潘海燕,唐榮,陳麗華,張靚,陸媛,吳曉暉

冠心病是全球?qū)е陆】祲勖蹞p的第二大主要原因,也是導(dǎo)致50歲以上患者壽命折損的首要原因[1]。血運(yùn)重建能夠有效降低急性心?；颊叩乃劳鲲L(fēng)險,但如何有效提高冠心病患者生活質(zhì)量仍是心血管醫(yī)生面臨的一個很大挑戰(zhàn)。

以運(yùn)動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)能夠降低冠心病患者死亡率,減少工作能力喪失,被國際心臟康復(fù)指南強(qiáng)烈推薦[1]。但即使在發(fā)達(dá)國家,有條件到心臟康復(fù)中心接受運(yùn)動治療的冠心病患者不足20%,而能堅(jiān)持進(jìn)行心臟康復(fù)的患者比例則更低[1]。居家運(yùn)動康復(fù)是一種有望提高患者心臟康復(fù)參與率與依從性的有效策略。由于運(yùn)動可能誘發(fā)心肌缺血,不恰當(dāng)?shù)木蛹疫\(yùn)動可能會引發(fā)缺血相關(guān)性心律失常、心絞痛甚至心肌梗死等心血管事件風(fēng)險,如何在保障患者安全的前提下進(jìn)行有效的居家運(yùn)動是一個值得探討的康復(fù)難題。有關(guān)居家運(yùn)動康復(fù)對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)后患者運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量影響的研究較少。本研究利用心肺運(yùn)動試驗(yàn)為患者制定合適的運(yùn)動處方,通過遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者運(yùn)動時心電圖來規(guī)避潛在事件風(fēng)險,根據(jù)運(yùn)動時心率指導(dǎo)患者進(jìn)行居家運(yùn)動,探討居家康復(fù)訓(xùn)練對PCI術(shù)后患者運(yùn)動耐量及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月～2022年6月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就診的PCI術(shù)后患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《2016中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》對冠脈血運(yùn)重建的要求[2];②年齡25～75歲;③PCI術(shù)后2周～6個月;④紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級I～I(xiàn)II級;⑤左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)>40%;⑥能夠順利完成心肺運(yùn)動試驗(yàn),運(yùn)動康復(fù)危險分層為低、中危[3];⑦患者或同住家屬會使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有未控制的高血壓者;嚴(yán)重心律失常者;中度以上心臟瓣膜狹窄者;重度肺部疾病者;精神疾病者;運(yùn)動系統(tǒng)疾病者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(編號:2021-K095-01),所有患者均簽署知情同意書。80例入選患者被隨機(jī)分為對照組和觀察組,隨訪6個月。最終有4例患者未定期復(fù)診,5例患者未按處方堅(jiān)持運(yùn)動,導(dǎo)致隨訪資料不完整而脫落。完成隨訪且資料完整者共71例,其中對照組38例,觀察組33例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、血漿腦利鈉肽( brain natriuretic peptide,BNP) 水平、合并癥、合并用藥、冠心病構(gòu)成及加拿大心血管學(xué)會(Canadian cardiovascular society,CCS)心絞痛分級等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組患者服用基礎(chǔ)藥物阿司匹林100mg,1次/d、氯吡格雷75mg,1次/d、阿托伐他汀20mg,1次/晚、單硝酸異山梨酯緩釋片30mg,1次/d。根據(jù)心率、血壓酌情聯(lián)用合適劑量的β受體阻滯劑和腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑。觀察組患者維持基礎(chǔ)藥物治療的同時,接受遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)指導(dǎo)下的運(yùn)動康復(fù)。根據(jù)心肺運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果制定個體化運(yùn)動處方。進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)時,患者先行5～10min的熱身運(yùn)動,隨后以心肺運(yùn)動試驗(yàn)測得的無氧閾值時心率作為有氧訓(xùn)練的目標(biāo)心率進(jìn)行快走或慢跑,再以5～10min放松運(yùn)動結(jié)束。最初2周運(yùn)動總時長為15min/d,隨后分別采用CCS心絞痛分級和Borg評分量表對患者運(yùn)動時心絞痛和自我感知勞累度進(jìn)行評估[3]。此后每周評估1次,對運(yùn)動后無心絞痛發(fā)作、Borg評分<14分的患者逐步延長運(yùn)動時間,每次延長5min,直至運(yùn)動總時長達(dá)60min,運(yùn)動頻次3～5次/周。運(yùn)動中若有胸悶、胸痛、頭暈、心悸等不適癥狀,及時減緩和終止運(yùn)動。2組患者隨訪期間,若出現(xiàn)自發(fā)性心絞痛,或勞力性心絞痛安靜休息5min后不能緩解,則含服0.5mg硝酸甘油,5min后視心絞痛緩解程度可酌情加服0.5mg硝酸甘油,15min內(nèi)不超過1.5mg硝酸甘油[4]。