李 穎

（單縣中心醫(yī)院產(chǎn)科，山東 菏澤 274300）

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等宮腔手術(shù)史，此次妊娠時(shí)胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段，胎盤下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口，易在子宮瘢痕部位并發(fā)胎盤植入，主要表現(xiàn)為妊娠晚期陰道出血，其也是產(chǎn)后出血的重要原因[1]。剖宮產(chǎn)為該病的主要終止妊娠方式，但術(shù)中、術(shù)后易并發(fā)子宮出血，需迅速止血，以保證患者生命安全。在對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)中，常規(guī)的止血方式為子宮紗條填塞術(shù)，通過紗條壓迫止血，以控制子宮內(nèi)膜血竇活動(dòng)性出血癥狀，但其會(huì)影響子宮收縮能力，且止血效果相對(duì)有限[2]。B.lynch 縫合術(shù)是指通過縫合線對(duì)子宮加壓縫合的治療方式促進(jìn)子宮收縮、壓迫止血，以快速阻斷子宮出血過程，減少出血量。但此種方式對(duì)子宮牽拉明顯，可能會(huì)造成子宮內(nèi)膜、卵巢功能損傷，影響患者預(yù)后[3]。本次研究選取單縣中心醫(yī)院2021 年1 月至2022 年10 月期間接診的96例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者（均接受剖宮產(chǎn)手術(shù)）為研究對(duì)象，探究改良B.lynch 縫合術(shù)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者出血量及抗苗勒激素（AMH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取單縣中心醫(yī)院2021 年1 月至2022 年10 月期間接診的96 例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者（均接受剖宮產(chǎn)手術(shù)）為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為A 組、B 組，各48 例。A 組：年齡23 ～39 歲，平均（29.34±3.18）歲；孕周38 ～41 周，平均（39.52±1.15）周。B組：年齡24 ～40 歲，平均（30.12±3.56）歲；孕周38 ～42 周，平均（39.41±0.96）周。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）年齡≤40 歲；（3）產(chǎn)前卵巢功能正常；（4）治療依從性良好；（5）可耐受剖宮產(chǎn)手術(shù)；（6）知情同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心肝腎等器官的功能衰竭；（2）多胎妊娠；（3）子宮下段破裂、不完整；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并中重度貧血、血小板減少等疾??；（6）存在胎盤殘留；（7）存在凝血功能障礙。

1.3 方法

A 組、B 組術(shù)中止血治療時(shí)分別采用子宮紗條填塞術(shù)、改良B.lynch 縫合術(shù)。進(jìn)行子宮紗條填塞術(shù)的方法是：握住患者宮底，將卵圓鉗經(jīng)子宮切口置入宮底，在宮底逐層添加紗條，直至填滿宮腔至切口；另取紗布從宮頸內(nèi)口送入陰道，從下向上填充，填滿后縫合子宮。術(shù)后觀察30 min，術(shù)后1 ～2 d 于手術(shù)室取出紗條。進(jìn)行改良B.lycnh 縫合術(shù)的方法是：將患者的子宮經(jīng)手術(shù)切口拖出腹腔，清理宮腔內(nèi)積血，縱向擠壓子宮以控制出血。出血基本控制后，用大圓針經(jīng)子宮切口右側(cè)下緣進(jìn)針，經(jīng)宮腔切口上緣2 ～3 cm處出針，在子宮體表面拉緊縫合線。在距離宮角3～4 cm的位置經(jīng)宮底將縫線縱向繞向子宮后壁，縫線在前壁出針位置進(jìn)入到宮腔后，在水平左側(cè)位置的子宮后壁穿出，繞回宮底到子宮前壁下段子宮切口上2 ～3 cm位置進(jìn)針，于切口下段平行左側(cè)進(jìn)針位置出針，予表面橫行兩線端打結(jié)。用手加壓宮體，檢查子宮止血情況，確認(rèn)無異常后將子宮放回腹腔，并縫合子宮切口。觀察10 ～12 min，待患者生命體征穩(wěn)定后關(guān)閉腹腔。兩組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的治療效果：①顯效：出血停止，未發(fā)生產(chǎn)后出血；②有效：出血量明顯減少，未發(fā)生產(chǎn)后出血；③無效：出血現(xiàn)象無明顯變化，出現(xiàn)產(chǎn)后出血或摘除子宮?？傆行?（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后3 ～24 h 的出血量（以容積法計(jì)算）及輸血情況。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 周的卵巢功能，指標(biāo)包括抗苗勒激素（AMH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）；采集患者術(shù)前、術(shù)后1 周的空腹靜脈血，離心（3500 r/min，離心10 min，離心半徑為10 cm）取上清，上述指標(biāo)均以酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物。（4）比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、宮腔粘連、產(chǎn)褥期感染、子宮復(fù)舊不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 27.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用t 檢驗(yàn)、χ2 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

