戴榕全,李 慧,張 彬,李 藝,袁占奎,2*

(1.北京中農(nóng)大動(dòng)物醫(yī)院有限公司,北京 100193;2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué) 動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京 100193)

VRA是一種先天性血管發(fā)育畸形,獸醫(yī)學(xué)中最常見(jiàn)類型為持久性右主動(dòng)脈弓[1]。動(dòng)脈韌帶連接左肺動(dòng)脈和異常發(fā)育的右主動(dòng)脈弓延伸出的降主動(dòng)脈,形成的血管環(huán)圍繞食道,造成心基部前的食道狹窄。狹窄頭側(cè)的食道因食物積聚出現(xiàn)擴(kuò)張。無(wú)法穿過(guò)狹窄處的食物會(huì)發(fā)生間斷性返流,易導(dǎo)致吸入性肺炎。PRAA和相關(guān)纖維帶的切斷可消除食道狹窄,雖然不一定能完全解決繼發(fā)于狹窄的食道擴(kuò)張,但通?？梢愿纳婆R床癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道的PRAA手術(shù)的存活和結(jié)果存在差異。報(bào)道的存活率為78%～94%,長(zhǎng)期結(jié)果良好的比例為30%～92%[2-3]。本研究探究CTA在VRA診斷中的優(yōu)勢(shì)及外科手術(shù)治療預(yù)后良好。

1 材料與方法

1.1 患病動(dòng)物信息

病例1為一只7月齡雌性柯基犬,免疫完全,按時(shí)驅(qū)蟲(chóng)。病例2為一只2.5月齡雌性迷你貴賓犬,體格檢查未見(jiàn)異常,就診時(shí)尚未驅(qū)蟲(chóng)免疫。兩犬均表現(xiàn)在斷奶更換固體幼年犬糧后,進(jìn)食后立即大量返流癥狀。外科手術(shù)前均先采用了補(bǔ)液、站立飼喂流食以及增加飼喂次數(shù)等保守方法治療2周以上,低鈉血癥、低鉀血癥和低氯血癥狀況進(jìn)一步加重,病例2還出現(xiàn)了低白蛋白血癥及低血糖。

1.2 臨床檢查及診斷

對(duì)患犬進(jìn)行體格檢查(視診、觸診、聽(tīng)診和觸診)、影像學(xué)檢查(CT及CTA)、血液學(xué)檢測(cè)(血常規(guī)、生化和靜脈血?dú)?和食道內(nèi)窺鏡檢查,并詳細(xì)記錄。

1.3 治療

根據(jù)診斷對(duì)患犬進(jìn)行手術(shù)治療。

1.4 CTA

本文中病例使用飛利浦16排MX-16sliceCT設(shè)備,造影劑采用碘海醇(規(guī)格350 mgI·mL-1),進(jìn)行經(jīng)后肢團(tuán)注追蹤造影,以獲得犬胸部系統(tǒng)性血管的動(dòng)脈相、靜脈相及延遲相圖像。

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果

體格檢查見(jiàn)兩只患犬精神良好,水合良好。病例1體型消瘦(BCS評(píng)分1/9),其他體格檢查指征未見(jiàn)異常。病例2體格檢查指征未見(jiàn)異常。

血液學(xué)檢查顯示,兩只犬均有低鈉血癥、低鉀血癥和低氯血癥。

兩患犬的CT平掃及CTA(圖1、2)均可見(jiàn)極度擴(kuò)張積液的頸部及前1/2胸段食道位于氣管、主動(dòng)脈頭側(cè)分支及主動(dòng)脈弓的左側(cè)。擴(kuò)張的食道至主動(dòng)脈弓尾側(cè)水平,于降主動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈之間穿過(guò),形成局灶性狹窄(圖1A及圖2A)。后1/2胸段食道位于降主動(dòng)脈右腹側(cè)可見(jiàn)少量積氣積液。正常犬主動(dòng)脈弓位于食道的左側(cè),而上述兩犬主動(dòng)脈弓位于食道的右側(cè),且主動(dòng)脈弓呈右旋方向發(fā)育,因此診斷兩犬均患有PRAA。同時(shí)伴有心基部食道狹窄,及心基部前食道極度擴(kuò)張。此外,病例1犬主動(dòng)脈頭側(cè)分支中,依次發(fā)出左側(cè)頭臂動(dòng)脈干、右側(cè)頸動(dòng)脈及右側(cè)頭臂動(dòng)脈干(圖1B)。左前肺葉體積減小伴空氣支氣管征(圖1C)。因此,該犬還患有右頸動(dòng)脈異位發(fā)育及左前葉肺塌陷。而病例2犬雙側(cè)頸外靜脈及右鎖骨下靜脈均回流至右側(cè)前腔靜脈,左鎖骨下靜脈回流至胸腔入口處水平時(shí)影像于近肋骨內(nèi)側(cè)緣處消失(圖2B)。后經(jīng)由超聲檢查證實(shí)為左前腔靜脈影像。綜上影像所示,病例2伴發(fā)雙前腔靜脈發(fā)育畸形。