隨訪期間,若患者因心絞痛加重或其他疾患住院,住院期間暫停運(yùn)動訓(xùn)練。出院后患者若仍符合納入標(biāo)準(zhǔn),則在1周后重新根據(jù)患者心肺運(yùn)動能力制定運(yùn)動處方,繼續(xù)運(yùn)動訓(xùn)練,暫停運(yùn)動訓(xùn)練的時間不包含在隨訪時間內(nèi);出院后患者若不符合納入標(biāo)準(zhǔn),則退出研究。遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)按照我們先前報道的方法進(jìn)行[5]。具體而言,在醫(yī)院心臟康復(fù)中心安裝心臟康復(fù)應(yīng)用系統(tǒng),患者或同住家屬在智能手機(jī)上安裝與之配套的心臟康復(fù)APP(“心安康”)?；颊哌M(jìn)行康復(fù)運(yùn)動時,打開此APP,并在胸前佩戴由我院提供的多功能心電記錄儀,其通過藍(lán)牙與患者的手機(jī)APP連接后實(shí)時記錄運(yùn)動時的心電圖,并經(jīng)此APP上傳至醫(yī)院的心臟康復(fù)應(yīng)用系統(tǒng)。APP自動記錄運(yùn)動時長和運(yùn)動頻率,識別運(yùn)動時的心率,根據(jù)運(yùn)動處方設(shè)定的目標(biāo)心率范圍(目標(biāo)心率值±10),通過語音提醒患者增強(qiáng)或減弱運(yùn)動強(qiáng)度。患者也可經(jīng)APP向指導(dǎo)醫(yī)生反饋居家運(yùn)動康復(fù)中的自感疲勞度及其他各類不適,醫(yī)生根據(jù)患者反饋信息及心臟康復(fù)應(yīng)用系統(tǒng)記錄的心電圖信息評估和調(diào)整運(yùn)動處方,對患者居家康復(fù)進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者治療前后均進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗(yàn)和心臟彩超檢查,并完成西雅圖心絞痛量表評分(Seattle angina questionnaiire,SAQ)、宗氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)以及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)的問卷測評。具體包括:①心肺運(yùn)動功能:峰值攝氧量(peak oxygen intake,peak VO2),即患者盡最大努力運(yùn)動時測得的攝氧量、無氧代謝閾值氧耗量(oxygen consumption at anaerobic threshold,VO2AT),即從有氧代謝向無氧代謝轉(zhuǎn)變時的耗氧量、無氧閾值功率(anaerobic threshold power),即達(dá)無氧代謝閾值時的運(yùn)動功率、最大功率(maximum power),即患者所能達(dá)到的最大運(yùn)動功率、力竭時間(exhaustion time),即逐級增加功率直到最大功率后患者所能堅(jiān)持的運(yùn)動時間[6];②心臟舒縮功能:心臟彩超檢測心臟收縮功能指標(biāo)LVEF和舒張功能指標(biāo)二尖瓣舒張期E/A值及二尖瓣尖處舒張?jiān)缙谘魉俣?E)和二尖瓣環(huán)處舒張?jiān)缙谛募∵\(yùn)動速度(e’)比值(E/e’)。無心房有效收縮的房顫患者,因無E峰和A峰,不能評估E/A值,僅檢測平均E/e'值;③西雅圖心絞痛量表評分(Seattle angina questionnaiire,SAQ):包括軀體活動受限程度(9個條目)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(1個條目)、心絞痛發(fā)作情況(2個條目)、治療滿意程度(4個條目)和疾病認(rèn)知程度(3個條目)5大項(xiàng)共19個條目,每大項(xiàng)得分0～100。各條目的選項(xiàng)賦分從0開始,逐級增加,相鄰兩級的賦分差值為:100/該大項(xiàng)各條目選項(xiàng)的級差總數(shù)[7]。評分越高,表明患者心絞痛越穩(wěn)定,生活質(zhì)量越好[8];④情緒:采用宗氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)分別評估患者焦慮和抑郁情緒[9-10]。每個量表各20個條目,每個條目1～4分,總分20～80分,原始得分×1.25即獲標(biāo)準(zhǔn)得分。標(biāo)準(zhǔn)得分范圍25～100分,分值越高,表示焦慮或抑郁情緒越重。⑤睡眠質(zhì)量:匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI),由7個自評項(xiàng)目(睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)組成,每項(xiàng)0～3分,總分0～21分,得分越高表明睡眠質(zhì)量越差[11]。⑥6個月內(nèi)再住院率:比較2組患者隨訪期間因冠心病相關(guān)事件如心絞痛加重、急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等再次住院的發(fā)生率;⑦主要心血管不良事件發(fā)生率:包括急性心肌梗死、持續(xù)性室速、暈厥、猝死、室顫等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后心肺運(yùn)動功能比較 治療前,2組患者各項(xiàng)心肺運(yùn)動功能指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后,對照組VO2AT、力竭時間較治療前增加(均P<0.05),觀察組VO2AT、VO2peak、無氧閾值功率、最大功率和力竭時間均較治療前增加(均P<0.01)。且觀察組VO2AT、VO2peak及力竭時間高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后心肺運(yùn)動功能比較

