趙軍軍

（南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300）

隨著我國社會發(fā)展速度的加快，自然環(huán)境也在發(fā)生變化。醫(yī)用電子直線加速器放射治療的質(zhì)量控制中一些問題也慢慢暴露在群眾面前，直接影響治療效果和人民群眾權(quán)益。因此，在當(dāng)前社會形勢下，必須嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)用電子直線加速器放射治療的質(zhì)量控制規(guī)范化，提高相關(guān)人員的工作能力。本文結(jié)合實際對質(zhì)量控制工作中存在問題與對策進(jìn)行了分析。

1 質(zhì)量控制工作對醫(yī)用電子直線加速器放射治療的意義

醫(yī)用電子直線加速器，有著技術(shù)含量高、輻射能量范圍廣等特點，隨著腫瘤放射治療技術(shù)的發(fā)展，其已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，設(shè)備如圖1 所示。因為放射治療屬于一項較為復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涵蓋診斷、治療決策、靶區(qū)確定、制定治療方案、驗證、實施治療以及隨訪等多個環(huán)節(jié)，故而其中某項環(huán)節(jié)出現(xiàn)誤差甚至差錯，不同程度地均會降低整體治療水平。此外，因為管理制度、人員配備、設(shè)備性能、人員教育培訓(xùn)程度不均衡，也會對放療整體質(zhì)量形成影響。因此，為了加強(qiáng)對患者的保護(hù)，提高放射治療效果，對醫(yī)用電子直線加速器放射治療質(zhì)量控制具有重要意義。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的進(jìn)步和發(fā)展，在醫(yī)療技術(shù)水平上也有了很大進(jìn)步，醫(yī)用電子直線加速器放射治療的質(zhì)量控制也得到了相應(yīng)的進(jìn)化，是一種以能夠提高放射治療效果為重點工作內(nèi)容的管理，主要堅持落實執(zhí)行以患者放療質(zhì)量為中心的各項管理制度，從而提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。管理的合理性與醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量在臨床上成正比，其合理性主要是根據(jù)患者實際病情選擇合理治療方式，制定相應(yīng)的放療計劃，并嚴(yán)格控制各環(huán)節(jié)誤差，從而達(dá)到提高整體治療效果的目的。全程規(guī)范化的醫(yī)用電子直線加速器放射治療的質(zhì)量控制可以在實際應(yīng)用中，提高放射治療每一環(huán)節(jié)工作質(zhì)量。由此可見，規(guī)范化醫(yī)用電子直線加速器放射治療的質(zhì)量控制對放射治療具有十分重要的作用。

圖1 醫(yī)用電子直線加速器

2 在質(zhì)量控制管理中面臨的問題

2.1 管理制度不夠完善

（1）與醫(yī)用電子直線加速器相關(guān)制度。此類相關(guān)制度是具體指導(dǎo)各項實踐活動的具體規(guī)范，是提高醫(yī)用電子直線加速器放射治療的質(zhì)量控制和效率的關(guān)鍵。（2）由于質(zhì)量控制相關(guān)制度的不完善、不完備，導(dǎo)致管理人員在整個工作過程中缺乏依據(jù)，很容易出現(xiàn)各種問題。此外，制度多變性也容易造成質(zhì)量控制對策不夠準(zhǔn)確，使主要矛盾更加尖銳。

2.2 工作人員質(zhì)量控制意識不強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)較低

在醫(yī)用電子直線加速器放射治療的質(zhì)量控制工作中，還存在工作人員質(zhì)量控制意識不強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高的問題。工作人員質(zhì)量控制意識和專業(yè)能力不強(qiáng)，不僅會影響質(zhì)量控制工作質(zhì)量和效率，還會影響質(zhì)量控制團(tuán)體的信譽。由于現(xiàn)階段諸多因素，部分工作人員不能充分認(rèn)識質(zhì)量控制工作的重要性，以及專業(yè)能力相對不足，不能在實際工作全過程中充分有效地運用相關(guān)知識，可能會造成安全事故隱患擴(kuò)大和醫(yī)患矛盾激化。此外，由于質(zhì)量控制工作相關(guān)培訓(xùn)教育體系的不完善，部分人員未接受專業(yè)系統(tǒng)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，缺乏相應(yīng)的專業(yè)能力，在實際工作中無法產(chǎn)生很好的工作效果。

