薛菊,呂燕松,李亞巍,楊洋,邢宵宵

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院兒科,北京 海淀 100038)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其對(duì)血管損傷小、安全性高,在兒童化療中得到廣泛應(yīng)用[1-2]。為避免反復(fù)穿刺給兒童帶來(lái)痛苦,在化療間隙患兒需帶管生活,但因兒童活潑好動(dòng)、自我防護(hù)意識(shí)差及家長(zhǎng)重視程度低等因素,易致意外拔管/脫落、穿刺點(diǎn)出血、感染等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,影響導(dǎo)管留置時(shí)間[3-4]。因此,加強(qiáng)PICC置管后院外延續(xù)護(hù)理具有重要意義。研究[5]表明,對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行針對(duì)性導(dǎo)管維護(hù)宣教及指導(dǎo),可降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生,降低患兒痛苦,提高其生活質(zhì)量。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(information-motivation-behavioral Skill Model,IMB模型)是在20世紀(jì)90年代由Fisher提出的一種行為改變模型,其認(rèn)為信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧是影響行為改變的因素,該模型有利于患者堅(jiān)持行為的改變,且簡(jiǎn)單實(shí)用[6]。既往研究[7]中,IMB模型在2型糖尿病等患者中的研究較多,在惡性腫瘤PICC置管患兒中的應(yīng)用較少。因此本研究將IMB模型應(yīng)用于惡性腫瘤PICC置管患兒,并探討其對(duì)患兒導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和家長(zhǎng)自我管理能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2022年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的116例經(jīng)PICC置管進(jìn)行治療的惡性腫瘤患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡1～16歲;(2)診斷為惡性腫瘤,且病情穩(wěn)定;(3)首次置入PICC管,接受規(guī)律化療,預(yù)計(jì)化療周期≥4個(gè)月;(4)需要帶管居家的患兒,且出院時(shí)無(wú)PICC并發(fā)癥;(5)家庭網(wǎng)絡(luò)流暢,家長(zhǎng)能熟練使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非惡性腫瘤PICC置管患兒;(2)存在PICC置管禁忌癥;(3)合并心、肝、腎、腦等重要器官疾病;(4)預(yù)計(jì)生存周期<6個(gè)月。按照延續(xù)護(hù)理方式的不同將患兒分為對(duì)照組和觀察組,每組各58例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,所有患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

