李 苗

（鄂州市中醫(yī)院，湖北 鄂州 436000）

重癥顱腦損傷屬于危急重癥，良好的急診護(hù)理模式是改善患者預(yù)后的重要手段[1.2]。常規(guī)的急診護(hù)理缺乏計劃性，護(hù)理人員依據(jù)工作經(jīng)驗和醫(yī)生的指示完成護(hù)理工作，不利于急救效果的提高[3.4]。零缺陷護(hù)理模式是一種新型護(hù)理模式，是讓護(hù)理人員在避免犯錯的思想觀念下開展護(hù)理活動[5]。但這一護(hù)理模式很難制定出具體的護(hù)理措施，更多的是依靠護(hù)理人員的主觀能動性來把護(hù)理工作做好。前瞻性理論是指預(yù)測未來將要發(fā)生的事，開展預(yù)防性工作，進(jìn)而使工作完成得更完美，盡可能避免意外因素影響工作效果的理論。將這一理論應(yīng)用于重癥顱腦損傷的急診護(hù)理當(dāng)中，可以為零缺陷護(hù)理指明方向。本文中主要是觀察前瞻性理論結(jié)合零缺陷護(hù)理模式應(yīng)用于重癥顱腦損傷急診救治中對患者意識狀態(tài)及預(yù)后的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年1 月—8 月，鄂州市中醫(yī)院在對重癥顱腦損傷患者進(jìn)行急診救治時采用常規(guī)護(hù)理模式，將在此期間收入的41 例患者納入甲組。2021 年9 月—2022年4 月，鄂州市中醫(yī)院在對重癥顱腦損傷患者進(jìn)行急診救治時采用零缺陷護(hù)理模式，將在此期間收入的41例患者納入乙組。2022 年5 月—12 月，鄂州市中醫(yī)院在對重癥顱腦損傷患者進(jìn)行急診救治時采用前瞻性理論結(jié)合零缺陷護(hù)理模式，將在此期間收入的41 例患者納入丙組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥顱腦損傷。（2）救治過程中未發(fā)生轉(zhuǎn)院。（3）本次發(fā)病前心肺、肝腎功能良好。（4）本次發(fā)病前有意識、神經(jīng)功能良好。（5）患者或家屬對研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在血液、免疫疾病。（2）存在精神疾病。（3）有腦卒中史。（4）有頭部外傷史。（5）存在惡性腫瘤。甲組中男、女患者的例數(shù)分別為24 例、17 例；年齡范圍20 ～65歲，平均（34.53±7.15）歲；病程1 ～10 h，平均（2.23±1.01）h。乙組中男、女患者的例數(shù)分別為23 例、18 例；年齡范圍19 ～66 歲，平均（34.50±7.22）歲；病程1 ～9 h，平均（2.21±0.97）h。丙組中男、女患者的例數(shù)分別為25 例、16 例；年齡范圍22 ～65歲，平均（34.56±7.03）歲；病程1 ～8 h，平均（2.20±1.08）h。三組的以上資料對比，P ＞0.05。