A.食道狹窄處(箭頭)橫截面可見(jiàn)擴(kuò)張的食道位于主動(dòng)脈(DAo、AAo)左側(cè);B.右側(cè)頸動(dòng)脈直接從主動(dòng)脈弓(AA)處直接發(fā)出的斜矢狀面;C.左前葉支氣管水平最小密度投影橫截面,可見(jiàn)左前葉(三角)肺塌陷。E. 食道;DAo. 降主動(dòng)脈;AAo. 升主動(dòng)脈;LPA. 肺動(dòng)脈;RSA. 右鎖骨下動(dòng)脈;RCA. 右頸動(dòng)脈;LCA. 左頸動(dòng)脈;LSA. 左鎖骨下動(dòng)脈;AA. 主動(dòng)脈弓A. Transverse plane of esophageal stenosis level (arrow)shows the dilated esophagus is located on the left of the aorta (Dao, AAo); B. Oblique sagittal plane of right carotid artery(RCA)directly originates from the aortic arch (AA); C. MinIP transverse plane of left cranial lobe bronchus shows the left cranial lobe (triangle) collapsing. E. Esophagus; DAo. Descending aorta; AAo. Ascending aorta; LPA. Pulmonary artery; RSA. Right subclavian artery; RCA. Right carotid artery; LCA. Left carotid artery; LSA. Left subclavian artery; AA. Aortic arch圖1 病例1犬CTA圖像Fig.1 CTA image of case 1

A .肺動(dòng)脈分叉水平CTA橫截面可見(jiàn)食道(E)極度擴(kuò)張,位于主動(dòng)脈(Ao)左側(cè)。B.胸腔入口處水平CTA橫截面左前腔靜脈(LCrVC)(箭頭)。AAo. 升主動(dòng)脈;DAo. 降主動(dòng)脈;E. 食道;LCrVC.左前腔靜脈;LPA. 肺動(dòng)脈A. CTA transverse plane of pulmonary artery bifurcation level shows dilated esophagus at the left of the aorta Ao. B. Transverse plane CTA of thoracic inlet shows left cranial vena cava (arrow). AAo. Ascending aorta; DAo. Descending aorta; E. Esophagus; LCrVC. Left cranial vena cava; LPA. Pulmonary artery圖2 病例2犬CTA圖像Fig.2 CTA image of case 2

2.2 診斷

根據(jù)臨床病史,結(jié)合體格檢查和影像學(xué)檢查(CTA),診斷兩只犬均患有PRAA,并伴有心基部食道狹窄及心基部前食道極度擴(kuò)張,病例1同時(shí)存在右頸動(dòng)脈異位發(fā)育及左前葉肺塌陷;病例2同時(shí)存在雙前腔靜脈發(fā)育畸形。

2.3 手術(shù)治療

兩例犬均進(jìn)行術(shù)前食道內(nèi)窺鏡檢查,可見(jiàn)心基部前段有食道憩室,食道內(nèi)積液積食,向尾側(cè)食道口不可見(jiàn)。

犬右側(cè)臥實(shí)施左側(cè)第4肋間開(kāi)胸術(shù)。將肺左前葉前部用生理鹽水濕潤(rùn)的紗布?jí)K向后隔離。確認(rèn)主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、動(dòng)脈韌帶、迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)。確認(rèn)異常結(jié)構(gòu)。在病例2,開(kāi)張器牽開(kāi)肋間后可見(jiàn)持久性左前腔靜脈與迷走神經(jīng)伴行(圖3A)。切開(kāi)縱隔,鈍性分離主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈間的動(dòng)脈韌帶(圖3C)。7號(hào)絲線雙重結(jié)扎動(dòng)脈韌帶后將其剪斷(圖3D)。然后將一根氣管內(nèi)插管插入食道,輔助鑒別殘留的食道外壓縮性纖維帶(圖3B),將其從食道壁上分離和切斷。將肺葉復(fù)位,常規(guī)閉合胸腔。

