楊春燕 吉秋霞 周虹

抗菌藥物是具有殺菌或抑菌活性的藥物,是臨床應(yīng)用范圍最廣泛的藥物之一?？咕幬镏饕譃榇蟓h(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等[1],各類藥物具有不同的抗菌活性和抗菌能力,需要根據(jù)不同的疾病進(jìn)行合理選擇[2,3]。在臨床上實(shí)現(xiàn)保障抗菌藥物的合理應(yīng)用,可以提高臨床治療效果,并且降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,有望延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生趨勢。近年來,抗菌藥物持續(xù)出現(xiàn)濫用情況,使致病細(xì)菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥,甚至一些致病菌對多種抗菌藥物耐藥,使患者治療的過程中引發(fā)二重感染,加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);且耐藥菌群在體內(nèi)迅速繁殖,情況嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[4-6]。因此,抗菌藥物的合理使用及控制已經(jīng)成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容,實(shí)現(xiàn)規(guī)范有效的抗菌藥物臨床應(yīng)用,全面提升合理用藥水平,這對于我院的整體醫(yī)療質(zhì)量的提升有著關(guān)鍵的作用。近年來,我院對抗菌藥物的合理使用進(jìn)行規(guī)范操作,加強(qiáng)管理,取得了一定的成效。本文分析我院近期內(nèi)使用抗菌藥物的情況,總結(jié)可能仍存在的抗菌藥物不合理使用事件,為醫(yī)院合理使用抗菌藥物提出建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)取我院HIS系統(tǒng)中2022年9月至2023年1月的抗菌藥物處方進(jìn)行回顧性分析,方法為以不同科室的樣本醫(yī)生為基數(shù),每位隨機(jī)抽取不定數(shù)量的處方信息。其中,共抽取3 658張抗菌藥物使用處方,男女比例約為1.44∶1;年齡23～79歲,平均年齡(41.5±5.9)歲;體重指數(shù)(BMI)18～31 kg/m2,平均(25.13±3.36)kg/m2。處方涉及到的臨床科室包括:呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(22.2%)、普外科(19.1%)、神經(jīng)內(nèi)科(13.8%)、消化內(nèi)科(10.0%)、耳鼻咽喉科(9.7%)、皮膚科(6.2%)、泌尿外科(5.5%)、婦產(chǎn)科(4.8%)、兒科(4.6%)、感染性疾病科(4.1%)。

1.2 方法 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》,逐一評價(jià)每張?zhí)幏?具體內(nèi)容:用藥方式、聯(lián)合用藥情況、給藥途徑是否合理、抗菌藥物使用是否有指征、聯(lián)合用藥是否符合聯(lián)合用藥原則、使用劑量是否合理、用藥療程是否合理等。并統(tǒng)計(jì)不合理用藥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 處方中抗菌藥物使用情況

2.1.1 共分析處方3 658張(約占同期抗菌藥物處方總量的9.7%),其中抗菌藥物口服用藥2 633張,占比為71.98%;靜脈滴注用藥982張,占比26.85%;口服聯(lián)合靜脈滴注用藥43張,占比1.18%。見表1。

表1 抗菌藥物給藥方式

2.1.2 在此次抽取的抗菌藥物處方中,頭孢菌素類藥物(42.3%)的使用頻率最高,其次為大環(huán)內(nèi)酯類(26.9%)和喹諾酮類(14.5%),以及碳青霉烯類(5.2%)和林可霉素類(3.6%),和其他類型的抗菌藥物等。其中,頭孢菌素類藥物涉及到頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松;大環(huán)內(nèi)酯類藥物涉及到阿奇霉素、紅霉素等;喹諾酮類藥物涉及到左氧氟沙星、莫西沙星等;碳青霉烯類藥物涉及到美羅培南、亞胺培南等;林可霉素涉及到多西環(huán)素等,以及其他類型的抗菌藥物如青霉素類等。

2.2 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況 3 658張?zhí)幏街?抗菌藥物單獨(dú)使用2 569張(70.23%),其中β-內(nèi)酰胺類1 035張,大環(huán)內(nèi)酯類522張,氟喹諾酮類394張,四環(huán)素類207張,氨基糖苷類183張,其他類228張。二聯(lián)使用737張(20.15%),三聯(lián)使用352張(9.62%)。見表2。

表2 抗菌藥物聯(lián)合用藥

2.3 抗菌藥物不合理使用情況 在分析的3 658張?zhí)幏街?不合理用藥處方共204張(不合理用藥發(fā)生率為5.58%),包括給藥途徑不正確6張(2.94%),無指征用藥83張(40.69%),聯(lián)合用藥不恰當(dāng)35張(17.16%),藥物用量不合理27張(13.24%),溶劑選擇不合理25張(12.25%),用藥療程不合理28張(13.73%)。見表3。

表3 抗菌藥物處方中不合理使用情況

2.4 抗菌藥物不合理使用的科室分布 在204張不合理使用抗菌藥物的處方中,涉及科室主要有呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科和皮膚科,其中以呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科所占比例最高。見表4。

表4 抗菌藥物不合理使用的科室分布

3 討論

3.1 醫(yī)院使用抗菌藥物尚存在的問題 通過評價(jià)近期來我院抗菌藥物處方,發(fā)現(xiàn)我院在使用抗菌藥物上尚存在一些問題。

3.1.1 無用藥指征:一般臨床無或者缺乏細(xì)菌及真菌、結(jié)核分歧桿菌等病原微生物感染的證據(jù)(包括實(shí)驗(yàn)室證據(jù)),使診斷不成立,以及病毒性感染的情況,均為無應(yīng)用抗菌藥物的指征[7-9]。本次評價(jià)的3 658張?zhí)幏街?83張存在無指征用藥。分析原因主要與醫(yī)生書寫病歷時(shí)臨床診斷不詳細(xì)、不規(guī)范有關(guān),以及為病毒性感染開具抗菌藥物,如診斷為神經(jīng)性頭痛等非感染性疾病者,開具羅紅霉素片、左氧氟沙星膠囊;診斷為皰疹性咽峽炎(腸道病毒感染引起的急性上消化道感染性疾病)者,開具頭孢克肟混懸劑等。無指征用藥占不合理用藥的40.69%,是我院使用抗菌藥物不合理方面的主要問題。