B 組的治療總有效率較A 組高（93.75% vs 79.17%），P ＜0.05。見表1。

2.2 出血及輸血情況

B 組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后3 ～24 h 的出血量均較A 組少，P ＜0.05；B 組的輸血量較A 組少，P ＜0.05。見表2。

表2 出血及輸血情況（mL，±s）

表2 出血及輸血情況（mL，±s）

組別 例數(shù) 出血量 輸血量術(shù)中 術(shù)后2 h 術(shù)后3 ～24 h A 組 48 1134.20±195.43 956.41±152.27 275.28±58.49 784.16±84.31 B 組 48 1057.64±186.48 813.35±138.46 148.66±35.70 613.44±71.60 t 值 2.014 4.816 12.802 10.693 P 值 0.047 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 卵巢功能

兩組患者術(shù)前的AMH、E2、LH、FSH 水平相比，P ＞0.05。術(shù)后1 周，兩組的AMH、E2水平均較術(shù)前低，LH、FSH 水平均較術(shù)前高，P ＜0.05。兩組術(shù)后1周的AMH、E2、LH、FSH 水平相比，P ＞0.05。見表3。

表3 卵巢功能（±s）

表3 卵巢功能（±s）

注：①與A 組治療前相比，P ＜0.05；②與B 組治療前相比，P ＜0.05。

組別 例數(shù) AMH（ng/mL） E2（pg/mL） LH（U/L） FSH（U/L）術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周A 組 48 2.94±0.51 1.87±0.36① 35.21±5.28 31.24±6.35① 5.59±1.25 9.21±2.34① 4.27±0.59 8.19±1.56①B 組 48 2.90±0.48 1.90±0.44② 34.17±6.57 31.60±5.18② 5.60±1.38 8.57±1.20② 4.30±0.47 7.75±1.26②t 值 0.396 0.366 0.855 0.304 0.037 1.686 0.276 1.520 P 值 0.693 0.716 0.395 0.762 0.970 0.095 0.784 0.132

