楊帥平，韓健樂，殷正偉

鄭州市第七人民醫(yī)院腎移植腎內(nèi)科，河南 鄭州 450000

腎移植是目前臨床公認(rèn)的可改善終末期腎臟疾病患者生命質(zhì)量的最佳治療方式，但術(shù)后也可出現(xiàn)較多并發(fā)癥，影響預(yù)后［1］。下肢深靜脈血栓（LEDVT）形成是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，LEDVT 發(fā)生后靜脈血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重影響患者生命健康［2-3］。既往報(bào)道發(fā)現(xiàn)［4］，腎移植患者術(shù)后LEDVT 發(fā)生率為6.2%～8.3%，其中肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為2.1%～3.1%，均處于較高水平。腎移植術(shù)后LEDVT 形成的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，影響因素較多，而深入分析相關(guān)影響因素、采取有效預(yù)防及控制措施，對(duì)于改善腎移植患者預(yù)后有重要的臨床意義。本研究旨在探討腎移植術(shù)后LEDVT 形成的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防腎移植術(shù)后LEDVT形成提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月—2022年1月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的685例腎移植手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次進(jìn)行腎移植手術(shù)治療。（2）術(shù)前無LEDVT。（3）臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、肺等臟器疾病。（2）患有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病及傳染性疾病。（3）患有惡性腫瘤。（4）既往有下肢LEDVT 史。（5）妊娠期婦女。其中，男性397例，女性288例；年齡19～66 歲，平均年齡（44.25±7.14）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎450例，糖尿病腎病144例，高血壓腎病91例；移植腎動(dòng)脈吻合方式：供腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端吻合434例，供腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端吻合251例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 LEDVT 診斷標(biāo)準(zhǔn) LEDVT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］：術(shù)后出現(xiàn)漸發(fā)下肢疼痛、壓痛或腫脹，伴活動(dòng)受限，部分存在發(fā)熱癥狀；彩色多普勒超聲檢查顯示存在LEDVT 直接征象（下肢深靜脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成）、間接征象（靜脈擴(kuò)張），患肢血管有異常血流信號(hào)，近心端血流速度減慢或消失。

1.2.2 隨訪方法 所有患者術(shù)后均隨訪至2023 年2 月，隨訪終點(diǎn)為出現(xiàn)術(shù)后LEDVT、死亡或到達(dá)隨訪截止時(shí)間，隨訪方式包括電話隨訪、微信隨訪及門診復(fù)查記錄。按照隨訪期間有無LEDVT 形成分為觀察組（LEDVT）和對(duì)照組（無LEDVT）。

1.2.3 一般資料收集 收集兩組患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病變部位（單側(cè)、雙側(cè)）、合并糖尿病、合并高血壓、合并高血脂癥、術(shù)前透析、手術(shù)時(shí)間、移植腎動(dòng)脈吻合方式（供腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端吻合、供腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端吻合）、術(shù)后首次活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后紅細(xì)胞增多癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析法分析腎移植患者術(shù)后LEDVT 形成的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎移植術(shù)后LEDVT發(fā)生情況

685 例腎移植手術(shù)患者均完成隨訪，無失訪、脫落病例；隨訪時(shí)間12～72個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為32.5個(gè)月。

隨訪期間，33 例（4.82%）患者出現(xiàn)LEDVT，納入觀察組；652 例（95.18%）患者均未出現(xiàn)LEDVT，納入對(duì)照組。其中術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病23例，術(shù)后6～12個(gè)月發(fā)病6例，術(shù)后1 年以上發(fā)病4 例；累及右下肢20 例，累及左下肢9例，累及雙下肢4 例；彩色多普勒超聲顯示中央型17 例，周圍型4 例，混合型12 例。所有LEDVT 患者經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈。

2.2 兩組患者一般資料

兩組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、病變部位、合并高血壓、合并高血脂癥、術(shù)前透析、手術(shù)時(shí)間、移植腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈吻合的占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者不同年齡、合并糖尿病、術(shù)后首次活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后紅細(xì)胞增多癥的占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料 例（%）