2.3 治療過程中質(zhì)量控制欠缺

質(zhì)量控制和質(zhì)量保證是放射治療安全有效的關(guān)鍵。首先，要有足夠的人員、設(shè)備和技術(shù)保障。其次，在放射治療的實施過程中，需要從處方到實施治療全過程實施質(zhì)量保證，減少各個環(huán)節(jié)的誤差，包括人為誤差和設(shè)備相關(guān)誤差，保證醫(yī)療照射的合法性和放射防護(hù)的最優(yōu)化。而在以往在治療過程中，可能出現(xiàn)未正確對疾病進(jìn)行診斷、未明確制定治療方案、未精確治療擺位等情況。

2.4 設(shè)備相關(guān)管理不到位

目前，在臨床放射治療中，雖然醫(yī)用電子直線加速器已廣泛應(yīng)用，但設(shè)備性能以及使用質(zhì)量參差不齊。在放射治療過程中，涉及較多的輔助設(shè)備，各項參數(shù)也多，步驟也較復(fù)雜，每個步驟都會產(chǎn)生誤差，其中就包括設(shè)備本身引起的系統(tǒng)誤差，甚至還有人為差錯，這對放射治療效果和受照患者的短期或長期并發(fā)癥會產(chǎn)生直接影響。所以，在實施放療過程中，需要對包括加速器治療機(jī)在內(nèi)的所有放療設(shè)備采取質(zhì)量控制措施，以減小設(shè)備相關(guān)的誤差，同時操作人員應(yīng)該嚴(yán)格遵守設(shè)備操作規(guī)程以減少人為差錯。因此，做好放射治療相關(guān)設(shè)備的質(zhì)量控制工作尤為重要。

3 質(zhì)量控制管理的解決策略

3.1 構(gòu)建規(guī)范化管理機(jī)制

（1）制定健全質(zhì)量控制工作體系，建立各階段工作制度，采取實際控制手段，提高綜合管理水平。要嚴(yán)格按照有關(guān)要求和規(guī)定，結(jié)合實際完善整體質(zhì)量控制程序，升級調(diào)整醫(yī)用電子直線加速器放射治療相關(guān)規(guī)章管理制度，明確提出實際要求，全面推進(jìn)質(zhì)量控制工作。

（2）為避免出現(xiàn)無人負(fù)責(zé)、推卸責(zé)任等情況，須根據(jù)法律法規(guī)和工作要求，進(jìn)一步優(yōu)化設(shè)置，明確各崗位工作人員工作職責(zé)，并對每位工作人員提出實際工作要求。為了提高管理實效，確保質(zhì)量控制有效性，要把原有醫(yī)用電子直線加速器放射治療工作管理辦法與現(xiàn)行規(guī)范質(zhì)量體系管理有機(jī)結(jié)合起來，把原有工作規(guī)劃、工作標(biāo)準(zhǔn)和方法融入現(xiàn)行質(zhì)量控制工作中。依據(jù)相關(guān)規(guī)范要求，保證質(zhì)量控制工作順利開展。而在構(gòu)建質(zhì)量控制體系時，以實際工作職責(zé)為管理中心，整合外部因素標(biāo)準(zhǔn)，完善管理體系，進(jìn)一步規(guī)范質(zhì)量控制體系的程序。此外，在當(dāng)前形勢下，要將醫(yī)用電子直線減速器放射治療質(zhì)量控制工作與信息技術(shù)相結(jié)合，采取措施和對策推進(jìn)質(zhì)量控制工作信息化。有關(guān)人員必須能夠把握當(dāng)前形勢，結(jié)合醫(yī)用電子直線加速器放射治療工作的要求，盡快探索信息化管理方式，充分利用電子計算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)功能和效果，提供更高質(zhì)量、便捷性的質(zhì)量控制管理方案。

