童利偉,侯雨,夏娟,曾燕麗,李其英,胡曉紅,劉孝楨

(1.自貢市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,四川 自貢 643000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院健康管理中心,四川 成都 610072;3.四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)技學(xué)院,四川 自貢 643000)

糖尿病足是糖尿病后期常見的慢性并發(fā)癥,目前認(rèn)為主要病因之一為遠(yuǎn)端多發(fā)性神經(jīng)病變,其中糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers,DFU)是較為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一,致殘率極高,有較高的截肢風(fēng)險(xiǎn)[1]。尋找與DFU病情及預(yù)后相關(guān)的血清標(biāo)志物,對(duì)于簡(jiǎn)化DFU診斷、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)治療效果具有重要意義。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor β1,TGFβ1)是一種具有多重生物學(xué)活性的細(xì)胞因子,可調(diào)控細(xì)胞增殖、分化和凋亡,與炎癥、創(chuàng)傷等諸多生理學(xué)過(guò)程有關(guān)。既往研究[2]發(fā)現(xiàn),TGFβ1可介導(dǎo)損傷糖尿病周圍神經(jīng)細(xì)胞,與DFU的關(guān)系引起了研究者的廣泛關(guān)注。25(OH)維生素D[25(OH)D]是機(jī)體重要的生物代謝因子,參與胰島素抵抗以及炎癥、氧化損傷等過(guò)程[3]。維生素B12(VitB12)是與神經(jīng)功能有關(guān)的重要物質(zhì),缺乏時(shí)可引起機(jī)體代謝紊亂,并通過(guò)多種途徑影響神經(jīng)系統(tǒng)功能[4]。本研究旨在探討DFU患者血清TGF-β1、25(OH)D、VitB12與病情嚴(yán)重程度及愈合率的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2022年10月自貢市第四人民醫(yī)院160例DFU患者為DFU組,同期50例單純2型糖尿病患者為T2DM組,同期50名健康體檢者作為NC組。DFU組中,男性88例,女性72例;年齡(60.25±11.73)歲;病程 (10.19±2.03)個(gè)月。T2DM組中,男性29例,女性21例;年齡 (59.09±9.45)歲。NC組中,男性28例,女性22例;年齡 (59.42±8.79)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),各組對(duì)象性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DFU組再按照Wagner標(biāo)準(zhǔn)[5]分為1級(jí)(n=21)、2級(jí)(n=38)、3級(jí)(n=32)、4級(jí)(n=43)、5級(jí)(n=26)5個(gè)亞組。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6](T2DM組、DFU組);(2)知曉本研究并自愿配合相關(guān)檢查、隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并糖尿病急性并發(fā)癥者;(2)合并嚴(yán)重的肝腎功能異常、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者;(3)其他原因所致足潰瘍者;(4)臨床資料不完整者;(5)NC組糖耐量異常者。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 所有受試者均采集空腹外周靜脈血,采用西門子ADVIA CENTAUR XP發(fā)光免疫分析儀測(cè)定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG),計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5;酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清TGF-β1、[25(OH)D]、VitB12水平。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)臨床生化指標(biāo):FPG、HbAlc、TG、HOMA-IR水平;(2)血清學(xué)指標(biāo):TGF-β1、25(OH)D、VitB12水平;(3)血清TGF-β1、25(OH)D、VitB12水平與Wagner分級(jí)的相關(guān)性;(4)血清TGF-β1、25(OH)D、VitB12對(duì)DFU愈合率的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 T2DM組、DFU組及NC組臨床生化指標(biāo)比較

各組對(duì)象FPG、HbAlc、TG、HOMA-IR水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且T2DM組及DFU組FPG、HbAlc、TG、HOMA-IR均高于NC組(P<0.05),DFU組HbAlc、TG、HOMA-IR高于T2DM組(P<0.05)。見表1。

表1 T2DM組、DFU組及NC組臨床生化指標(biāo)比較

2.2 T2DM組、DFU組及NC組血清指標(biāo)比較

各組對(duì)象血清TGFβ1、25(OH)D、VitB12水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且NC組、T2DM組、DFU組血清TGFβ1水平依次升高(P<0.05),25(OH)D、VitB12水平均依次降低(P<0.05)。見表2。

表2 T2DM組、DFU組及NC組血清指標(biāo)比較

2.3 DFU不同亞組患者血清血清學(xué)指標(biāo)比較

DFU不同亞組患者血清TGF-β1、25(OH)D、VitB12水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)組血清TGF-β1水平依次升高(P<0.05),25(OH)D、VitB12水平均依次降低(P<0.05)。見表3。

表3 DFU不同亞組患者血清血清學(xué)指標(biāo)比較比較

2.4 血清TGF-β1、25(OH)D、VitB12與Wagner分級(jí)的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示,血清TGF-β1水平與Wagner分級(jí)正相關(guān)(P<0.05),血清25(OH)D、VitB12水平與Wagner分級(jí)負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 血清TGF-β1、25(OH)D、VitB12與Wagner分級(jí)的相關(guān)性

