劉永,鐘祥鵬,張亮,楊曉瑞,林春水

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科,廣東 廣州 510000;2.深圳市第三人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科,廣東 深圳 518000)

腎移植手術(shù)是臨床治療終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)的最有效手段,能夠使得患者生存期延長[1]。但腎移植手術(shù)創(chuàng)傷大,患者術(shù)后疼痛明顯,術(shù)后疼痛不僅增加患者痛苦,還可誘發(fā)炎癥反應(yīng),致使術(shù)后腎功能恢復(fù)延遲,影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸[2]。因此,完善圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對于腎移植患者尤為重要。目前,自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是主流的術(shù)后鎮(zhèn)痛手段,舒芬太尼作為常用藥物,雖對切口痛有較好緩解作用,但對于內(nèi)臟痛常存在鎮(zhèn)痛不足,且使用量過大,不良反應(yīng)明顯[3]。研究[4]顯示,在舒芬太尼基礎(chǔ)上使用小劑量氯胺酮能夠提高PCIA鎮(zhèn)痛效果,減輕術(shù)后疼痛。由氯胺酮衍生而來的艾司氯胺酮,鎮(zhèn)痛效價約為氯胺酮兩倍,且不良反應(yīng)較低,成為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的新選擇[5]。目前關(guān)于艾司氯胺酮用于腎移植術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究報道尚缺乏。本研究擬評價艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼行PCIA對腎移植手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及血清炎癥因子和早期腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2022年12月深圳市第三人民醫(yī)院收治的80例擬行腎移植手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)ESRD患者,擬行全麻下單側(cè)腎移植手術(shù);(2)年齡≥18歲;(3)ASA分級屬于II或III級;(4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有慢性疼痛病史者;(2)嚴(yán)重心或肝功能異常者;(3)有酒精濫用者;(4)合并嚴(yán)重精神障礙者;(5)惡性腫瘤患者;(6)長期使用阿片類藥物者;(7)有艾司氯胺酮使用禁忌癥者。根據(jù)不同麻醉方法將患者分為對照組與觀察組,每組各40例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會審查通過,且所有患者完成知情同意書的簽署。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

入室后,對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),行外周靜脈通路的建立。麻醉誘導(dǎo):依次予以咪達(dá)唑侖(劑量為0.05 mg/kg)、丙泊酚(劑量為1.5～2.0 mg/kg)、舒芬太尼(劑量為0.35 μg/kg)靜脈注射,并給予順苯磺阿曲庫銨(劑量為0.2 mg/kg),予以氣管插管,進(jìn)行機(jī)械通氣,潮氣量設(shè)定為8～10 mL/kg,通氣頻率為12～14次/min,呼氣末二氧化碳分壓維持35～45 mmHg。術(shù)中靜脈予以丙泊酚(劑量為4～6 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(劑量為5～10 mg·kg-1·h-1),并予以1%～2%七氟醚吸入及順苯磺阿曲庫銨(劑量為0.1 mg·kg-1·h-1)來維持麻醉,使腦電雙頻指數(shù)(BIS)40～60。術(shù)畢前30 min將肌松藥停用,術(shù)畢停止麻醉藥物的使用。

術(shù)后,兩組均行PCIA,其中對照組鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼(劑量為2 μg/kg)+托烷司瓊(劑量為10mg);觀察組鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼(劑量為2 μg/kg)+艾司氯胺酮(劑量為0.5 mg/kg)+托烷司瓊(劑量為10 mg),均添加生理鹽水形成100 mL藥液;參數(shù)設(shè)置:背景劑量設(shè)定為2 mL/h,按壓劑量為2 mL/次,鎖定15 min;將患者視覺模擬評分(VAS)維持在≤4分,若VAS>4分,則予以補(bǔ)救鎮(zhèn)痛(羥考酮0.05 mg/kg注射)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后4、8、24及48 h靜息狀態(tài)疼痛程度,使用視覺模擬量表(VAS)量化。對術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)予以記錄,并統(tǒng)計兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率。分別于麻醉前和術(shù)后24 h,對患者進(jìn)行肘靜脈血的抽取(4 mL),離心后獲得血清,置于-20 ℃保存,使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行白細(xì)胞介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的測定。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后2 d,對患者進(jìn)行肘靜脈血的抽取(4 mL),離心后得到血清,使用放射免疫法進(jìn)行肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)的檢測。記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較