“-”為Fisher精確概率法。

1.2 方法

兩組住院期間由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療,由同一護(hù)理團(tuán)隊(duì)依據(jù)同質(zhì)化流程進(jìn)行PICC置管護(hù)理,兩組患兒均干預(yù)3個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組 出院后實(shí)施常規(guī)延續(xù)護(hù)理,具體包括:(1)出院前主管護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一健康宣教,講解導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)、居家護(hù)理事項(xiàng),并發(fā)癥觀察及處理,門診維護(hù)時(shí)間等,并告知科室聯(lián)系方式。(2)出院后每月進(jìn)行電話隨訪1次,了解患兒導(dǎo)管維護(hù)情況,解答家長(zhǎng)疑惑,提醒門診維護(hù)時(shí)間。(3)做好門診維護(hù)患兒的導(dǎo)管護(hù)理,及時(shí)評(píng)估導(dǎo)管情況,記錄導(dǎo)管相關(guān)信息。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理,具體包括:(1)成立IMB護(hù)理小組:成員包括?？漆t(yī)師1名(中級(jí)職稱)、責(zé)任護(hù)士5名(?？谱o(hù)士任組長(zhǎng))。?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)解答患者醫(yī)療問題;?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)一調(diào)配和統(tǒng)籌;責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體操作。干預(yù)前,組長(zhǎng)組織小組成員進(jìn)行培訓(xùn),進(jìn)行相關(guān)考核,考核通過后方可參與本研究。(2)計(jì)劃實(shí)施前準(zhǔn)備:出院時(shí)責(zé)任護(hù)士一對(duì)一向患兒及家長(zhǎng)講解PICC居家護(hù)理要點(diǎn),發(fā)放PICC維護(hù)手冊(cè)。指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)掃碼進(jìn)微信群。(3)具體實(shí)施流程:①信息干預(yù)。責(zé)任護(hù)士于每周通過微信群發(fā)布線上學(xué)習(xí)資料,內(nèi)容包含PICC置管的意義、優(yōu)勢(shì)、維護(hù)的重要性、居家護(hù)理要點(diǎn)、緊急處理方法等。鼓勵(lì)患兒和家長(zhǎng)共同參與。②動(dòng)機(jī)干預(yù)。以微信+電話方式進(jìn)行,共4次,分別是出院當(dāng)天、出院后1周、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月。第1次訪談主要是了解患兒及家長(zhǎng)對(duì)PICC的了解程度及其心理狀態(tài)和需求,幫助其認(rèn)識(shí)到不重視PICC維護(hù)所帶來(lái)的不良后果。第2次訪談的主要是引導(dǎo)患兒家長(zhǎng)表達(dá)行為改變的原因、期望或需求,讓患兒及家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到行為改變是極其重要的任務(wù)。第3次訪談主要是了解患兒及家長(zhǎng)PICC管的護(hù)理情況,并引導(dǎo)其改變不正確行為。第4次訪談,通過肯定和贊揚(yáng)提高家長(zhǎng)及患兒對(duì)行為改變的動(dòng)力和信心,防止行為的退化。③行為技巧干預(yù)。出院前,確保每位家長(zhǎng)閱讀PICC使用手冊(cè),了解PICC留置期間居家注意事項(xiàng)、護(hù)理要點(diǎn)和并發(fā)癥的表現(xiàn);其次居家期間通過多模式溝通確保PICC留置期間居家生活正常及PICC管路留置安全。再次在門診隨訪時(shí),通過動(dòng)作示范等方式加強(qiáng)家長(zhǎng)及患兒對(duì)PICC留置期間的安全認(rèn)知和注意事項(xiàng),耐心講解看護(hù)管路的觀察要點(diǎn),禁忌事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組家長(zhǎng)導(dǎo)管居家維護(hù)知信行水平比較 分別于干預(yù)前后采用科室自制的知信行量表評(píng)估家長(zhǎng)導(dǎo)管維護(hù)知信行水平。此量表參照張莉莉[8]編制的PICC置管患者日常管理知信行調(diào)查表,結(jié)合患兒PICC留置期間的特點(diǎn)設(shè)計(jì)。共21個(gè)條目,包含知識(shí)(8條)、信念(4條)及行為(9條)三個(gè)維度,每個(gè)條目采用Likert5級(jí)評(píng)分法,從“完全不了解”到“非常了解”分別評(píng)分1～5分。分值越高,表明其知信行水平越高。

1.3.2 兩組家長(zhǎng)自我管理能力比較 分別于干預(yù)前后采用腫瘤患者PICC自我管能力量表[9]評(píng)估兩組家長(zhǎng)自我管理能力。此量表共35個(gè)條目,包含帶管日常生活(7條)、帶管運(yùn)動(dòng)(4條)、導(dǎo)管維護(hù)依從性(5條)、日常導(dǎo)管觀察(7條)、異常情況處理(4條)、信息獲取(3條)和導(dǎo)管管理信心(5條)七個(gè)維度。每個(gè)條目采用Likert5級(jí)評(píng)分法,從“完全沒做到”到“完全做到”分別計(jì)分1～5分,總分35～175分。分值越高,表明家長(zhǎng)自我管理能力越好。

1.3.3 兩組患兒導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥情況比較 記錄干預(yù)期間患兒導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.3.4 兩組患兒生活質(zhì)量比較 分別于干預(yù)前后采用兒童生存質(zhì)量測(cè)定量表(PedsQL) 4.0[10]評(píng)估患兒生活質(zhì)量。此量表由家長(zhǎng)代評(píng),共23個(gè)條目,包含生理功能、情感功能、社會(huì)功能、角色功能4個(gè)維度。每個(gè)條目依據(jù)近1個(gè)月發(fā)生頻率“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”5個(gè)等級(jí)進(jìn)行賦分100分、75分、50分、25分、0分,每個(gè)維度分值為相應(yīng)條目總分/條目數(shù)。分值越高,表明患兒生活質(zhì)量越好。

1.3.5 兩組家長(zhǎng)滿意度比較 干預(yù)后,采用王朋朋[11]編制的PICC專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表調(diào)查家長(zhǎng)滿意度,此調(diào)查表包含20個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert3級(jí)評(píng)分法,滿意為5分,較滿意為3分,不滿意為1分?？偡?90為滿意,80～90為基本滿意,<80為不滿意?？倽M意度=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組家長(zhǎng)導(dǎo)管居家維護(hù)知信行水平比較

觀察組干預(yù)后知識(shí)、信念、行為維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組家長(zhǎng)導(dǎo)管維護(hù)知信行水平比較分)

2.2 兩組家長(zhǎng)自我管理能力比較

觀察組干預(yù)后自我管理能力量表各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組家長(zhǎng)自我管理能力比較分)