2.4 并發(fā)癥

B 組的并發(fā)癥發(fā)生率與A 組相近（14.58% vs 20.83%），P ＞0.05。見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤的主要特征為胎盤位置異常，部分伴胎盤植入情況，患者的胎盤半覆蓋或完全覆蓋宮頸內(nèi)口，為獲取充足的血運(yùn)支持，會(huì)出現(xiàn)胎盤新生血管深入子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜下肌層組織的情況。胎盤附著在子宮瘢痕位置患者胎盤植入的情況嚴(yán)重，患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)分離胎盤的難度較大，易受血管、組織牽拉性損傷的影響而出現(xiàn)子宮出血的情況。而出血量增加會(huì)影響患者子宮平滑肌的收縮能力，引發(fā)子宮復(fù)舊不良、切口感染等并發(fā)癥，且若持續(xù)活動(dòng)性出血、滲液，會(huì)增加宮腔粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命安全[4.5]。因此在對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的過程中，需加強(qiáng)子宮止血治療。在子宮止血常規(guī)治療中，紗條填塞為主要治療方式，其主要優(yōu)勢為操作簡單，通過紗條的直接壓迫性止血作用可控制血竇持續(xù)性出血癥狀，在短時(shí)間內(nèi)的止血效果確切[6]。但此種治療方案會(huì)影響子宮平滑肌的收縮，因此總體止血效果不夠理想。B.lynch 縫合術(shù)是利用縫合線壓迫性操作加快子宮平滑肌收縮、促進(jìn)子宮復(fù)舊的治療方式，通過手動(dòng)擠壓、縫合線擠壓的方式，可在短時(shí)間內(nèi)提升子宮平滑肌的收縮能力，壓迫血竇，減少出血量[7]。但此種術(shù)式中牽拉子宮會(huì)增加子宮粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。同時(shí)在縫線牽拉操作中，可能會(huì)對(duì)卵巢造成一定的影響，引發(fā)雌激素水平異常[9]。本次研究結(jié)果顯示，B 組的治療總有效率較A 組高（93.75% vs 79.17%），P ＜0.05。B 組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后3 ～24 h 的出血量均較A 組少，P ＜0.05 ；B 組的輸血量較A 組少，P ＜0.05。提示在對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)中止血操作時(shí)，與采用紗條填塞相比，應(yīng)用改良B.lynch 縫合術(shù)可提升止血效果，減少患者術(shù)中及術(shù)后的出血量、輸血量。考慮原因?yàn)?，?duì)患者進(jìn)行紗條填塞后，可在短時(shí)間內(nèi)起到止血作用，但其對(duì)子宮平滑肌的收縮存在拮抗作用，無法實(shí)現(xiàn)良好的血竇收縮止血效果，因此出血量較多；實(shí)施改良B.lynch 縫合術(shù)治療中，通過對(duì)子宮體進(jìn)行縱向、橫向的縫線牽拉，可為子宮提供縱向及橫向的收縮力，促進(jìn)子宮在兩個(gè)水平方向上穩(wěn)定快速收縮，減少子宮內(nèi)膜中的血竇創(chuàng)口，促進(jìn)創(chuàng)口在短時(shí)間內(nèi)縮小、封閉，進(jìn)而可提升治療效果，減少患者術(shù)中及術(shù)后的出血量、輸血量[10]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前的AMH、E2、LH、FSH 水平相比，P ＞0.05。術(shù)后1 周，兩組的AMH、E2水平均較術(shù)前低，LH、FSH 水平均較術(shù)前高，P ＜0.05。兩組術(shù)后1 周的AMH、E2、LH、FSH 水平相比，P ＞0.05。提示在對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)中止血操作時(shí)，紗條填塞、改良B.lynch縫合術(shù)均會(huì)對(duì)卵巢功能造成一定的影響，但兩種術(shù)式對(duì)卵巢功能的影響程度相近?？紤]原因?yàn)?，分娩完成后，卵巢?huì)因在分娩過程中受到刺激而出現(xiàn)功能下降的情況，表現(xiàn)出AMH、E2水平降低，而由于卵泡分泌的雌激素、抑制素水平的下降，在下丘腦.垂體軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用下，會(huì)導(dǎo)致LH、FSH 水平升高；而在分娩過程中，受子宮持續(xù)性出血的影響，會(huì)出現(xiàn)子宮平滑肌、子宮內(nèi)膜、卵巢基質(zhì)等部位的血液循環(huán)障礙，這會(huì)導(dǎo)致卵巢的缺血性損傷[11]；在對(duì)患者進(jìn)行紗條填塞的過程中，對(duì)卵巢無牽拉性損傷，但其止血效果較差，因此同樣會(huì)引發(fā)卵巢功能障礙[12.13]；應(yīng)用改良B.lynch 縫合術(shù)治療盡管可滿足快速止血需求，但在縫線牽拉促進(jìn)子宮復(fù)舊的過程中，不可避免地會(huì)造成卵巢牽拉性損傷，但其對(duì)卵巢功能的影響程度與紗條填塞治療相近。本次研究結(jié)果顯示，B 組的并發(fā)癥發(fā)生率與A 組相近（14.58% vs 20.83%），P ＞0.05。提示在對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)中止血操作時(shí)，應(yīng)用紗條填塞、改良B.lynch 縫合術(shù)的安全性相近?？紤]原因?yàn)椋瑢?duì)患者實(shí)施紗條填塞止血后，若其止血效果不理想，在子宮平滑肌持續(xù)血流灌注不足的影響下，會(huì)出現(xiàn)子宮平滑肌收縮能力下降的情況；在取出紗條后若持續(xù)滲血滲液，可能會(huì)引發(fā)宮腔粘連、產(chǎn)后感染等并發(fā)癥。實(shí)施改良B.lynch 縫合術(shù)治療中，通過縫線的縫合牽拉可快速止血，但縫線對(duì)子宮的貫穿性縫合可能會(huì)增加子宮粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，切口感染、產(chǎn)褥期感染均與宮腔操作、失血量等因素有關(guān)。實(shí)施改良B.lynch 縫合術(shù)的過程中，需將子宮托出腹腔操作，這會(huì)增加子宮感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。從本研究的結(jié)果來看，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率均不高，可見上述兩種止血方法的安全性均較高。

綜上所述，在對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)中止血操作時(shí)，與應(yīng)用子宮紗條填塞術(shù)相比，應(yīng)用改良B.lynch 縫合術(shù)可減少患者術(shù)中及術(shù)后的出血量、輸血量，提升治療效果，但不會(huì)增加對(duì)患者卵巢功能的不良影響，安全性良好。