2.2 2組患者治療前后心臟舒縮功能比較 治療前,2組患者LVEF、E/e’和E/A值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后,2組患者LVEF均較治療增加(P<0.05),2組間LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組4例和觀察組2例房顫患者因無心房有效收縮,僅檢測E/e’,其余患者同時檢測E/A值和E/e’值。與治療前比較,觀察組E/e’降低(P<0.01),E/A值升高(P<0.05)。E/e’及E/A值2組間治療后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3、表4。

表3 2組患者治療前后LVEF、E/e’值比較

表4 2組患者治療前后E/A值比較

2.3 2組患者治療前后SAQ評分比較 治療前,2組患者SAQ各大項(xiàng)評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后,觀察組各大項(xiàng)評分均較治療前提高(均P<0.01),對照組各項(xiàng)評分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后觀察組各大項(xiàng)評分均高于對照組(P<0.05,0.01)。見表5。

表5 2組患者治療前后SAQ評分比較 分,

2.4 2組患者治療前后SAS和SDS評分比較 治療前,2組患者SAS和SDS評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后,對照組SAS和SDS評分較治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;觀察組SAS和SDS評分均較治療前及對照組治療后降低(均P<0.01)。見表6。

表6 2組患者治療前后SAS和SDS評分比較 分,

2.5 2組患者治療前后PSQI評分比較 治療前,2組患者PSQI評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后,觀察組PSQI評分較治療前降低(P<0.01),且觀察組PSQI評分低于對照組(P<0.05)。對照組治療前后PSQI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7。

表7 2組患者治療前后PSQI評分比較 分,

2.6 2組患者6個月隨訪期內(nèi)再住院率及主要不良心血管事件比較 對照組有1例患者因不穩(wěn)定性心絞痛再次入院,再住院率2.63%。觀察組無再住院患者,2組患者再住院率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪期間,2組患者均未發(fā)生急性心肌梗死、持續(xù)性室速、暈厥、猝死、室顫等心血管不良事件。

3 討論

冠心病對患者身心有著極大的負(fù)面影響。患者因懼怕誘發(fā)心絞痛而不敢用力,導(dǎo)致運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量顯著下降,而運(yùn)動不足的生活方式又會加速冠心病發(fā)展[12]。心絞痛產(chǎn)生的不適、對心臟意外事件的擔(dān)憂以及長期服藥的困擾,又會導(dǎo)致焦慮和抑郁情緒產(chǎn)生[13]。研究報道,20%～30%的冠心病患者受焦慮癥困擾[14],90.6%的血運(yùn)重建后患者有抑郁癥狀,其中35%為重度抑郁[15]。但臨床上常因僅關(guān)注患者的冠脈病情而忽視了患者的抑郁情緒。研究顯示焦慮癥患者體內(nèi)C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α、白介素6等炎癥因子水平升高,血管內(nèi)皮功能紊亂,交感神經(jīng)過度激活,自主神經(jīng)功能障礙,這些病理反應(yīng)增加患者全因死亡率和主要不良心臟事件的風(fēng)險,并預(yù)示較差的臨床預(yù)后[14,16]。而抑郁癥患者體內(nèi)血小板因子 4 和 β-血栓調(diào)節(jié)蛋白等趨化因子釋放增加,可通過觸發(fā)血小板活化導(dǎo)致冠狀動脈血栓形成,增加心血管事件及心臟死亡風(fēng)險[15]。同時抑郁癥對生活質(zhì)量的影響比冠心病對生活質(zhì)量帶來的影響更大[17]。睡眠質(zhì)量是心血管疾病預(yù)后指標(biāo)之一,睡眠障礙可誘發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙和參與調(diào)控炎癥反應(yīng)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路自發(fā)激活,促進(jìn)炎癥微環(huán)境,誘發(fā)和加重冠心病,同時也會加劇焦慮和抑郁等精神障礙[18]。對于冠心病引發(fā)的慢性身心損害,患者即使已接受藥物和再血管化治療,仍可導(dǎo)致健康壽命折損增加。