3.1.2 聯(lián)合用藥不恰當(dāng):本結(jié)果顯示,抗菌藥物二聯(lián)使用737張(20.15%),三聯(lián)使用352張(9.62%),其中聯(lián)合用藥不恰當(dāng)35張。分析原因主要為在聯(lián)合使用抗菌藥物時(shí)缺乏依據(jù),如診斷為扁桃體炎者開具了阿奇霉素聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀。

3.1.3 藥物用量不合理:抗菌藥物使用過程中,合理的用量才能達(dá)到良好的效果[10-12]。本研究分析結(jié)果顯示,27張?zhí)幏酱嬖谒幬镉昧坎缓侠?分析原因主要是抗菌藥物治療病原體不同劑量也不同,成人與兒童的用藥劑量存在差異。如阿莫西林克拉維酸鉀靜脈滴注給藥應(yīng)該每天多次進(jìn)行,臨床使用時(shí)常出現(xiàn)1 d靜脈滴注1次的情況;甲硝唑治療滴蟲病的劑量為0.2 g,3次/d,療程>7 d,治療厭氧菌感染的劑量為0.5 g,3次/d,療程>7 d。不同的患者應(yīng)給予不同的劑量。

3.1.4 溶劑選擇不合理:204張不合理用藥處方中,25張存在溶劑選擇不合理,主要是溶劑用量超過說明書的建議用量。

3.1.5 用藥療程不合理:外科手術(shù)后預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)間有限定,一般要求Ⅰ類和Ⅱ類傷口用藥時(shí)間<24 h,特殊情況下可延長至48 h[13-15]。研究發(fā)現(xiàn),28張?zhí)幏酱嬖谟盟幆煶滩缓侠淼那闆r,主要發(fā)生在術(shù)后抗菌藥物使用總時(shí)間>48 h。

3.2 合理使用抗菌藥物的建議 我院在使用抗菌藥物方面還是存在一定的問題,分析發(fā)現(xiàn)原因主要為醫(yī)生的處方書寫不規(guī)范、未能全面掌握抗菌藥物使用知識,醫(yī)院相關(guān)部門的管理工作不到位,以及臨床藥師監(jiān)管不力等。針對這些問題,筆者提出建議。

3.2.1 定期為全院醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行抗菌藥物合理使用的相關(guān)知識,比如需對各種類型抗菌藥物的適應(yīng)證、用藥人群、藥理作用、臨床效果以及禁忌證和聯(lián)合用藥方面的注意事項(xiàng)有著充分的掌握并可以熟悉應(yīng)用于臨床實(shí)踐工作中;還需要嚴(yán)格掌握在不同人群患者中的抗菌藥物用藥特點(diǎn),需依據(jù)患者自身的實(shí)際情況選擇最合適的抗菌藥物[16],以確保實(shí)現(xiàn)充分的抗菌效果,減少患者潛在的不良作用,真正提升臨床療效,從而改善患者的生存質(zhì)量;期間要并不斷加大培訓(xùn)的力度,提高醫(yī)務(wù)工作者對抗菌藥物的認(rèn)識,從而提高醫(yī)師開具處方的質(zhì)量、藥師監(jiān)管處方的能力。

3.2.2 規(guī)范醫(yī)院對抗菌藥物使用的規(guī)章制度,以及相關(guān)部門的監(jiān)督管理機(jī)制。在監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物時(shí),能盡快處理,并對醫(yī)生進(jìn)行具體的溝通與相應(yīng)處罰,以提高醫(yī)生的責(zé)任感。比如,藥劑師應(yīng)定期分析并了解患者使用抗菌藥物的相關(guān)情況,尤其是監(jiān)測到不同科室在臨床抗菌藥物使用過程中存在的不合理情況時(shí)應(yīng)及時(shí)上報(bào)院方,并與相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行充分溝通,提出合理的改進(jìn)舉措[17];另外,在日常監(jiān)測上述不合理處方的基礎(chǔ)上,可以建立抗菌藥物監(jiān)測小組,日常定期會巡視病房,掌握患者使用過的抗菌藥物情形,以明確臨床應(yīng)用效果和需要加以注意的關(guān)鍵事項(xiàng),在巡視過程中應(yīng)有必要告知患者關(guān)于抗菌藥物的正確選擇和使用方式,在患者及家屬層面提高對于抗菌藥物合理使用的認(rèn)知水平,糾正以往可能存在的錯誤觀念。

單獨(dú)建立抗菌藥物的審方系統(tǒng),借助軟件提前攔截不合理處方,提醒醫(yī)生及時(shí)干預(yù),以提高患者的用藥安全。此外,加強(qiáng)抗菌藥物采購管理,從源頭上保障藥品的安全性,實(shí)行全流程跟蹤式管理,動態(tài)核查藥物的合規(guī)管理性。而且,進(jìn)一步健全抗菌藥物臨床應(yīng)用的規(guī)則制定,并實(shí)施合理應(yīng)用監(jiān)測制度,爭取做到早發(fā)現(xiàn)早介入早干預(yù)早改進(jìn),全面加強(qiáng)抗菌藥物處方審查和藥物管理制度的實(shí)施。