丁起武

廣西壯族自治區(qū)欽州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 欽州 535000

泌尿系結(jié)石為泌尿外科常見(jiàn)的疾病，我國(guó)成年人發(fā)病率約為6%，并以腎和輸尿管上段結(jié)石最常見(jiàn)［1］。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)被認(rèn)為是治療腎和輸尿管上段結(jié)石的最佳選擇，PCNL 被歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南和美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療選擇［2］。研究證實(shí)，PCNL 是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)自然腔道逆行放置可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)。但傳統(tǒng)的俯臥式PCNL存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、結(jié)石清除率低、術(shù)后石街發(fā)生率高等問(wèn)題。許多研究表明，斜側(cè)臥半截石位PCNL在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率方面具有更多的優(yōu)勢(shì)。本研究比較斜側(cè)臥半截石位與俯臥位下行PCNL的效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西壯族自治區(qū)欽州市中醫(yī)醫(yī)院2020 年12 月—2022年2月收治的200例腎和輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各100 例。觀(guān)察組男54 例，女46 例；年齡26～75 歲，平均年齡（46.17±4.28）歲；病程1～8 個(gè)月，平均病程（4.25±0.41） 個(gè)月；結(jié)石直徑0.86～2.63 cm，平均結(jié)石直徑（1.72±0.17）cm；結(jié)石位置：腎盂26 例，上盞18 例，中盞19 例，下盞20 例，輸尿管上段17 例。對(duì)照組男55 例，女45 例；年齡24～75 歲，平均年齡（46.21±4.29）歲；病程1～8 個(gè)月，平均病程（4.27±0.42）個(gè)月；結(jié)石直徑0.83～2.62 cm，平均結(jié)石直徑（1.73±0.16）cm；結(jié)石位置：腎盂27 例，上盞16 例，中盞19 例，下盞21 例，輸尿管上段17例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X 線(xiàn)、泌尿系彩超、CT 檢查確診。（2）年齡≥18 歲，性別不限。（3）所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腎腫瘤。（2）存在原發(fā)或繼發(fā)腎病。（3）合并泌尿系感染、尿道畸形。（4）合并膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石。（5）存在心、肝、腎功能?chē)?yán)重異常。（6）合并免疫系統(tǒng)疾病、全身感染、凝血功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 治療方法

對(duì)照組常規(guī)俯臥位下行PCNL，觀(guān)察組斜側(cè)臥半截石位下行PCNL，具體手術(shù)步驟為患者全麻，取斜側(cè)臥半截石位，超聲引導(dǎo)下于第11、12肋下肩胛下角線(xiàn)至腋后線(xiàn)范圍，穿刺腎上/中盞，進(jìn)行擴(kuò)張，留置Peel-away工作鞘插入輸尿管硬鏡從工作通道，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石，激光擊碎，灌注沖洗取出，進(jìn)入輸尿管?；紓?cè)放置雙J管，于術(shù)后30 d拔除。術(shù)后予以抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。操作完畢留置F16 造瘺管，無(wú)菌加壓包扎，5 d后拔除。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)和結(jié)石清除率：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。結(jié)石清除率：術(shù)后2 周復(fù)查CT，結(jié)石直徑＞4 mm 為結(jié)石殘留，≤4 mm 為無(wú)意義結(jié)石殘留。（2）參考視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者手術(shù)前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值為0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈［5］。（3）并發(fā)癥：包括血尿、動(dòng)靜脈瘺、輸尿管損傷、術(shù)后石街和發(fā)熱等。（4）觀(guān)察兩組患者治療前后生活質(zhì)量：通過(guò)威斯康星州腎和輸尿管上段結(jié)石生活質(zhì)量量表（WISQOL）評(píng)估［6］，包括精力與疲勞、睡眠、工作和家庭、營(yíng)養(yǎng)（飲食）和藥物療法、身體癥狀狀況、對(duì)親密關(guān)系和出行的擔(dān)憂(yōu)、總體情感狀況7個(gè)維度，共28個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法，分別為1～5 分，總分28～140 分，標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算公式為（總分-28）/112×100，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)和結(jié)石清除率情況

觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量少于對(duì)照組患者，結(jié)石清除率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)和結(jié)石清除率情況

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分情況

手術(shù)前，兩組患者VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，觀(guān)察組患者的VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分情況（±s） 分

組別觀(guān)察組（n=100）對(duì)照組（n=100）t值P值手術(shù)前6.41±1.03 6.29±1.15 0.498 0.620手術(shù)后2.64±0.51 4.13±0.73 10.714＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者血尿、動(dòng)靜脈瘺、輸尿管損傷、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組患者術(shù)后石街發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量情況

