陳麗珊,周惠嫦,張盤(pán)德,林楚克,梁鵬,關(guān)志勇,袁家健

我國(guó)每年腦卒中發(fā)病率為150/10萬(wàn),是我國(guó)成人致死和致殘的首要病因,致殘率居高不下[1-2]。腦卒中吞咽障礙發(fā)生率為51%～73%[3-4]。卒中后吞咽障礙患者多伴有舌功能障礙,如舌骨上肌群力量減弱,舌肌力量和咽腔功能均有明顯下降[5-6]。針對(duì)舌功能障礙的問(wèn)題,目前采用的治療方法主要是舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和口腔外低頻脈沖電刺激,其中國(guó)內(nèi)外采用的低頻脈沖電刺激因電極大小和材質(zhì)的限制,只能刺激口腔外肌群,而對(duì)于舌內(nèi)肌則無(wú)法通過(guò)電流直接刺激,具有一定局限性。筆者前期研究發(fā)現(xiàn),采用手持式低頻脈沖電刺激,既可直接刺激舌內(nèi)肌,又可刺激舌外肌群,能改善鼻咽癌患者的舌運(yùn)動(dòng)功能和吞咽功能[7-8],但此前并未針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行研究。因此,本課題主要對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者行口腔內(nèi)電刺激后的療效進(jìn)行觀察,為日后該類(lèi)患者的治療提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2022年12月期間在佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中后吞咽障礙患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合中國(guó)腦出血診治指南(2019版)和《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷要點(diǎn)[9-10],并經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中;首次發(fā)病;存在吞咽障礙,留置鼻飼管,攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)定分級(jí)為2～6級(jí)[11];年齡在18～80歲;病情穩(wěn)定,能配合治療和評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病者;既往或同時(shí)合并有影響吞咽功能的其他疾病,如食管腫瘤、頭頸部腫瘤、重癥肌無(wú)力、顱腦損傷、格林巴利綜合征等者;配戴心臟起搏器、體內(nèi)有金屬植入物和矯形器者;有癲癇發(fā)作史者;不能耐受電刺激或電流過(guò)敏者;不能完成治療者。本研究已獲佛山市第一人民醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)[L(2022)第3號(hào)],所有受試對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。有8例因不能完成治療療程而脫落,最終入選72例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組33例和對(duì)照組39例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組患者接受常規(guī)治療和口腔內(nèi)肌群電刺激。常規(guī)治療包括藥物治療、吞咽訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激。吞咽訓(xùn)練包括唇、下頜、舌的主被動(dòng)訓(xùn)練、感覺(jué)刺激和攝食訓(xùn)練等,每次30min,5次/周,共2周。電刺激采用感應(yīng)電療儀,電流為雙相不對(duì)稱(chēng)的低頻脈沖電流,頻率100Hz,波寬0.1～1ms。有2個(gè)輸出通道,輸出通道分作用電極和非作用電極:①作用電極[8]:采用自創(chuàng)的手持棒式電極伸入口腔內(nèi),刺激患者的咽峽部肌肉(腭舌肌、腭咽肌、軟腭)和舌內(nèi)肌(以舌根為主),其中腭舌弓和腭咽弓采用自下向上移動(dòng)刺激,舌根部采用固定點(diǎn)刺激;②非作用電極:以10cm×10cm大小的方形襯墊電極置于頸后。電流強(qiáng)度以引起肌肉明顯收縮為宜,10次/部位/組,3組/次,1次/日,5次/周,共2周。對(duì)照組患者接受常規(guī)治療和口腔內(nèi)假刺激,常規(guī)治療同觀察組。作用部位和時(shí)間同觀察組,但無(wú)電流刺激。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后,由同一治療師對(duì)所有患者進(jìn)行舌壓測(cè)定和表面肌電值測(cè)定。舌壓測(cè)定:采用舌壓測(cè)定儀,患者取舒適坐位,評(píng)估者向患者說(shuō)明檢查目的和方法。球囊充氣加壓后,將舌囊放入舌前端,囑患者用牙咬氣囊前的硬環(huán),然后讓患者以最大力抬舌擠壓氣囊至硬腭,重復(fù)測(cè)量3次,取最大瞬間壓力值為最大舌壓值,舌壓值越大,反應(yīng)舌肌肌力及耐力越好[12-13]。表面肌電值測(cè)定(surface electromyography,sEMG)采用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀進(jìn)行sEMG采集。患者取坐位,用酒精對(duì)頸前皮膚去油脂,將電極置于頦下肌群(下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌骨肌)肌腹處,參考電極在旁2cm,均使用一次性電極片,要求患者吞咽5ml水,記錄受試者吞咽時(shí)其雙側(cè)頦下肌群表面肌電最大振幅,記錄3次完整的吞咽過(guò)程,取平均值。研究期間記錄患者臨床新發(fā)癥狀和體征,如粘膜出血、過(guò)敏、癲癇、休克等任何不良事件。

2 結(jié)果

治療后,2組患者的舌壓均較治療前增加(均P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后舌壓比較

治療后,對(duì)照組患者吞咽時(shí)頦下肌群的表面肌電振幅峰值增加(P<0.05),但觀察組治療前后比較無(wú)差異,2組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后吞咽時(shí)頦下肌群的表面肌電振幅峰值比較

治療期間,2組患者均未出現(xiàn)粘膜破損、癲癇等并發(fā)癥。觀察組有1例頸部治療區(qū)域皮膚潮紅,經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消退。