與對照組比較,觀察組術(shù)后4、8及12 h VAS評分均降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較分)

2.2 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較

與對照組比較,觀察組術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)更少(P<0.05);補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較

2.3 兩組血清炎癥因子比較

術(shù)后24 h,兩組患者血清IL-6及TNF-α水平均高于麻醉前(P<0.05),但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清炎癥因子比較

2.4 兩組腎功能指標(biāo)比較

與術(shù)前1 d相比,兩組術(shù)后2 d的Cr及BUN水平與均降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清Cr和BUN水平比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.067,P=0.302)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

腎移植手術(shù)后疼痛可誘發(fā)明顯應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致術(shù)后腎功能的恢復(fù)延遲,不利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸,因此加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。本研究探討艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于腎移植手術(shù)患者PCIA的效果。研究[6]表明,0.5 mg/kg艾司氯胺酮持續(xù)輸注能夠優(yōu)化術(shù)后疼痛管理,且安全性良好。此外,在既往文獻(xiàn)[7]中,腎移植術(shù)后PCIA以舒芬太尼2μg/kg作為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)配方。故本研究腎移植手術(shù)后使用艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼PCIA,結(jié)果顯示能夠有效優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本研究發(fā)現(xiàn),與對照組相比,觀察組術(shù)后4～48 h各時間點(diǎn)VAS評分均下降,且鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少,補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率下降,表明舒芬太尼基礎(chǔ)上聯(lián)合使用艾司氯胺酮行PCIA可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,這與既往報道[8-9]相符。舒芬太尼在PCIA中的鎮(zhèn)痛效應(yīng)已得到驗(yàn)證[10]。艾司氯胺酮作為由氯胺酮衍生而來的新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,具有多方面的鎮(zhèn)痛機(jī)制:首先,由于具備拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體的作用,其可引起脊髓痛覺信號通路阻斷,使疼痛的傳導(dǎo)受到抑制[11];同時,其還可通過拮抗神經(jīng)突觸NMDA受體,引起中樞敏化抑制,減輕阿片耐受,抑制痛覺過敏,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12];此外,其還對阿片類受體有著間接阻斷作用,也可減輕疼痛[13]。故艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后PCIA能夠提供較好鎮(zhèn)痛效果。

麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛可引起明顯應(yīng)激反應(yīng),誘使炎性細(xì)胞因子釋放增多,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)[14]。炎癥與疼痛密切相關(guān),炎癥因子能夠介導(dǎo)疼痛的調(diào)節(jié),引起中樞敏化,誘使痛覺過敏;并且,炎癥還能夠使人體痛閾下降[15]。IL-6、TNF-α水平能夠反映機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度[16]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后24 h IL-6、TNF-α水平與麻醉前相比顯著增高,說明患者術(shù)后存在明顯炎癥反應(yīng);而觀察組術(shù)后24 h的IL-6、TNF-α水平低于對照組,提示艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后PCIA,可使術(shù)后炎癥應(yīng)激減輕,這可能與充分的鎮(zhèn)痛有關(guān)。

血清Cr、BUN是反映腎功能的常用指標(biāo),有較好的敏感性。參照以往文獻(xiàn)[3],本研究選擇于術(shù)前1 d及術(shù)后2 d檢測患者血清Cr、BUN水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對照組相比,觀察組術(shù)后2 d血清Cr、BUN水平均下降,說明艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后PCIA有助于腎移植患者術(shù)后早期腎功能的恢復(fù)。原因可能在于良好的鎮(zhèn)痛可使術(shù)后疼痛所致的交感神經(jīng)興奮性增高,抑制相關(guān)激素的釋放,使得腎血管得以擴(kuò)張,改善腎血流灌注,尿量增加,提高體內(nèi)Cr和BUN的排泄,有利于腎功能恢復(fù)[17]。此外,本研究還顯示,艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼PCIA不會增加不良反應(yīng),安全性良好。

綜上,艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于腎移植術(shù)后PCIA能夠減輕患者術(shù)后疼痛,提高鎮(zhèn)痛效果,減輕炎癥反應(yīng),有利于術(shù)后早期腎功能的恢復(fù)。