1.2 方法

甲組采用常規(guī)護(hù)理模式，具體方法是：在患者入院后及時處理外傷，建立靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和氧氣支持，遵醫(yī)囑做好急救準(zhǔn)備和配合。乙組采用零缺陷護(hù)理模式，具體方法是：（1）對急救護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解零缺陷護(hù)理模式的理念，即主觀上盡最大的努力、爭取不犯錯，鼓勵護(hù)理人員追求零缺陷護(hù)理的目標(biāo)，自覺避免工作失誤。向其說明顱腦損傷的不良預(yù)后、給患者及家屬帶來的生活困擾，使其認(rèn)識到零缺陷護(hù)理的重要性。由急救護(hù)理組長事先分配護(hù)理工作，防止開展急救護(hù)理時人員工作重復(fù)、交叉導(dǎo)致浪費搶救時間，使護(hù)理人員能夠?qū)Ｗ⒂谧约旱墓ぷ?。?）對于自主到醫(yī)院就診的患者，及時詢問其發(fā)病原因。對于由救護(hù)車送入醫(yī)院的患者，及時與救護(hù)車上的護(hù)理人員取得聯(lián)系，了解傷者身體狀況、已經(jīng)實施了哪些急救措施及需要院內(nèi)準(zhǔn)備的物品，做好入院搶救的準(zhǔn)備，以便在患者到達(dá)醫(yī)院時能無縫隙進(jìn)行救治銜接，盡早開展手術(shù)等治療。根據(jù)事先分配的工作內(nèi)容，由一人負(fù)責(zé)呼吸相關(guān)護(hù)理，即觀察患者呼吸狀態(tài)，及時清除口腔和呼吸道內(nèi)的異物，進(jìn)行氧氣支持，并維護(hù)通氣管道和儀器，及時調(diào)整儀器參數(shù)；一人負(fù)責(zé)循環(huán)相關(guān)護(hù)理，即及時開展心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，及時進(jìn)行胸外按壓，使用藥物維持循環(huán)功能；一人負(fù)責(zé)外傷處置，及時進(jìn)行止血、包扎、鎮(zhèn)痛、骨折部位固定等工作；一人負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)，即聯(lián)絡(luò)需要做好急救的人員，安撫患者及家屬的情緒，并指導(dǎo)辦理入院相關(guān)手續(xù)等。同時，護(hù)理組長要把握患者整體生理狀態(tài)，觀察其是否需要進(jìn)行以上護(hù)理措施以外的急救護(hù)理，并與已經(jīng)基本完成自身任務(wù)的護(hù)理人員一起對患者進(jìn)行相應(yīng)的處理。丙組采用前瞻性理論結(jié)合零缺陷護(hù)理模式（其中零缺陷護(hù)理模式同乙組），具體方法是：（1）在急救護(hù)理人員的培訓(xùn)過程中，對顱腦損傷患者普遍存在的不良生理狀態(tài)進(jìn)行總結(jié)，分析其所需要的護(hù)理措施。根據(jù)護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)患者容易出現(xiàn)的腦疝、肺部感染等并發(fā)癥，并針對并發(fā)癥的預(yù)防和處理制定護(hù)理措施。培訓(xùn)中培養(yǎng)護(hù)理人員的危機(jī)意識，使其明確工作中所存在的風(fēng)險，認(rèn)識到護(hù)理工作的重要性。（2）在接到急救電話后，救護(hù)車上的護(hù)理人員應(yīng)通過電話指導(dǎo)現(xiàn)場人員進(jìn)行簡單的急救處理，如壓迫止血、肢體擺放等。在到達(dá)患者身邊后，及時進(jìn)行急救，同時聯(lián)系院內(nèi)護(hù)理人員，通過微信等方式告知診斷、搶救情況。院內(nèi)急救護(hù)理人員在救護(hù)車到達(dá)前3 min 在院門口準(zhǔn)備好接診。在接到自主入院的患者后，做到邊詢問、邊檢查、邊急救、邊快速轉(zhuǎn)運，分秒必爭。（3）重型顱腦損傷患者常常合并內(nèi)臟損傷，而部分閉合性內(nèi)臟損傷缺乏典型性臨床表現(xiàn)，因此應(yīng)在對患者完成基本的外傷處理、呼吸和循環(huán)支持后，及時進(jìn)行影像檢查。腦疝是重型顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安等腦疝的先兆表現(xiàn)，并及時給予其脫水和降顱壓等處理。在進(jìn)行呼吸相關(guān)護(hù)理時，可以將患者頭部抬高15 ～30°，并及時進(jìn)行吸痰，避免誤吸的發(fā)生，保持呼吸道通暢，降低肺部感染的發(fā)生率。留置胃管，定期抽取胃液進(jìn)行檢查，觀察胃液的顏色和性狀，判定是否發(fā)生消化道出血。留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意清潔尿道口和會陰部，預(yù)防尿路感染。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的急救室治療時間、急診救治成功情況。急診救治成功的判定標(biāo)準(zhǔn)為：轉(zhuǎn)出急救室時患者未死亡，且生命體征比較穩(wěn)定。在入院時和轉(zhuǎn)出急救室時使用格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評價患者的意識狀態(tài)，評分高表示昏迷程度低。通過觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生情況判定其預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診救治效果