3 討論

舌肌由舌內(nèi)肌和舌外肌組成,舌的生物力學(xué)研究表明,舌在吞咽過(guò)程對(duì)于食團(tuán)的形成、推送、封閉口咽腔以及咽期的啟動(dòng)等都發(fā)揮著重要作用,同時(shí)對(duì)于吞咽障礙患者維持吞咽的安全性有重要意義[14-15]。表面肌電圖技術(shù)能提供吞咽口腔期及咽期的肌電信號(hào)[16-17],本研究選取體現(xiàn)舌運(yùn)動(dòng)功能且位置表淺的頦下肌群(二腹肌前腹、下頜舌骨肌、頦舌骨肌等),旨在探討口腔內(nèi)電刺激對(duì)舌運(yùn)動(dòng)的功能。舌壓是食物從口腔到咽腔的最大動(dòng)力,反映舌體功能[18-19]。舌壓測(cè)定儀通過(guò)檢測(cè)舌肌肌力和耐力,從而反映吞咽障礙的程度[12]。因此舌壓及頦下肌群表面肌電是本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

舌壓在吞咽整體力量中起關(guān)鍵作用,因此舌肌練習(xí)是咽期的干預(yù)措施之一[20]。唐志明等[6]發(fā)現(xiàn),舌壓與環(huán)咽肌開(kāi)放時(shí)間相關(guān),舌骨向上位移與咽腔收縮率明顯相關(guān),提示舌肌訓(xùn)練可促進(jìn)咽期功能。本研究腦卒中吞咽障礙患者的舌壓為(15.33±8.94)kPa,遠(yuǎn)低于同齡正常水平[12],提示腦卒中后吞咽障礙患者舌肌功能普遍減退[21]。治療后,2組患者舌壓均較治療前改善,可能與舌肌訓(xùn)練可激活雙側(cè)吞咽皮質(zhì),包括初級(jí)感覺(jué)區(qū)、初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)和島葉,同時(shí)也可促進(jìn)控制舌的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建有關(guān)[22-23]。神經(jīng)肌肉電刺激通過(guò)反復(fù)多次刺激加強(qiáng)反射弧作用,達(dá)到治療目的[24]。但對(duì)照組的電刺激僅針對(duì)舌骨上肌群,無(wú)法直接刺激舌內(nèi)肌,觀察組對(duì)舌內(nèi)肌進(jìn)行電刺激,比單純舌肌訓(xùn)練更能提高舌壓值,更能改善舌肌力量,考慮其機(jī)制為舌內(nèi)肌含I型I1型肌纖維[25],舌肌訓(xùn)練以募集I型肌纖維為主,當(dāng)用力收縮時(shí)II型肌纖維才開(kāi)始募集,從而有利于促進(jìn)舌骨上抬和前移[26]。而口腔內(nèi)電刺激時(shí)則首先募集I1型肌纖維[27],故觀察組直接電刺激舌內(nèi)肌(募集I1型肌纖維),同時(shí)進(jìn)行舌肌訓(xùn)練(募集I型肌纖維),使舌內(nèi)肌得到充分鍛煉,對(duì)舌壓的改善更為明顯,優(yōu)于對(duì)照組的單純舌肌鍛煉。

吞咽需要口腔肌肉的精確協(xié)調(diào),吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的肌電信號(hào)與吞咽障礙密切相關(guān)[28]。盡管目前沒(méi)有sEMG技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)與指南,但sEMG在吞咽的篩查和診斷上有臨床意義[29-30]。研究表明,單側(cè)腦干卒中患者吞咽時(shí),雙側(cè)振幅均高于正常人水平,且患側(cè)明顯高于對(duì)側(cè),提示正常人募集較少肌纖維即可完成吞咽,而吞咽障礙患者則需要募集更多肌纖維才能完成吞咽動(dòng)作,與腦受損導(dǎo)致各吞咽肌群失調(diào)及耐力下降有關(guān)[17,31]。本研究中,2組患者治療前后吞咽時(shí)頦下肌群的表面肌電振幅峰值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,治療后對(duì)照組振幅提高,而觀察組振幅無(wú)變化。由于吞咽口腔期,腭舌肌群、腭咽肌群和二腹肌的收縮以及頦下肌群收縮均參與舌骨和喉抬升,因此推測(cè)對(duì)照組吞咽時(shí)頦下肌群肌纖維募集增加,而觀察組吞咽時(shí)頦下肌群肌纖維募集沒(méi)有顯著增加,至于觀察組是否通過(guò)增加舌內(nèi)肌或腭舌肌群、腭咽肌群等收縮而減低頦舌肌募集的機(jī)制獲得,還需要下一步深入研究。

綜上所述,口腔內(nèi)電刺激對(duì)口腔內(nèi)肌群進(jìn)行直接電刺激,能提高腦卒中患者的舌壓,從而改善舌體功能,且吞咽時(shí)頦下肌群肌纖維募集數(shù)目并沒(méi)有顯著增加。該技術(shù)為無(wú)創(chuàng)技術(shù),本研究中未報(bào)道顯著的副作用,但由于本研究?jī)H觀察患者治療2周的舌功能情況,并未對(duì)誤吸情況以及遠(yuǎn)期效應(yīng)進(jìn)行研究,對(duì)肌電信號(hào)的募集機(jī)制仍不清楚,有待進(jìn)一步研究證實(shí)。