＞7分組pH值、HCO3-高于0～3分組和4～7分組，BE負(fù)值低于0～3分組和4～7分組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同Apgar評(píng)分患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 （）

表1 不同Apgar評(píng)分患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 （）

注：a示與0～3分組和4～7分組比較，P＜0.05。［HCO3-］碳酸氫根；［BE］堿剩余。

-5.3±1.8-2.2±1.3aimages/BZ_28_237_837_443_948.pngimages/BZ_28_443_837_560_948.pngimages/BZ_28_560_837_802_948.pngimages/BZ_28_802_837_974_948.pngimages/BZ_28_974_837_1196_948.pngimages/BZ_28_237_1007_443_1066.png0～3分組＞7分組images/BZ_28_443_1007_560_1066.png263 852images/BZ_28_560_1007_802_1066.pngimages/BZ_28_974_1007_1196_1066.pngimages/BZ_28_802_1007_974_1066.pngimages/BZ_28_237_1125_443_1243.pngimages/BZ_28_443_1125_560_1243.pngimages/BZ_28_560_1125_802_1243.png7.07±0.15 7.29±0.30aimages/BZ_28_802_1125_974_1243.png21±5 25±4aimages/BZ_28_974_1125_1196_1243.png

2.3 1 min低Apgar評(píng)分影響因素的單因素分析

正常Apgar評(píng)分組和低Apgar評(píng)分組胎齡、出生體重、妊娠糖尿病比例、剖宮產(chǎn)比例、羊水異常比例和產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素比例的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他因素在2組間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 1 min低Apgar評(píng)分影響因素的單因素分析

2.4 1 min低Apgar評(píng)分影響因素的多因素分析

以1 min 低Apgar評(píng)分為因變量，上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示：胎齡越大，患兒出現(xiàn)1 min低Apgar評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)越?。∣R=0.853，P＜0.05）；出生體重越大，患兒出現(xiàn)1 min低Apgar評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)越小（OR=0.999，P＜0.05）；羊水異?；純撼霈F(xiàn)1 min低Apgar評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)較高（OR=1.646，P＜0.05）；產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素的患兒出現(xiàn)1 min低Apgar評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)較低（OR=0.502，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 1 min低Apgar評(píng)分影響因素的多因素分析

2.5 相關(guān)指標(biāo)對(duì)1 min 低Apgar評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值

上述多因素logistic回歸分析顯示胎齡、出生體重、羊水異常和產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素為1 min低Apgar評(píng)分的獨(dú)立影響因素，遂采用ROC曲線分析探討這些因素對(duì)1 min低Apgar評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示：胎齡≤28.5周預(yù)測(cè)出現(xiàn)1 min低Apgar評(píng)分的靈敏度為0.521，特異度為0.644；出生體重≤1 047.5 g預(yù)測(cè)出現(xiàn)1 min低Apgar評(píng)分的靈敏度為0.328，特異度為0.843；羊水異常預(yù)測(cè)出現(xiàn)1 min低Apgar評(píng)分的靈敏度為0.134，特異度為0.920；產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素預(yù)測(cè)出現(xiàn)1 min低Apgar評(píng)分的靈敏度為0.339，特異度為0.793；胎齡、出生體重、羊水異常和產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素4個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)出現(xiàn)1 min低Apgar評(píng)分的靈敏度為0.554，特異度為0.680。見(jiàn)表4、圖1～2。

圖1 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)1 min低Apgar評(píng)分的ROC曲線分析

圖2 聯(lián)合模型預(yù)測(cè)1 min低Apgar評(píng)分的ROC曲線分析

3 討論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組2016年根據(jù)我國(guó)國(guó)情提出，可將Apgar評(píng)分結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果診斷新生兒窒息［4］。低Apgar評(píng)分尚未取得國(guó)內(nèi)外疾病診斷編碼，但可將低Apgar評(píng)分作為判斷新生兒窒息的一個(gè)重要指標(biāo)。5 min和10 min Apgar評(píng)分與新生兒生后病死率和發(fā)病率關(guān)系明顯［7］。與5 min和10 min Apgar評(píng)分均為10分的新生兒比較，5 min和10 min Apgar評(píng)分分別為7分、9分者的新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［8］。

影響VLBWI和ELBWI低Apgar評(píng)分的因素很多。窒息的本質(zhì)是低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒的發(fā)生［9］。本研究單因素分析顯示，胎齡、出生體重、妊娠糖尿病、剖宮產(chǎn)、羊水異常和產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素與1 min低Apgar評(píng)分的發(fā)生有關(guān)。多因素logistic回歸分析顯示，胎齡越小越容易出現(xiàn)1 min低Apgar評(píng)分，出生體重越低越容易出現(xiàn)1 min低Apgar評(píng)分。既往研究也顯示，胎齡小和出生體重低是生后1 min低Apgar評(píng)分的危險(xiǎn)因素［10］。本研究多因素分析顯示羊水異常是1 min低Apgar評(píng)分發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。既往研究也表明羊水Ⅲ度胎糞污染是瀕死兒出生時(shí)的重要表現(xiàn)［11-12］。

