李榮前，周治勇，劉 艷

（貴州省息烽縣人民醫(yī)院，貴州 息烽 550025）

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)急癥之一，是指鼻腔及周圍組織的血管破裂，血液向前經(jīng)鼻孔流出或向后流入口咽部的情況[1]。該病多因鼻腔局部病變（鼻部損傷、結(jié)構(gòu)異常、鼻部炎癥、鼻腔新生物、鼻腔異物等）引起, 也可由全身性疾?。ǔ鲅獰帷⒙檎?、流感、高血壓、血友病、肝病、腎病等）引起[2]。就醫(yī)時(shí)機(jī)需要視鼻出血的程度而異，部分患者的出血量較小，主要表現(xiàn)為涕中帶血絲，可在家觀察，如反復(fù)出血可前往門診就診。病情稍重者，鮮血可自鼻孔滴下，但速度不快、不連續(xù)，稍加壓迫或不處理也會(huì)自行停止，如出血量有進(jìn)一步增加的趨勢(shì)，需要到急診就診[3.4]。治療鼻出血的基本原則為迅速查找到出血部位，并快速、有效地終止鼻出血。近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)及低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[5]。息烽縣人民醫(yī)院于2021 年3 月—2022 年4 月在門診對(duì)84例鼻出血患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子雙極電凝止血治療，所有患者均取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2021 年3 月為研究起始時(shí)間，以2022 年4 月為研究結(jié)束時(shí)間，選取此階段息烽縣人民醫(yī)院收治的鼻出血患者84 例作為此次研究的觀察對(duì)象。所有患者均接受鼻內(nèi)鏡下低溫等離子雙極電凝止血治療?；颊呓诰鶡o(wú)外傷史，其中男性44 例，女性40 例。男性患者中年齡最小者8 歲，年齡最大者87 歲，年齡平均值為（47.53±3.69）歲；病程最短者1 h，病程最長(zhǎng)者13 h，病程平均值為（7.05±1.36）h ；受教育情況：初中及以下、高中、大專及以上依次有16例、18 例、10 例。女性患者中年齡最小者8 歲，年齡最大者86 歲，年齡平均值為（46.92±3.71）歲；病程最短者1 h，病程最長(zhǎng)者13 h，病程平均值為（6.97±1.38）h ；受教育情況：初中及以下、高中、大專及以上依次有13 例、15 例、12 例。所有患者均為單側(cè)鼻腔出血，其中有高血壓患者19 例，腦梗死患者2 例，糖尿病患者8 例，凝血功能異常患者1 例，尿毒癥患者1 例。經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查及診斷，其中右側(cè)鼻腔出血的患者45 例，左側(cè)鼻腔出血的患者39 例；鼻中隔利特爾區(qū)出血55 例，鼻中隔后段出血10 例，鼻中隔嵴突出血7 例，下鼻道穹窿部出血4 例，下鼻甲前端出血3 例，中鼻甲前端出血4 例，嗅裂區(qū)出血1 例。5 例曾行鼻腔填塞。選入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足鼻出血診斷依據(jù)者；（2）對(duì)研究?jī)?nèi)容充分知曉，仔細(xì)閱讀同意書并在對(duì)應(yīng)處簽名者；（3）基礎(chǔ)資料已進(jìn)行備案者。篩除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有梅毒、艾滋病者；（2）認(rèn)知功能不全者；（3）語(yǔ)言表達(dá)能力較差者；（4）對(duì)治療用藥成分過(guò)敏者；（5）依從性較低者。