續(xù)表3

2.3 兩組患兒導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為6.89%,低于對(duì)照組的22.41%(χ2=5.583,P=0.018)。見表4。

表4 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 兩組患兒生活質(zhì)量比較

觀察組干預(yù)后生理功能、情感功能、社會(huì)功能及角色功能評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒生活質(zhì)量比較分)

2.5 兩組家長(zhǎng)滿意度比較

觀察組家長(zhǎng)總滿意度為94.83%,高于對(duì)照組的81.03%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.199,P=0.023)。見表6。

表6 兩組家長(zhǎng)滿意度比較[n(%)]

3 討論

PICC置管可在患兒體內(nèi)留置1年,但若維護(hù)不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管堵塞等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,影響PICC置管留置時(shí)間,增加患兒痛苦[12-13]。因此,PICC導(dǎo)管定期維護(hù)和居家護(hù)理與導(dǎo)管留置時(shí)間密切相關(guān),應(yīng)加強(qiáng)PICC導(dǎo)管留置期間患兒及家長(zhǎng)的相關(guān)宣教。本研究對(duì)惡性腫瘤PICC置管患兒實(shí)施基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理能進(jìn)一步降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生。

研究[14]表明,惡性腫瘤PICC置管患兒家長(zhǎng)知信行水平處于較低水平。IMB模型指出,信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧缺一不可,患兒及家長(zhǎng)首先獲得改變的信息,思索行為改變的益處,進(jìn)而產(chǎn)生行為改變的動(dòng)機(jī),獲取行為改變的技巧,才能最終獲得行為的改變[15]。本研究中,干預(yù)后,觀察組知信行各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05),家長(zhǎng)自我管理能力各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。由此表明,基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理更利于惡性腫瘤PICC置管患兒家長(zhǎng)獲得PICC導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)并采取有益于健康的行為,自我管理能力較高PICC導(dǎo)管患兒留置期間護(hù)理由家長(zhǎng)主導(dǎo),提高惡性腫瘤PICC置管患兒家長(zhǎng)自我管理能力是延長(zhǎng)導(dǎo)管壽命的重要因素。本研究在信息干預(yù)時(shí),通過線上方式加強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)學(xué)習(xí),幫助其正確認(rèn)識(shí)PICC導(dǎo)管維護(hù),進(jìn)而獲得改變行為的動(dòng)機(jī)。在動(dòng)機(jī)干預(yù)時(shí),通過責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒及家長(zhǎng)的4次訪談,不斷強(qiáng)化其行為改變的益處,督促其在導(dǎo)管維護(hù)和自我觀察中逐步由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)化為主動(dòng)參與。在行為技巧干預(yù)時(shí),通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)及門診隨訪時(shí)規(guī)范動(dòng)作示范等方式重復(fù)加強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)認(rèn)知及實(shí)際操作。既往研究[16]表明,對(duì)PICC置管患者采取積極有效的措施可提高其知信行水平,利于降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,與本研究結(jié)果相似。

王亞麗等[17]研究表明,白血病患兒PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于成人。另有研究[18]表明,因患兒活潑好動(dòng)及自我保健意識(shí)較差,更易發(fā)生非計(jì)劃性拔管。本研究中,觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。原因可能是基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理,通過視頻、文字方式為患兒及家長(zhǎng)提供居家護(hù)理方法,例如如何妥善固定導(dǎo)管、洗澡如何防水、玩耍時(shí)如何避免牽拉等;其次,不斷強(qiáng)化PICC導(dǎo)管定期維護(hù)及居家護(hù)理的重要性,并給予肯定與情感支持,增強(qiáng)其導(dǎo)管留置期間護(hù)理的信心和自我管理能力,進(jìn)而有效減少并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí),通過視頻學(xué)習(xí)和門診隨訪早期發(fā)生并發(fā)癥征象并進(jìn)行正確處理,可有效延緩或避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過微信為醫(yī)、護(hù)、患提供無(wú)限制交流平臺(tái),通過基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理為患兒及家長(zhǎng)提供信息干預(yù)、動(dòng)機(jī)訪談及行為技巧干預(yù),增強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)的知識(shí)、技巧及心理支持,減輕家長(zhǎng)照護(hù)負(fù)擔(dān),緩解其居家時(shí)的緊張、焦慮情緒,進(jìn)而改善患兒生活質(zhì)量和家長(zhǎng)滿意度。

綜上,基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理可明顯提高惡性腫瘤PICC置管患兒家長(zhǎng)自我管理能力,有效降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,效果顯著。