3.2 提升質(zhì)量控制工作人員專業(yè)水平

醫(yī)用電子直線加速器放射治療工作從業(yè)的醫(yī)師、物理師、技師須參加國家組織的大型醫(yī)用設(shè)備上崗證考試，并取得大型醫(yī)用設(shè)備上崗證。同時，需參加國家環(huán)保部門組織的放射防護(hù)知識培訓(xùn)以及考核，取得放射防護(hù)知識培訓(xùn)合格證書。醫(yī)生應(yīng)具備與放射腫瘤學(xué)有關(guān)的教育、培訓(xùn)和實踐經(jīng)驗，并全面負(fù)責(zé)制定患者的治療計劃及對患者的隨訪，也要參與機(jī)房各項設(shè)計和設(shè)備采購，放療部門至少有一位醫(yī)師具有副高職稱。放療物理師須至少具備醫(yī)學(xué)物理相關(guān)專業(yè)大學(xué)學(xué)士學(xué)位，并具有相關(guān)的臨床經(jīng)驗，能夠完成患者放射治療計劃設(shè)計、劑量驗證。并負(fù)責(zé)確定、定期檢查、調(diào)整加速器治療機(jī)及放射治療輔助設(shè)備各項物理參數(shù)，定期檢測及校正加速器治療機(jī)射線劑量等。

放療技師負(fù)責(zé)患者定位體膜制作、治療擺位、實施治療，須具備放療技術(shù)相關(guān)專業(yè)大專以上學(xué)位和放射治療工作相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)驗。物理師、技師也應(yīng)盡量參與治療方案設(shè)計和設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，使得他們能夠具有參與治療的意識，對放射腫瘤學(xué)的理論和放射相關(guān)知識得以有些掌握，并對設(shè)備故障及時發(fā)現(xiàn)和初步判斷，從而為提高技術(shù)人員的業(yè)務(wù)服務(wù)水平奠定基礎(chǔ)。護(hù)理人員應(yīng)具有相關(guān)專業(yè)大專以上學(xué)位及相關(guān)臨床培訓(xùn)經(jīng)驗，并對放射治療的效果和危害有清楚的認(rèn)識和了解。應(yīng)盡快向醫(yī)生報告患者在放射治療過程中的反應(yīng)和放射損傷情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。

3.3 實施治療過程中質(zhì)量控制措施

在疾病正當(dāng)性診斷中，應(yīng)貫徹醫(yī)療照射一般原則，不得濫用，對不必要的照射的部位盡量避免照射。對是否采用放療，應(yīng)根據(jù)病情分期、病理、病史(既往治療、手術(shù))、體格檢查等情況確定。根據(jù)腫瘤的病理類型、分化程度、臨床分期等情況，放射治療對象選擇輔助性放射治療、姑息性放射治療或是根治性放射治療。對于孕婦和兒童，應(yīng)盡量不采用放射治療。對于一定需要使用放射治療的患者，應(yīng)努力保護(hù)目標(biāo)區(qū)域附近的正常組織、器官等。

醫(yī)師根據(jù)患者的影像和其他各類檢查資料確定治療方案是否符合患者的病情和臨床要求，并選擇最終的治療方案，明確治療部位和處方劑量，根據(jù)治療部位、處方劑量、靶區(qū)體積和深度等，決定是否采用常規(guī)或特殊的照射方法。根據(jù)最終的治療方案，首先，放療模擬下進(jìn)行病灶的精確定位，并由物理師獲取X線定位片或CT 定位片，醫(yī)師在定位片上繪制目標(biāo)靶區(qū)(GTV)、預(yù)防靶區(qū)(CTV)、照射靶區(qū)(PTV)等。之后由物理師在放療計劃系統(tǒng)進(jìn)行放療計劃設(shè)計，完成后，須和醫(yī)師一同審核并通過放療計劃。隨后根據(jù)治療計劃，模擬驗證治療計劃的可行性。經(jīng)核實的治療計劃單據(jù)應(yīng)由主治醫(yī)生及物理師簽名，提交到治療室。對于患者的第一次治療和新的治療方案，主治醫(yī)師及物理師必須到場并檢查所有的治療數(shù)據(jù)是否正確。由技師調(diào)取放射治療計劃或?qū)⒅委煍?shù)據(jù)輸入到計算機(jī)，并拍攝定位平片或定位CT。主治醫(yī)生將檢查治療定位片是否匹配模擬定位片，以此明確放射治療照射位置是否準(zhǔn)確。技師每天記錄患者的所有治療數(shù)據(jù)，并按照醫(yī)師的要求定期拍攝定位平片和定位CT 片，確保照射的長期準(zhǔn)確性。加速器治療機(jī)由物理師進(jìn)行參數(shù)維護(hù)檢測和劑量測量等，確保治療順利進(jìn)行。

