江敏,蔣世海,唐華,劉桂,呂永昌,韋永焦,李雪婷,劉晶晶

(廣西科技大學第二附屬醫(yī)院普通外科,廣西 柳州 545000)

低位直腸癌是指病灶位于直腸下方1/3且距齒狀線<5 cm的一種癌癥類型,在所有直腸癌中占比>60%[1]。目前,低位直腸癌的治療仍以手術(shù)切除為主,腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))長期以來被作為直腸癌治療的“金標準”,但該術(shù)式需永久性造口,給患者的日常生活、社交帶來極大不便[2]。隨著對低位直腸癌病理、解剖的深入研究,保留肛門功能的低位直腸癌根治術(shù)逐漸取代了Miles手術(shù)[3]。部分低位直腸癌患者存在近端浸潤,若腫瘤切除不徹底,極易發(fā)生局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,故保肛術(shù)應(yīng)在保證根治性切除的基礎(chǔ)上,最大限度保留肛門括約肌功能,術(shù)中應(yīng)保留足夠的下切緣長度,以減少復(fù)發(fā)。而低位直腸癌保肛術(shù)的安全手術(shù)切緣目前尚無統(tǒng)一標準,過去國際上下切緣長度常取4 cm,但近年NCCN相關(guān)指南中推薦的下切緣長度為3 cm,既往關(guān)于下切緣長度對局部復(fù)發(fā)率影響的相關(guān)報道也有不同結(jié)論[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn),直腸癌血清中Periostin蛋白水平異常升高,與直腸癌的浸潤、轉(zhuǎn)移及臨床預(yù)后均有一定相關(guān)性。本課題組在既往報道的基礎(chǔ)上,結(jié)合對Periostin蛋白在惡性腫瘤中的作用機制的分析,推測可將其作為指導低位直腸癌保肛術(shù)安全切緣距離的參考指標。本研究旨在探討血清Periostin蛋白水平在低位直腸癌安全切緣距離中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年9月廣西科技大學第二附屬醫(yī)院收治的80例接受直腸癌保肛術(shù)的低位直腸癌患者為研究對象,根據(jù)保肛術(shù)下切緣長度分為3 cm組和4 cm組,每組各40例。3 cm組中,男性25例,女性15例;年齡(57.29±7.32)歲;高血壓史4例,糖尿病史3例,高脂血癥史4例,吸煙史9例。4 cm組中,男性24例,女性16例;年齡(57.73±7.59)歲;高血壓史5例,糖尿病史2例,高脂血癥史6例,吸煙史11例。本研究符合赫爾辛基宣言要求。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)符合低位直腸癌診斷標準[6],并經(jīng)手術(shù)病理確診;(2)在廣西科技大學第二附屬醫(yī)院接受直腸癌保肛術(shù);(3)患者及家屬知悉治療方案,自愿配合治療與定期隨訪;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)合并嚴重的臟器功能損傷或其他惡性腫瘤者;(2)合并其他嚴重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括年齡、性別、病史、吸煙史、臨床病理資料(臨床分期、分型、分化程度、浸潤深度)等。

1.2.2 切緣距離測定 在腫瘤周圍放置鈦夾作為標記,手術(shù)過程中采用立體測量法結(jié)合顯微鏡測量尺對切緣距離進行精確測量。

1.2.3 血清Periostin蛋白水平測定 分別于手術(shù)當日及術(shù)后3 d清晨,采集患者空腹外周靜脈血5 mL,3 000 r/min離心4 min分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法測定血清Periostin蛋白水平,試劑盒由合肥萊爾生物科技公司提供。

1.2.4 局部復(fù)發(fā)判定標準[7]術(shù)后隨訪中經(jīng)影像學檢查或(和)組織學證實的真骨盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)即判定為局部復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標

(1)術(shù)前術(shù)后血清Periostin蛋白水平;(2)不同臨床病理特征、預(yù)后患者術(shù)前血清Periostin蛋白水平;(3)血清Periostin蛋白水平對術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清Periostin蛋白水平比較

術(shù)前,兩組患者血清Periostin蛋白水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后,兩組患者血清Periostin蛋白水平均降低(P<0.05),且4 cm組低于3 cm組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血清Periostin蛋白水平比較

2.2 不同臨床病理特征、預(yù)后患者術(shù)前血清Periostin蛋白水平比較

中低分化、浸潤型/潰瘍型、腫瘤分期Ⅲ-Ⅳ期、浸潤程度T3～T4、局部復(fù)發(fā)患者血清Periostin蛋白水平分別高于高分化、腫塊型、腫瘤分期Ⅰ-Ⅱ期、浸潤程度T1～T2、未局部復(fù)發(fā)患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同患者術(shù)前血清Periostin蛋白水平比較