2.5 血清TGF-β1、25(OH)D、VitB12對(duì)DFU愈合率的影響

回歸分析顯示,血清TGF-β1、25(OH)D、VitB12為影響DFU愈合率的獨(dú)立因素(P<0.05)。見表5。

表5 血清TGF-β1、25(OH)D、VitB12對(duì)DFU愈合率的影響

3 討論

血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)可作為糖尿病足簡(jiǎn)單快捷診斷、病情評(píng)估和預(yù)后判斷的方法,為臨床治療方案的制定和調(diào)整提供幫助。

既往研究[7]發(fā)現(xiàn),TGF-β1介導(dǎo)糖尿病周圍神經(jīng)細(xì)胞損傷過(guò)程。本研究結(jié)果顯示,DFU組血清TGF-β1水平高于T2DM組和NC組(P<0.05),且Wagner 1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)血清TGFβ1水平依次升高(P<0.05),提示TGF-β1可能與DFU的發(fā)生和病情嚴(yán)重程度有關(guān)。既往研究[8]顯示,糖尿病足患者創(chuàng)面肉芽組織TGF-β1上調(diào),且水平升高與創(chuàng)面愈合過(guò)程有關(guān)。TGF-β1具有創(chuàng)面趨化作用,組織出現(xiàn)損傷時(shí),TGF-β1大量激活,吸引中性粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等,參與潰瘍愈合過(guò)程,同時(shí)TGF-β1還可導(dǎo)致膠原代謝紊亂,引起纖維化[9]。

25(OH)D是維生素D在體內(nèi)的主要存在形式,血清中25(OH)D水平可反映體內(nèi)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況,同時(shí)也與維生素D缺乏相關(guān)癥狀密切相關(guān)[10]。近年研究[11]發(fā)現(xiàn),維生素D對(duì)維持胰島功能具有重要作用,可調(diào)節(jié)胰島素分泌,影響炎癥和免疫調(diào)節(jié)過(guò)程。本研究結(jié)果顯示,T2DM組、DFU組血清25(OH)D水平均低于NC組(P<0.05),且DFU組低于T2DM組(P<0.05),提示25(OH)D缺乏可能與T2DM、DFU的發(fā)病有關(guān)。進(jìn)一步分析,DFU不同Wagner分級(jí)患者血清25(OH)D水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且相關(guān)性分析也顯示,血清25(OH)D水平與Wagner分級(jí)負(fù)相關(guān)(P<0.05),與既往研究[12]一致,提示血清25(OH)D水平與DFU病情嚴(yán)重程度相關(guān)。

VitB12是維持神經(jīng)系統(tǒng)功能不可或缺的維生素,參與神經(jīng)細(xì)胞組成軸突的結(jié)構(gòu)蛋白的合成過(guò)程,并通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)髓鞘中脂蛋白的合成而維持髓鞘神經(jīng)纖維完整[13]。研究[14]發(fā)現(xiàn),VitB12缺乏可致外周神經(jīng)髓鞘受損,進(jìn)而引起神經(jīng)病變,且對(duì)于VitB12缺乏的T2DM患者,盡早補(bǔ)充VitB12可有助于延緩神經(jīng)病變進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示,T2DM組、DFU組血清VitB12水平均低于NC組(P<0.05),DFU組低于T2DM組(P<0.05),且DFU患者血清VitB12水平在DFU患者不同Wagner分級(jí)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示VitB12缺乏與DFU的發(fā)病及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

回歸分析結(jié)果顯示,血清TGF-β1、25(OH)D、VitB12均為影響DFU愈合率的獨(dú)立因素(P<0.05)。在創(chuàng)面愈合過(guò)程中,TGFβ1表達(dá)增加,肉芽和新生血管生成增加,且創(chuàng)面抗張程度隨著TGF-β1表達(dá)的上調(diào)而增強(qiáng),進(jìn)而影響傷口收縮及肉芽形成過(guò)程。25(OH)D可通過(guò)抑制炎癥因子表達(dá),對(duì)抗炎癥因子誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡基因蛋白的作用,進(jìn)而控制感染,25(OH)D缺乏可影響吞噬細(xì)胞的吞噬作用,損傷免疫功能,進(jìn)而加劇感染,影響DFU愈合[15]。影響DFU創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵因素是修復(fù)不足,另有研究[16]顯示,補(bǔ)充VitB12后,DFU患者臨床癥狀和體征顯著改善,且愈合率提高,與本研究一致,提升VitB12可影響DFU愈合,原因可能是VitB12可與甲基結(jié)合形成甲鈷胺素,刺激許旺氏細(xì)胞蛋白的分泌進(jìn)而促進(jìn)髓鞘恢復(fù);同時(shí),VitB12通過(guò)調(diào)節(jié)三大代謝修復(fù)神經(jīng)脫髓鞘,清除氧自由基,改善微循環(huán),可加速DFU愈合。

綜上,DFU患者血清TGF-β1、25(OH)D、VitB12表達(dá)與病情嚴(yán)重程度有關(guān),且為影響愈合結(jié)局的獨(dú)立因素,臨床治療過(guò)程中還需對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行調(diào)控和監(jiān)測(cè),以延緩DFU病情發(fā)展,促進(jìn)愈合進(jìn)程。