本研究多因素logistic回歸分析顯示，產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素的患兒出現(xiàn)1 min低Apgar評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)較低?，F(xiàn)階段相關(guān)指南推薦早產(chǎn)兒產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素，若情況緊急難以使用足療程激素，仍應(yīng)使用部分療程［13］。積極使用糖皮質(zhì)激素不僅促進(jìn)胎肺成熟，也可降低腦室內(nèi)出血的發(fā)生［14］。近期國(guó)內(nèi)首個(gè)針對(duì)超未成熟兒與低出生體重新生兒在產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用方面的大樣本臨床多中心研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素可以改善超未成熟兒與低出生體重新生兒的存活率，降低新生兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及腦室周?chē)踪|(zhì)軟化癥的發(fā)生率［15］。

有研究顯示，1 min Apgar評(píng)分結(jié)合臍動(dòng)脈血pH值和乳酸檢測(cè)結(jié)果能提高新生兒窒息的診斷效果［16］。Apgar評(píng)分有一定的個(gè)人主觀因素，低Apgar評(píng)分不等同于窒息，僅提示存在窒息風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)生后1 min Apgar評(píng)分進(jìn)行分組分析顯示，＞7分組pH值、HCO3-高于0～3分組和4～7分組，BE負(fù)值低于0～3分組和4～7分組，可能原因是胎兒缺氧時(shí)導(dǎo)致機(jī)體無(wú)氧代謝增加，大量酸性產(chǎn)物堆積體內(nèi)，隨著窒息程度增加，缺氧與酸中毒失代償而損傷器官。

新生兒生后低Apgar評(píng)分與繼發(fā)多器官損害密切相關(guān)［5-6］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格要求孕婦孕期進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢，早期發(fā)現(xiàn)引起低Apgar評(píng)分的危險(xiǎn)因素，減少低Apgar評(píng)分的發(fā)生率。重視產(chǎn)科和兒科合作，產(chǎn)前積極使用糖皮質(zhì)激素。重視胎心減慢、胎心變異消失等異常情況。做好復(fù)蘇準(zhǔn)備，提高復(fù)蘇水平，提高存活率，并重視低Apgar評(píng)分患兒的長(zhǎng)期隨訪。本研究ROC曲線分析顯示，胎齡、出生體重、羊水異常和產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素4個(gè)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)VLBWI和ELBWI 1 min低Apgar評(píng)分發(fā)生的靈敏度均較低，特異度尚可，而這4個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)低Apgar評(píng)分發(fā)生的靈敏度有所增加，但也較低（0.554）。這提示胎齡和出生體重對(duì)1 min低Apgar評(píng)分有一定影響，較小胎齡和低出生體重的嬰兒容易出現(xiàn)1 min低Apgar評(píng)分；羊水異常和產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素對(duì)新生兒出生時(shí)的Apgar評(píng)分也有一定的影響。然而，低Apgar評(píng)分并不是一個(gè)特定疾病或病因的診斷，而是一個(gè)用于評(píng)估新生兒健康情況的指標(biāo)。因此，臨床醫(yī)生還需要對(duì)患兒進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和綜合評(píng)估，以確定低Apgar評(píng)分的具體原因。

綜上所述，本研究顯示，低胎齡、低出生體重、羊水異?？稍黾覸LBWI和ELBWI生后1 min低Apgar評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)前積極使用糖皮質(zhì)激素有利于降低1 min低Apgar評(píng)分的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究有一定不足之處：（1）本研究為回顧性研究，因此樣本的選擇范圍受到限制，可能無(wú)法獲得比較全面的信息；（2）數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)解讀可能存在偏差和誤差，也一定程度影響結(jié)論的可靠性。

協(xié)作組成員（排名不分先后）*：南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）新生兒科（鄭意、盧俊杰、韓樹(shù)萍）；徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科（徐艷）；南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院）新生兒科（馬月蘭）；無(wú)錫市婦幼保健院新生兒科（姜善雨）；常州市婦幼保健院新生兒科（王淮燕）；徐州市婦幼保健院新生兒科（王增芹）；淮安市婦幼保健院新生兒科（韓良榮）；南通市婦幼保健院新生兒科（李雙雙）；江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科（盧紅艷）；江陰市人民醫(yī)院新生兒科（萬(wàn)?。贿B云港市婦幼保健院新生兒科（高艷）；江蘇省婦幼保健院新生兒科（陳筱青）；南京市兒童醫(yī)院新生兒科（趙莉）；揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科（吳明赴）；宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒科（張紅娟）；泰州市人民醫(yī)院新生兒科（薛梅）；蘇北人民醫(yī)院新生兒科（朱玲玲）；淮安市第一人民醫(yī)院新生兒科（田兆方）；常州市兒童醫(yī)院新生兒科（屠文娟）；揚(yáng)州市婦幼保健院新生兒科（吳新萍）。

*各協(xié)作組單位排名第一的作者為本文并列第一作者。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。