2.3 血清Periostin蛋白水平對術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

ROC曲線分析顯示,血清Periostin蛋白水平預(yù)測術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)的截斷值為59.80 ng/mL,曲線下面積(AUC)為0.948。見圖1及表3。

表3 血清Periostin蛋白水平對術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)的預(yù)測價值分析

3 討論

低位直腸癌可能存在近端局部浸潤,若病灶切除不徹底,極易發(fā)生局部復(fù)發(fā),因此保肛術(shù)應(yīng)選擇合理的下切緣長度,在保證下切緣陰性的基礎(chǔ)上,盡可能不損傷肛門括約肌功能。

低位直腸癌保肛術(shù)下切緣長度的取值尚未形成統(tǒng)一標準,目前認可度最高的取值為3～4 cm[8]。下切緣長度的取值應(yīng)充分考慮直腸癌近端局部浸潤情況,近端局部浸潤可累及淋巴結(jié)、血管、腸系膜淋巴管、外周神經(jīng),分為淋巴結(jié)、淋巴管、血管浸潤等不連續(xù)型浸潤,以及沿腸壁的連續(xù)型浸潤[9]。研究[10]顯示,直腸癌分化程度越低,不連續(xù)型浸潤發(fā)生率越高,因此中低分化的腫瘤難以通過肉眼識別腫瘤邊界,需要更長的下切緣安全長度。低分化直腸癌近端局部浸潤常>3.6 mm,故下切緣長度至少需要4 cm[11]。Periostin蛋白是一種細胞黏附分子,Periostin蛋白中的氨基酸成束蛋白結(jié)構(gòu)域可形成細胞黏附區(qū)域,調(diào)節(jié)細胞間黏附,進而參與腫瘤細胞生長、凋亡及新生血管生成[12-13]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)其在多種惡性腫瘤組織及血清中高表達,可作為惡性腫瘤上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化標志物,但目前鮮有血清Periostin蛋白與直腸癌臨床病理特征及術(shù)后局部復(fù)發(fā)關(guān)系的相關(guān)報道[14]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后血清Periostin蛋白水平均較術(shù)前降低(P<0.05),分析血清中的Periostin蛋白主要來自于腫瘤細胞的分泌。3 cm組患者術(shù)后血清Periostin蛋白水平均高于4 cm組(P<0.05),提示直腸癌術(shù)后血清Periostin蛋白水平下調(diào),且其下調(diào)程度與保肛術(shù)下切緣長度有關(guān),可能原因是血清中的Periostin蛋白主要來源于腫瘤組織分泌,手術(shù)切除后腫瘤殘留差異導致血清Periostin蛋白水平差異[15]。

本研究結(jié)果顯示,中/低分化、浸潤型/潰瘍型、腫瘤分期Ⅲ～Ⅳ期、浸潤程度T3～T4、局部復(fù)發(fā)患者血清Periostin蛋白水平分別高于高分化、腫塊型、腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期、浸潤程度T1～T2、未局部復(fù)發(fā)患者(P<0.05),提示低位直腸癌患者術(shù)前血清Periostin蛋白水平與其臨床病理特征密切相關(guān)。由此可見,Periostin蛋白可能在直腸癌的發(fā)生發(fā)展及侵襲、轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用,可作為病情及預(yù)后的評價指標,與影響低位直腸癌保肛術(shù)安全保肛距離的因素存在一定相關(guān)性。既往研究[16]也顯示,Periostin蛋白可與Periostin蛋白拮抗劑-特異性配體PNDA-3特異性結(jié)合,進而促進直腸腫瘤細胞黏附、侵襲及轉(zhuǎn)移,隨著腫瘤浸潤程度加深,Periostin蛋白增加。ROC曲線分析顯示,血清Periostin蛋白水平預(yù)測術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)敏感度、特異度分別為84.20%、82.00%,AUC為0.948,提示當患者術(shù)前血清Periostin蛋白水平大于59.800 ng/mL時,可考慮增加下切緣長度,根據(jù)患者實際情況選擇合理術(shù)式,保證根治性切除,降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。

綜上,低位直腸癌下切緣長度3 cm、4 cm手術(shù)前后血清Periostin蛋白水平變化存在明顯差異,且血清Periostin蛋白水平與患者臨床病理特征及術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況密切相關(guān),術(shù)式及安全切緣距離的選擇可參考術(shù)前Periostin蛋白水平檢測值進行確定。