丁起武

廣西壯族自治區(qū)欽州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 欽州 535000

泌尿系結石為泌尿外科常見的疾病，我國成年人發(fā)病率約為6%，并以腎和輸尿管上段結石最常見［1］。體外沖擊波碎石術（ESWL）、經皮腎鏡取石術（PCNL）和輸尿管軟鏡碎石術被認為是治療腎和輸尿管上段結石的最佳選擇，PCNL 被歐洲泌尿外科協(xié)會指南和美國泌尿外科協(xié)會指南推薦為標準治療選擇［2］。研究證實，PCNL 是一種微創(chuàng)手術，通過自然腔道逆行放置可以減少手術創(chuàng)傷和疼痛，促進患者康復。但傳統(tǒng)的俯臥式PCNL存在手術時間長、結石清除率低、術后石街發(fā)生率高等問題。許多研究表明，斜側臥半截石位PCNL在手術時間、結石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率方面具有更多的優(yōu)勢。本研究比較斜側臥半截石位與俯臥位下行PCNL的效果及安全性，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西壯族自治區(qū)欽州市中醫(yī)醫(yī)院2020 年12 月—2022年2月收治的200例腎和輸尿管上段結石患者作為研究對象。采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組各100 例。觀察組男54 例，女46 例；年齡26～75 歲，平均年齡（46.17±4.28）歲；病程1～8 個月，平均病程（4.25±0.41） 個月；結石直徑0.86～2.63 cm，平均結石直徑（1.72±0.17）cm；結石位置：腎盂26 例，上盞18 例，中盞19 例，下盞20 例，輸尿管上段17 例。對照組男55 例，女45 例；年齡24～75 歲，平均年齡（46.21±4.29）歲；病程1～8 個月，平均病程（4.27±0.42）個月；結石直徑0.83～2.62 cm，平均結石直徑（1.73±0.16）cm；結石位置：腎盂27 例，上盞16 例，中盞19 例，下盞21 例，輸尿管上段17例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標準：（1）經X 線、泌尿系彩超、CT 檢查確診。（2）年齡≥18 歲，性別不限。（3）所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并腎腫瘤。（2）存在原發(fā)或繼發(fā)腎病。（3）合并泌尿系感染、尿道畸形。（4）合并膀胱結石、輸尿管結石。（5）存在心、肝、腎功能嚴重異常。（6）合并免疫系統(tǒng)疾病、全身感染、凝血功能異常。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準通過。

1.2 治療方法

對照組常規(guī)俯臥位下行PCNL，觀察組斜側臥半截石位下行PCNL，具體手術步驟為患者全麻，取斜側臥半截石位，超聲引導下于第11、12肋下肩胛下角線至腋后線范圍，穿刺腎上/中盞，進行擴張，留置Peel-away工作鞘插入輸尿管硬鏡從工作通道，若發(fā)現(xiàn)結石，激光擊碎，灌注沖洗取出，進入輸尿管。患側放置雙J管，于術后30 d拔除。術后予以抗感染、補液等對癥處理。操作完畢留置F16 造瘺管，無菌加壓包扎，5 d后拔除。

1.3 觀察指標

（1）圍術期指標和結石清除率：包括手術時間、術中出血量和住院時間。結石清除率：術后2 周復查CT，結石直徑＞4 mm 為結石殘留，≤4 mm 為無意義結石殘留。（2）參考視覺模擬評分法（VAS）對患者手術前后的疼痛程度進行評估，分值為0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈［5］。（3）并發(fā)癥：包括血尿、動靜脈瘺、輸尿管損傷、術后石街和發(fā)熱等。（4）觀察兩組患者治療前后生活質量：通過威斯康星州腎和輸尿管上段結石生活質量量表（WISQOL）評估［6］，包括精力與疲勞、睡眠、工作和家庭、營養(yǎng)（飲食）和藥物療法、身體癥狀狀況、對親密關系和出行的擔憂、總體情感狀況7個維度，共28個條目，每個條目采用5級評分法，分別為1～5 分，總分28～140 分，標準分計算公式為（總分-28）/112×100，分數(shù)越高表示生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標和結石清除率情況

觀察組患者手術時間和術中出血量少于對照組患者，結石清除率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標和結石清除率情況

2.2 兩組患者手術前后VAS評分情況

手術前，兩組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后，觀察組患者的VAS 評分顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS評分情況（±s） 分