1.2 治療方法

（1）器械的選擇。選用的低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)由江蘇邦士醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，等離子刀頭型號(hào)為303，刀頭前端的雙極為固定的“Y”形。選用0°或30°鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)、負(fù)壓吸引器。（2）患者的準(zhǔn)備。對(duì)于鼻腔積血多或存在凝血塊的患者，囑咐其用力將鼻腔內(nèi)的積血或凝血塊擤出，并指導(dǎo)其取仰臥頭高位。（3）治療過(guò)程。提前詢問(wèn)患者信息，做好相關(guān)記錄，以簡(jiǎn)單的話語(yǔ)向患者介紹鼻出血知識(shí)，幫助患者樹立正確認(rèn)知，消除負(fù)面情緒，做好心理干預(yù)；以柔和的語(yǔ)氣指導(dǎo)患者配合相關(guān)治療操作，安撫患者情緒，維持樂(lè)觀心態(tài)；選用1% 的注射用鹽酸丁卡因（司利派，生產(chǎn)廠家：湖南五洲通藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20084317，規(guī)格：50 mg×10 瓶）10 mL 加0.1% 的鹽酸腎上腺素注射液（迪康，生產(chǎn)廠家：重慶迪康長(zhǎng)江制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H50020874，規(guī)格：1 mL:1 mg×10 支）2 mL 浸潤(rùn)棉片，行鼻腔表面麻醉及收縮鼻腔黏膜處理。如存在明顯的活動(dòng)性出血，應(yīng)立即用吸引器吸頭清除鼻腔內(nèi)積血，同時(shí)尋找出血點(diǎn)，根據(jù)鼻出血出現(xiàn)的頻率依次尋找鼻中隔利特爾區(qū)、下鼻道穹窿及后部、鼻中隔后部、后鼻孔緣及嗅裂區(qū)等部位。如果沒(méi)有查找到明顯的出血點(diǎn)，可將鼻內(nèi)鏡靠近需重點(diǎn)觀察的鼻腔黏膜，注意查找鼻腔黏膜是否存在較小的類似圓形的隆起，或仔細(xì)查找沾有血跡的黏膜處，并用吸引器吸頭輕觸可疑出血點(diǎn)處的黏膜，如該處黏膜出現(xiàn)活動(dòng)性出血，可以確定該處為出血點(diǎn)。定位出血點(diǎn)后，再次以丁卡因及鹽酸腎上腺素棉片對(duì)出血處進(jìn)行表面麻醉及收縮鼻腔黏膜處理。采用一長(zhǎng)約1.5 cm 的輸液器管腔套入303 型號(hào)的低溫等離子雙極刀頭，雙極刀頭前端預(yù)留2 ～3 mm，露出輸液器套管，保持刀頭的雙針不閉合，并根據(jù)出血點(diǎn)的大小，調(diào)整低溫等離子刀頭雙針的寬度。用雙針夾持并輕壓出血點(diǎn)，然后立即腳踩電凝踏板進(jìn)行電凝，每次電凝時(shí)間約2 ～3 秒，電凝出血點(diǎn)黏膜至其呈灰白色，表面變平整，鹽水棉片擦拭無(wú)明顯出血即可。電凝完成后以涂抹有紅霉素軟膏（三益，生產(chǎn)廠家：國(guó)藥集團(tuán)三益藥業(yè)蕪湖有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H34020307，規(guī)格：20 g）的吸收性明膠海綿進(jìn)行微填塞，保護(hù)創(chuàng)面。（4）止血后的處理。患者不需全身使用抗生素，對(duì)于合并高血壓或糖尿病的鼻出血患者應(yīng)同時(shí)控制血壓或血糖，凝血功能異常的患者至血液內(nèi)科就診，尿毒癥患者繼續(xù)進(jìn)行透析治療。囑患者盡量避免擤鼻或用力倒吸鼻涕，避免打噴嚏。此外，還需為患者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理干預(yù)，如飲食方面注意營(yíng)養(yǎng)全面，多攝入富含維生素和礦物質(zhì)的新鮮瓜果蔬菜，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)均衡，增強(qiáng)抗病能力，為病情恢復(fù)打下良好的身體基礎(chǔ)；少攝入甜食，避免其他疾病加重；避免攝入煙熏肉類，盡量避免飲酒和高鹽飲食，確保患者的病情穩(wěn)定恢復(fù)。另外，還需養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免挖鼻、揉鼻、用力擤鼻；天氣干燥時(shí)使用加濕器增加空氣濕度；注意個(gè)人衛(wèi)生，不要去人員密集的場(chǎng)所，必要時(shí)接種疫苗，預(yù)防傳染病。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)84 例患者治療后的治療效果和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。（1）治療效果：痊愈：一次性電凝止血成功且3 個(gè)月內(nèi)未發(fā)生相同部位出血。有效：一次性電凝止血后相同部位仍有少量出血，再次電凝處理后止血成功，且3 個(gè)月內(nèi)未發(fā)生相同部位出血。無(wú)效：電凝出血部位后相同部位再次明顯出血，鼻出血未得到有效控制。（2）生活質(zhì)量利用生活質(zhì)量QOL 評(píng)定量表評(píng)估，滿分為60 分，良好得分為51 ～60 分，較好得分為41 ～50 分，一般得分為31 ～40 分，差得分為21 ～30 分，極差得分為0 ～20 分。

2 結(jié)果

本組84 例鼻出血患者在鼻內(nèi)鏡下均準(zhǔn)確查找到出血部位，行低溫等離子雙極電凝止血治療后，所有患者均成功止血，其中1 次治療成功止血（痊愈）的患者81 例（96.4%），2 次治療成功止血（有效）的患者3 例（3.6%）。3 例患者在首次低溫等離子雙極電凝止血治療后10 天內(nèi)出現(xiàn)相同部位的再次出血，但出血速度明顯減緩，經(jīng)再次行低溫等離子雙極電凝止血治療后，隨訪3 個(gè)月均未出現(xiàn)相同部位出血。本組病例在行低溫等離子雙極電凝止血治療后，所有患者均未發(fā)生鼻中隔穿孔、鼻腔粘連及其他不良反應(yīng)。經(jīng)過(guò)低溫等離子雙極電凝止血治療后患者的生活質(zhì)量評(píng)分為（46.79±4.28）分；治療后隨訪3 個(gè)月時(shí)患者的生活質(zhì)量評(píng)分為（52.45±4.31）分。