2.3 腎移植術(shù)后LEDVT形成的多因素分析

以年齡（賦值：≤60 歲=0，＞60 歲=1）、合并糖尿?。ㄙx值：否=0，是=1）、術(shù)后首次活動(dòng)時(shí)間（賦值：≤12 h=0，＞12 h=1）、術(shù)后紅細(xì)胞增多癥（賦值：否=0，是=1）為自變量，以腎移植術(shù)后LEDVT 形成情況（賦值：未出現(xiàn)=0，出現(xiàn)=1）為因變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、合并糖尿病、術(shù)后首次活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后紅細(xì)胞增多癥是腎移植術(shù)后LEDVT 形成的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 腎移植術(shù)后LEDVT形成影響因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，腎移植手術(shù)逐漸成為終末期腎病患者首選治療方法，可改善生活質(zhì)量，提升生存率［6-7］，但仍有部分腎移植患者預(yù)后較差，而腎移植術(shù)后各種并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵［8］。其中，腎移植術(shù)后LEDVT 形成是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，患者因血液回流受阻，多表現(xiàn)為一側(cè)肢體腫脹或疼痛，嚴(yán)重者還會(huì)因血栓脫落引發(fā)肺血栓栓塞癥，危及生命［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，腎移植患者術(shù)后LEDVT 形成發(fā)生率為4.82%，與既往研究結(jié)果相符［10］，說明腎移植術(shù)后LEDVT 形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高。因此，深入分析腎移植患者術(shù)后LEDVT 形成的影響因素，以加強(qiáng)早期預(yù)防，控制術(shù)后LEDVT 發(fā)生，改善腎移植手術(shù)患者生活質(zhì)量，具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者年齡＞60 歲、合并糖尿病、術(shù)后首次活動(dòng)時(shí)間＞12 h 及術(shù)后紅細(xì)胞增多癥的占比較高。多因素logistic 回歸分析顯示，年齡、合并糖尿病、術(shù)后首次活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后紅細(xì)胞增多癥是影響腎移植患者術(shù)后LEDVT 形成的重要因素，這提示腎移植患者術(shù)后LEDVT 形成受年齡、合并糖尿病、術(shù)后首次活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后紅細(xì)胞增多癥的影響。目前，國內(nèi)外公認(rèn)的LEDVT 形成的3 大病因包括靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)［11-12］。隨著年齡增加，老年患者動(dòng)靜脈血管老化，靜脈瓣功能衰退，肌張力下降，機(jī)體血液循環(huán)功能減弱，靜脈血液回流緩慢，使得發(fā)生LEDVT 的風(fēng)險(xiǎn)增大［13］。既往研究也認(rèn)為［14］，深靜脈血栓事件發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)趨勢(shì)，年齡越大深靜脈血栓事件發(fā)生的幾率越大。糖尿病患者長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，還可引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血小板的活性增強(qiáng)、黏附性增高，引發(fā)凝血纖溶系統(tǒng)異常，出現(xiàn)凝血功能亢進(jìn)，胰高血糖素增多，造成局部血流相對(duì)緩慢，從而引發(fā)血栓事件的發(fā)生［15-16］。術(shù)后首次活動(dòng)時(shí)間過晚，臥床時(shí)間過長(zhǎng)，可導(dǎo)致下肢肌肉泵血液回流作用減弱，下肢靜脈血回流受阻，易發(fā)生血栓事件［17］。紅細(xì)胞增多癥是腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥。紅細(xì)胞增多癥可導(dǎo)致患者血紅蛋白增多，血細(xì)胞比容和血容量絕對(duì)增多，以及紅細(xì)胞壓積升高，使血液黏稠度增高、血管內(nèi)壓力增高，使得微血管循環(huán)障礙、血流緩慢，增加LEDVT形成風(fēng)險(xiǎn)［18］。

根據(jù)本研究的結(jié)果，我們認(rèn)為腎移植術(shù)后患者應(yīng)及早預(yù)防LEDVT 的形成。主要措施如下：（1）高齡腎移植患者應(yīng)積極治療血管基礎(chǔ)疾病，并予以生活、體育鍛煉指導(dǎo)，以改善患者的體質(zhì)，提高免疫力，為術(shù)后的恢復(fù)提供更好的條件。（2）伴有糖尿病的患者應(yīng)有效控制血糖、血脂和血壓水平，降低血液黏稠度，同時(shí)保持低鹽、低糖、低膽固醇的飲食習(xí)慣，以免造成血糖升高加重病情。（3）術(shù)后適當(dāng)幫助患者抬高患肢，促進(jìn)血液回流，同時(shí)給予雙下肢按摩；麻醉清醒后鼓勵(lì)進(jìn)行適量床上活動(dòng)，如勾腳運(yùn)動(dòng)、雙下肢屈伸運(yùn)動(dòng)等，盡早進(jìn)行床下活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練活動(dòng)，改善患肢血液循環(huán)［19］。（4）術(shù)后并發(fā)紅細(xì)胞增多癥的患者應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，積極配合藥物治療，以降低術(shù)后并發(fā)癥對(duì)血栓形成的影響。此外腎移植患者術(shù)后應(yīng)給與機(jī)體鍛煉飲食管理，按摩、運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉有利于促進(jìn)血液的流動(dòng)的暢通性，忌高脂食物以免增加血液黏稠度而誘發(fā)術(shù)后LEDVT?；颊咝瓒囡嬎杂欣谙♂屟?，改變血液黏稠度，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。腎移植患者手術(shù)后易產(chǎn)生不良情緒，應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者的情緒反應(yīng)，進(jìn)行積極的有針對(duì)性的心理護(hù)理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，腎移植患者術(shù)后LEDVT形成的發(fā)生率較高，且年齡＞60 歲、合并糖尿病、術(shù)后首次活動(dòng)時(shí)間＞12 h 以及術(shù)后紅細(xì)胞增多癥是腎移植患者術(shù)后LEDVT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腎移植患者術(shù)后LEDVT 影響因素的監(jiān)測(cè)，制定積極有效的預(yù)防措施和個(gè)性化治療方案，預(yù)防術(shù)后LEDVT 的發(fā)生。本研究不足之處在于樣本來源有限，存在一定選擇偏倚，采用回顧性分析，未進(jìn)行前瞻性研究，可能影響結(jié)果客觀性、準(zhǔn)確性，今后仍需進(jìn)一步深入分析。