本研究探討了以心肺運(yùn)動試驗(yàn)制定的運(yùn)動處方為指導(dǎo)方案的家庭運(yùn)動康復(fù)對冠心病患者運(yùn)動耐量、心功能以及心絞痛發(fā)作程度、情緒和睡眠等指標(biāo)的影響。研究結(jié)果表明,PCI術(shù)后2周至6個月的患者在遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)指導(dǎo)下,根據(jù)運(yùn)動處方進(jìn)行居家運(yùn)動康復(fù)具有良好的安全性,能夠較對照組進(jìn)一步提高患者運(yùn)動耐量,改善左室舒張功能,穩(wěn)定心絞痛發(fā)作,減輕焦慮抑郁程度,改善睡眠質(zhì)量,提高患者總體生活質(zhì)量。家庭運(yùn)動康復(fù)能夠改善患者運(yùn)動耐量、減少心絞痛發(fā)作的可能機(jī)制包括:①運(yùn)動訓(xùn)練能夠逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu),增加舒張期充盈峰值,降低外周血管阻力,進(jìn)而提高每搏輸出量和心輸出量[19]。②運(yùn)動訓(xùn)練能夠增加骨骼肌毛細(xì)血管密度和線粒體的容積密度,促進(jìn)外周氧氣攝取和利用,提高VO2peak,最終提升運(yùn)動耐量[19-20]。③規(guī)律運(yùn)動訓(xùn)練可通過誘導(dǎo)冠脈血管樹發(fā)生有助于降低冠脈血管阻力的功能和形態(tài)變化,從而增加運(yùn)動時的冠脈血流量[21]。一氧化氮(nitric oxide,NO)是強(qiáng)力的血管舒張因子,運(yùn)動引起的血管剪切力增加可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮NO合成酶mRNA和蛋白表達(dá)上調(diào),促進(jìn)血管NO產(chǎn)生和血管舒張,從而有效減少心絞痛發(fā)生[21]。家庭運(yùn)動康復(fù)帶來情緒和睡眠質(zhì)量的改善與運(yùn)動訓(xùn)練對下丘腦-垂體-腎上腺 (hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸功能的調(diào)節(jié)有關(guān)[22-23]。HAP軸功能失調(diào)在促發(fā)焦慮和抑郁情緒中發(fā)揮重要作用,規(guī)律的運(yùn)動訓(xùn)練能夠改善HPA軸功能,減輕焦慮和抑郁癥狀,還可誘導(dǎo)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平升高,提高患者抗焦慮和抑郁能力[22-23]。此外,中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練還能提高血清素水平,改善睡眠質(zhì)量[24]。同時運(yùn)動帶來的情緒改善也有助于睡眠質(zhì)量的提高。

薈萃研究表明,基于運(yùn)動的心臟康復(fù)能夠降低冠心病患者心血管死亡風(fēng)險和再入院風(fēng)險,提高患者生活質(zhì)量[25]。也有研究報道,以運(yùn)動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)在降低冠心病全因死亡和心血管死亡風(fēng)險上與無運(yùn)動的對照組相比并無差異[26]。研究結(jié)果不同,推測可能與不同研究中,入選患者合并的危險因素、并發(fā)癥、心絞痛類型、運(yùn)動方式、樣本量大小以及隨訪時間不同等因素有關(guān)[27]。本研究中,2組患者均未發(fā)生死亡,死亡風(fēng)險無差異,考率可能與入選樣本量少,隨訪時間短,尚不足以出現(xiàn)風(fēng)險差異有關(guān)。

最近發(fā)表的納入470萬患者的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示,在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上不同的人群中,包括具有高風(fēng)險且病情復(fù)雜的患者,以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)患者12 個月時的住院率低于以中心為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)患者[27]。Xia等[28]的研究顯示,居家康復(fù)患者的再次PCI、再住院及再血管化發(fā)生率與中心康復(fù)的患者沒有差異。以上研究結(jié)果表明居家康復(fù)的效果不劣于以中心為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)。本研究中,2組患者主要不良心血管事件發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,顯示在合適的指導(dǎo)方法下,家庭運(yùn)動康復(fù)具有良好的安全性。鑒于居家康復(fù)對患者更具有時間和地點(diǎn)的便利性,尤其在新型冠狀病毒流行,患者不愿頻繁往返醫(yī)院的形勢下,居家運(yùn)動康復(fù)更具推廣價值。

本研究還存在不足,樣本量較小,隨訪時間不夠長,未采用歐洲五維健康量表對患者生命質(zhì)量做全面評估,有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。