在放射治療過程中，擺位的確定是一個極其重要的環(huán)節(jié)，對臨床治療效果有著直接影響。因此，應(yīng)盡量減少擺位偏差，提高擺位精度。由此，要求在實施治療方案之前，應(yīng)根據(jù)布野要求、患者健康狀況以及每個擺位過程中體位的可重復(fù)性，確定治療體位，并畫定擺位標(biāo)記線。確定治療體位后，技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照擺位標(biāo)記線進(jìn)行擺位，從定位到治療過程中盡量減少因皮膚、脂肪等因素的影響。

為實現(xiàn)固定治療位置，使用各類定位器材可以有效地防止患者潛意識運動而導(dǎo)致移位。對放療體位進(jìn)行驗證照片或定位CT 掃描，以確保放療定位精確性。連續(xù)放射治療后，由于消瘦和其他原因，患者在固定面罩或體模中的位置可能會發(fā)生變化，因此，在整個治療過程中，應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行多次照片驗證或重新定位固定，確保治療效果。

3.4 明確設(shè)備質(zhì)量保證方案

從源頭上控制放射治療設(shè)備的采購渠道，以確保放射治療設(shè)備的性能。設(shè)備使用前，應(yīng)進(jìn)行驗收測試，以確保設(shè)備的性能與相關(guān)要求相匹配。直線加速器在使用過程中，應(yīng)根據(jù)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的質(zhì)量控制要求，定期對直線加速器進(jìn)行質(zhì)量控制檢測，例如，定期檢測加速器輸出重復(fù)性、短期穩(wěn)定性、劑量線性、準(zhǔn)直器、治療床等中心、射野與光野一致性、射野對稱性以及均勻性等參數(shù)，以此保證加速器各項機(jī)械和輻射參數(shù)性能滿足要求。此外，應(yīng)加強(qiáng)放射治療設(shè)備預(yù)防性維護(hù)工作，保證設(shè)備能夠穩(wěn)定、正常地工作。提高放療模擬定位機(jī)、專用成像設(shè)備等放射治療相關(guān)設(shè)備的匹配性，在每天放射治療前，常規(guī)校驗輔助設(shè)備的穩(wěn)定性，如準(zhǔn)直器、光距尺、激光燈等，確保各設(shè)備功能正常。以上各項工作須形成明確的設(shè)備質(zhì)量保證方案，并逐項嚴(yán)格付諸工作實踐中。

4 結(jié)語

總體來講，醫(yī)用電子直線加速器放射治療的質(zhì)量控制是現(xiàn)代醫(yī)院必不可少任務(wù)。在新發(fā)展階段，有關(guān)人員要嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定執(zhí)行，運用優(yōu)秀專業(yè)知識、基礎(chǔ)理論和技術(shù)方法，提高質(zhì)量控制工作水平。對數(shù)據(jù)信息進(jìn)行歸納整理和提取分析，為質(zhì)量控制工作提供技術(shù)上的支持。在未來工作發(fā)展過程中，積極彌補工作中發(fā)現(xiàn)的不足之處，為質(zhì)量控制工作改進(jìn)提供基礎(chǔ)，從而不斷提升醫(yī)用電子直線加速器放射治療的質(zhì)量控制工作質(zhì)量。