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)的急癥之一，多因鼻腔局部病變引起, 也可由全身性疾病引起。引起鼻出血的原因十分復(fù)雜，無(wú)論何種原因?qū)е碌谋浅鲅?，治療的基本原則都是迅速查找出血部位和快速、有效地終止鼻出血[6]。治療方法包括指壓法（利用手指捏緊雙側(cè)鼻翼或?qū)⒊鲅獋?cè)鼻翼壓向鼻中隔約10 ～15 min，同時(shí)冷敷前額和后頸部）、局部應(yīng)用止血藥物（對(duì)于出血區(qū)域，可應(yīng)用棉片浸以1% 麻黃素、1% 腎上腺素、3% 過(guò)氧化氫溶液或凝血酶，緊塞鼻腔數(shù)分鐘）、燒灼法（點(diǎn)燒灼、激光燒灼、微波燒灼）、前鼻孔填塞術(shù)（使用凡士林油紗條、膨脹海綿、明膠海綿）、后鼻孔填塞術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡止血法（鼻內(nèi)鏡下探查出血部位并進(jìn)行電凝止血）等[7.8]。以往常用的治療方式為前鼻鏡下鼻腔填塞壓迫止血，雖可起到止血作用，但也具有一定的缺點(diǎn)，具體如下：對(duì)于鼻腔深在、隱蔽部位的出血點(diǎn)或存在明顯鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等鼻腔解剖結(jié)構(gòu)變異的患者，應(yīng)用此法時(shí)視野受到限制，很難精確找到出血部位，進(jìn)行鼻腔填塞時(shí)有一定的盲目性，導(dǎo)致填塞壓迫止血效果不理想；另一方面是會(huì)引起明顯的疼痛及其他并發(fā)癥（尤其是對(duì)于伴有心血管疾病的患者）[9.10]。近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)及低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。借助鼻內(nèi)鏡的照明、放大及調(diào)整不同角度的功能，可以準(zhǔn)確地查找鼻出血的部位，并可了解鼻腔解剖結(jié)構(gòu)。低溫等離子電凝治療鼻出血的原理是低溫凝固出血點(diǎn)處的黏膜組織，使血管封閉或凝固，進(jìn)而達(dá)到止血目的[11]。在鼻內(nèi)鏡的直視下可以采用鼻腔微填塞、微波、激光、高頻雙極電凝及低溫等離子等不同的止血措施與設(shè)備進(jìn)行治療[12.13]。研究表明，對(duì)鼻出血患者采用雙極電凝進(jìn)行止血的效果確切, 無(wú)論是較弱的滲血，還是比較劇烈的直徑在2 mm 以內(nèi)的血管出血均可達(dá)到有效止血。普通的高頻雙極電凝進(jìn)行鼻出血止血的缺點(diǎn)為：高頻雙極電凝鑷子的體積比較大，并且不可塑形, 深入到鼻腔后段的張合操作明顯受限[14]。本組病例采用303 型號(hào)的低溫等離子雙極刀頭，該型號(hào)刀頭治療鼻出血具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）刀頭體部直徑3 mm，較多極刀頭（4 mm）細(xì)，占據(jù)的空間相對(duì)較小，操作靈活；（2）刀頭前端的雙針可彎曲，可根據(jù)出血部位的特殊需要調(diào)整刀頭角度；（3）根據(jù)出血點(diǎn)的大小，可調(diào)整刀頭雙針的寬度，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)電凝止血，且對(duì)周圍組織的損傷極??；（4）不需要使用導(dǎo)電介質(zhì)生理鹽水。本組病例在鼻內(nèi)鏡下均準(zhǔn)確查找到出血部位，行低溫等離子雙極電凝止血治療后，所有患者均成功止血，其中1 次治療成功止血的患者81 例（96.4%），2 次治療成功止血的患者3 例（3.6%）。本組病例在行低溫等離子雙極電凝止血治療后，所有患者均未發(fā)生鼻中隔穿孔、鼻腔粘連及其他不良反應(yīng)。經(jīng)過(guò)低溫等離子雙極電凝止血治療后患者的生活質(zhì)量評(píng)分為（46.79±4.28）分。此治療方法要求操作者熟練應(yīng)用低溫等離子刀頭，評(píng)估電凝時(shí)黏膜改變應(yīng)達(dá)到程度，要避免局部電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致黏膜損傷過(guò)多，從而出現(xiàn)鼻中隔穿孔及鼻腔黏膜粘連等并發(fā)癥。同時(shí)也要避免因電凝不徹底而出現(xiàn)同一部位再次出血。電凝完成后予1 片涂抹有紅霉素軟膏的吸收性明膠海綿進(jìn)行微填塞保護(hù)創(chuàng)面，可有效減輕患者的痛苦。鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)和低溫等離子治療技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用，使鼻出血治療達(dá)到了微創(chuàng)、精準(zhǔn)、迅速、安全及有效的目標(biāo)[15]，并且明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，鼻出血是臨床上常見(jiàn)的疾病之一，如反復(fù)發(fā)作，可并發(fā)貧血，對(duì)患者的日常生活和生命健康造成不良影響。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子雙極電凝治療鼻出血具有操作方便、安全有效、患者痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在門診即可進(jìn)行該項(xiàng)治療，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低住院率，維持較好的生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。