表2 兩組患者手術前后VAS評分情況（±s） 分

組別觀察組（n=100）對照組（n=100）t值P值手術前6.41±1.03 6.29±1.15 0.498 0.620手術后2.64±0.51 4.13±0.73 10.714＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者血尿、動靜脈瘺、輸尿管損傷、術后發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后石街發(fā)生率顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.4 兩組患者治療前后生活質量情況

治療前，兩組患者WISQOL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者WISQOL評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后生活質量情況（±s） 分

表4 兩組患者治療前后生活質量情況（±s） 分

組別觀察組（n=100）對照組（n=100）t值P值治療前50.28±4.15 49.71±4.39 0.164 0.877治療后89.75±5.16 64.58±4.83 16.461＜0.001

3 討論

腎和輸尿管上段結石為臨床上常見的泌尿系結石，近年來患病率呈逐年增長趨勢，且存在復發(fā)率高的特點［7］。形成腎臟和輸尿管段結石主要與患者生活的環(huán)境、飲食、遺傳因素、代謝紊亂、疾病等有關，臨床上常以腎絞痛、血尿、尿路梗阻、尿路感染為特征，嚴重者可引起腎功能衰竭，嚴重影響患者的日常生活和工作，因此應及時采取有效措施積極應對［8-9］。目前，ESWL 和PCNL 是治療腎和輸尿管上段結石的常用方法。ESWL主要通過穿透結石部位并以能量集中的方式破壞結石來進行，但需要反復碎石術。同時，由于解剖因素，下腎盞的結石清除率相對較低，會導致血尿、腰痛和腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生［10-11］。

受益于微創(chuàng)醫(yī)療技術的迅猛發(fā)展，PCNL 在我國越來越受到歡迎。與其他手術相比，PCNL 具有創(chuàng)傷小、出血少、結石清除率高、對患者腎功能影響小等特點。但受腎盂解剖的影響，PCNL 采用常規(guī)俯臥位在腎盂內，開放前由后外側向腎盂內側，且冠狀面與身體成30°角，碎石過程中粉末顆粒在輸液的影響下會掉落腎盂，術中碎石不僅增加了難度，延長了手術時間，也會導致結石清除率低，術后石街發(fā)生率高［12］。此外，腎盂和腎盞相對封閉，腎盂和腎盞逆行灌注對腎盂內壓有很大影響，容易導致腎盂內壓和一系列并發(fā)癥發(fā)生，并隨時間累積［13］。

在采用健側在下的斜側臥半截石位時，腎盞、腎盂開口的走向是由后上走向前下，與身體的矢狀面是呈60°角，最低位置是腎盂開口的位置，結石雖然會因灌注液的沖擊而出現(xiàn)遷移和跳動，但在結石本身的重力作用下仍會掉落到腎盂開口處，這種部位的結石在負壓吸引下極易被吸出或通過鏡鞘間隙自動吸出鏡外，因此可以降低碎石的難度，縮短操作時間，提高碎石的清除率［14-15］。本研究還首次發(fā)現(xiàn)，斜側位PCNL比傳統(tǒng)俯臥位節(jié)省了更多的手術時間，結石清除率顯著提高。改變手術體位，使腎臟解剖結構更有利于一定傾角的碎石術和取石術，是提高手術效果、減輕醫(yī)療負擔、提高患者生活質量的一種簡單可行的方法［16］。本研究結果表明，在斜側臥半截石位下，PCNL 的結石清除率較高，此外，并發(fā)癥相對較少，這與相關研究［17］的報道一致。分析其原因是在斜臥位半塊石的位置下壓碎結石，容易取出，在自身重力作用下更容易落入腎盂口，從而大大縮短了手術時間，提高了結石清除率，減少PCNL術后殘留結石，減少石街的發(fā)生率。此外，本研究結果還顯示，觀察組VAS 評分顯著低于對照組，WISQOL 評分顯著高于對照組，提示PCNL 下行斜側臥半截石位能有效改善術后疼痛，提高患者生活質量，效果更佳。

綜上所述，相較于常規(guī)俯臥位，斜側臥半截石位下行PCNL 具有手術時間短，術中出血少，結石清除率高，且術后石街發(fā)生率低的特點，可有效減輕患者術后疼痛，提高患者生活質量。