治療前，兩組患者WISQOL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀(guān)察組患者WISQOL評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量情況（±s） 分

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量情況（±s） 分

組別觀(guān)察組（n=100）對(duì)照組（n=100）t值P值治療前50.28±4.15 49.71±4.39 0.164 0.877治療后89.75±5.16 64.58±4.83 16.461＜0.001

3 討論

腎和輸尿管上段結(jié)石為臨床上常見(jiàn)的泌尿系結(jié)石，近年來(lái)患病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，且存在復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)［7］。形成腎臟和輸尿管段結(jié)石主要與患者生活的環(huán)境、飲食、遺傳因素、代謝紊亂、疾病等有關(guān)，臨床上常以腎絞痛、血尿、尿路梗阻、尿路感染為特征，嚴(yán)重者可引起腎功能衰竭，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，因此應(yīng)及時(shí)采取有效措施積極應(yīng)對(duì)［8-9］。目前，ESWL 和PCNL 是治療腎和輸尿管上段結(jié)石的常用方法。ESWL主要通過(guò)穿透結(jié)石部位并以能量集中的方式破壞結(jié)石來(lái)進(jìn)行，但需要反復(fù)碎石術(shù)。同時(shí)，由于解剖因素，下腎盞的結(jié)石清除率相對(duì)較低，會(huì)導(dǎo)致血尿、腰痛和腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生［10-11］。

受益于微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，PCNL 在我國(guó)越來(lái)越受到歡迎。與其他手術(shù)相比，PCNL 具有創(chuàng)傷小、出血少、結(jié)石清除率高、對(duì)患者腎功能影響小等特點(diǎn)。但受腎盂解剖的影響，PCNL 采用常規(guī)俯臥位在腎盂內(nèi)，開(kāi)放前由后外側(cè)向腎盂內(nèi)側(cè)，且冠狀面與身體成30°角，碎石過(guò)程中粉末顆粒在輸液的影響下會(huì)掉落腎盂，術(shù)中碎石不僅增加了難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，也會(huì)導(dǎo)致結(jié)石清除率低，術(shù)后石街發(fā)生率高［12］。此外，腎盂和腎盞相對(duì)封閉，腎盂和腎盞逆行灌注對(duì)腎盂內(nèi)壓有很大影響，容易導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓和一系列并發(fā)癥發(fā)生，并隨時(shí)間累積［13］。

在采用健側(cè)在下的斜側(cè)臥半截石位時(shí)，腎盞、腎盂開(kāi)口的走向是由后上走向前下，與身體的矢狀面是呈60°角，最低位置是腎盂開(kāi)口的位置，結(jié)石雖然會(huì)因灌注液的沖擊而出現(xiàn)遷移和跳動(dòng)，但在結(jié)石本身的重力作用下仍會(huì)掉落到腎盂開(kāi)口處，這種部位的結(jié)石在負(fù)壓吸引下極易被吸出或通過(guò)鏡鞘間隙自動(dòng)吸出鏡外，因此可以降低碎石的難度，縮短操作時(shí)間，提高碎石的清除率［14-15］。本研究還首次發(fā)現(xiàn)，斜側(cè)位PCNL比傳統(tǒng)俯臥位節(jié)省了更多的手術(shù)時(shí)間，結(jié)石清除率顯著提高。改變手術(shù)體位，使腎臟解剖結(jié)構(gòu)更有利于一定傾角的碎石術(shù)和取石術(shù)，是提高手術(shù)效果、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高患者生活質(zhì)量的一種簡(jiǎn)單可行的方法［16］。本研究結(jié)果表明，在斜側(cè)臥半截石位下，PCNL 的結(jié)石清除率較高，此外，并發(fā)癥相對(duì)較少，這與相關(guān)研究［17］的報(bào)道一致。分析其原因是在斜臥位半塊石的位置下壓碎結(jié)石，容易取出，在自身重力作用下更容易落入腎盂口，從而大大縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了結(jié)石清除率，減少PCNL術(shù)后殘留結(jié)石，減少石街的發(fā)生率。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀(guān)察組VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，WISQOL 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示PCNL 下行斜側(cè)臥半截石位能有效改善術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量，效果更佳。

綜上所述，相較于常規(guī)俯臥位，斜側(cè)臥半截石位下行PCNL 具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，結(jié)石清除率高，且術(shù)后石街發(fā)生率低的特點(diǎn)，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量。