三組入院時的GCS 評分進(jìn)行組間兩兩對比，P ＞0.05。丙組的急救室治療時間短于甲組、乙組，轉(zhuǎn)出急救室時的GCS 評分和急診救治成功率均高于甲組、乙組，P ＜0.05。乙組的急救室治療時間短于甲組，轉(zhuǎn)出急救室時的GCS 評分和急診救治成功率均高于甲組，P ＜0.05。詳見表1。

表1 急診救治效果

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

三組肺部感染、腦積水、腦心綜合征、腦疝、尿路感染、多器官功能障礙綜合征、消化道出血的單項發(fā)生率進(jìn)行組間兩兩對比，P ＞0.05。甲組的并發(fā)癥總發(fā)生率高于丙組，P ＜0.05。甲組與乙組的并發(fā)癥總發(fā)生率組間對比，P ＞0.05。乙組與丙組的并發(fā)癥總發(fā)生率組間對比，P ＞0.05。詳見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

重癥顱腦損傷是急診護(hù)理工作中常見的一種較為嚴(yán)重的疾病，主要是由外力因素引起，如車禍或高空墜落等，常伴有腦組織損傷或腦血管破裂出血等，還會引起多種繼發(fā)性損傷[6.7]?；颊叩牟∏樽兓?，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高[8]。急救護(hù)理工作時間緊、任務(wù)重，任何護(hù)理缺陷都可能影響到患者的生命安全[9]。零缺陷護(hù)理要求護(hù)理人員主觀上避免護(hù)理工作中出現(xiàn)護(hù)理缺陷[10]。這一護(hù)理模式可以增強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心、專注力[11]。但同時也存在一定的問題，即過于依賴護(hù)理人員的主觀能動性和信念感，很難制定出實際的護(hù)理計劃和措施。護(hù)理人員在實際的急救過程中能做的僅僅是盡可能完美地完成目前的工作任務(wù)。本研究中，護(hù)理人員對乙組患者實施零缺陷護(hù)理時，主要的計劃性措施是事先合理分配工作，從而使護(hù)理人員更為專注于自身的工作，而具體的工作需要護(hù)理人員自行安排。近幾年，前瞻性理論開始用于急診護(hù)理當(dāng)中，形成了一種預(yù)防性護(hù)理模式。其主要是提前對護(hù)理對象可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，在問題出現(xiàn)之前給予有效的預(yù)防措施，從而預(yù)防和控制問題的發(fā)展擴(kuò)大[12]。將前瞻性理論與零缺陷護(hù)理模式相結(jié)合，可以對零缺陷護(hù)理措施起到指導(dǎo)作用，本研究中也將這一方法用于丙組的護(hù)理當(dāng)中。對重癥顱腦損傷患者盡早開展各項治療措施有利于改善其預(yù)后[13]，因此本研究中制定了合理的院前和院內(nèi)護(hù)理銜接措施，對于自主入院的患者爭取盡早完成病情評估。重癥顱腦損傷患者臨床常見腦疝、肺部感染、尿路感染、消化道出血等并發(fā)癥[14]，因此本研究中制定了針對并發(fā)癥的預(yù)防性措施。這些護(hù)理計劃的制定，使得護(hù)理人員知道了“如何才能做到零缺陷”，護(hù)理措施有據(jù)可依，同時在實際執(zhí)行的過程中本著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度完成護(hù)理工作，因而獲得了良好的護(hù)理效果。

本研究中通過對比三組患者的急診救治效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，證實前瞻性理論結(jié)合零缺陷護(hù)理模式應(yīng)用于重癥顱腦損傷急診救治中可以爭取救治時間，提高救治成功率，改善患者的意識狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于獲得良好的預(yù)后。