病例2經(jīng)左側(cè)第4肋間開(kāi)胸,圖A示左前腔靜脈(LCrVC)、膈神經(jīng)(PN)及擴(kuò)張食道(E)圖像;圖B顯示食道外纖維帶(F)壓迫食道。圖C、D示病例1犬術(shù)中分離左側(cè)動(dòng)脈韌帶(箭頭,C)并切斷(D)Fig.A shows the image of left cranial vena cava (LCrVC), phrenic nerve (PN) and dilated esophagus (E) after left 4th intercostal thoracotomy; Fig. B shows periesophageal fibrous bands (F) constrict the esophagus. Fig. C,D show left ligamentum arteriosum (arrow, C) has been dissected and transected (D) in case 1圖3 術(shù)中圖像Fig.3 Image during surgery

術(shù)后立即進(jìn)行食道內(nèi)窺鏡檢查。病例1可見(jiàn)食道向尾側(cè)開(kāi)口,用6.0 mm氣管內(nèi)插管進(jìn)行食道狹窄部球囊擴(kuò)張術(shù),狹窄處套囊直徑可達(dá)2 cm,食道黏膜輕微出血。病例2的食道狹窄處明顯改善,食道內(nèi)窺鏡可進(jìn)入后段食道。

術(shù)后一周,病例1再次全身麻醉,使用6.5 mm氣管內(nèi)插管實(shí)施食道狹窄部球囊擴(kuò)張術(shù),套囊直徑2.5 cm,擴(kuò)張持續(xù)10 min,擴(kuò)張后見(jiàn)食道黏膜有少量出血。2周后再次全身麻醉,用7.0 mm氣管內(nèi)插管實(shí)施食道狹窄部球囊擴(kuò)張術(shù),擴(kuò)張?zhí)帍椥粤己谩?/p>

2.4 手術(shù)治療結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月回訪,動(dòng)物主人仍繼續(xù)對(duì)患犬采用站立飼喂,犬無(wú)返流或嘔吐,恢復(fù)良好。

3 討 論

使用CTA評(píng)估VRA有助于提高在活體動(dòng)物上的VRA的診斷率,可對(duì)VRA類型進(jìn)行精準(zhǔn)分類。在一項(xiàng)關(guān)于CTA評(píng)估VRA的研究中,發(fā)現(xiàn)通過(guò)CTA檢查出的VRA比傳統(tǒng)的VRA五型多了兩種之前未見(jiàn)過(guò)的類型[4]。同時(shí),通過(guò)CTA發(fā)現(xiàn)的存在左鎖骨下動(dòng)脈異位發(fā)育的病例發(fā)病率高于之前僅通過(guò)手術(shù)或死后剖檢確診的病例發(fā)病率[4]。同時(shí),CTA可在術(shù)前評(píng)估是否存在其他血管伴發(fā)的畸形,包括動(dòng)脈導(dǎo)管永存(PDA)、持久性左主動(dòng)脈弓,PRAA從PDA管異常發(fā)育的左鎖骨下動(dòng)脈,可能從左主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈或雙頸動(dòng)脈干發(fā)育任意節(jié)段異位發(fā)育的右鎖骨下動(dòng)脈[5]。而以上CTA結(jié)果均會(huì)影響手術(shù)方案制定:患有左主動(dòng)脈弓伴右側(cè)動(dòng)脈韌帶的病例應(yīng)進(jìn)行右側(cè)開(kāi)胸術(shù),左主動(dòng)脈弓伴異常發(fā)育的右鎖骨下動(dòng)脈的病例也最好采用右側(cè)開(kāi)胸術(shù),但也可進(jìn)行左側(cè)開(kāi)胸術(shù),其他類型的VRA應(yīng)使用左側(cè)開(kāi)胸術(shù)[6];患有持久性左前腔靜脈,在左側(cè)第4肋間開(kāi)胸時(shí)可能會(huì)損傷該血管,造成大出血。

CTA檢查可評(píng)估血管范圍受掃描速度及血管直徑影響。在使用較為先進(jìn)的多排CT或雙能量CT,可以同時(shí)使用團(tuán)注追蹤及心電圖門(mén)控技術(shù),以獲得準(zhǔn)確清晰的心臟及其大分支圖。對(duì)于低排或單排CT,CTA所獲得的圖像質(zhì)量受呼吸、心動(dòng)周期及血管運(yùn)動(dòng)偽影影響,圖像質(zhì)量相應(yīng)降低,但通?？蛇_(dá)到對(duì)大血管畸形的診斷要求[5,7]。病例2中,胸腔入口處之后的左側(cè)持久性前腔靜脈未完全顯影,這是因?yàn)槿w積較小及擴(kuò)張食道壓迫。據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn),有些造成食道壓迫的血管為次級(jí)血管,如果動(dòng)物體型較小,血管直徑會(huì)較細(xì),無(wú)法達(dá)到CT可見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)進(jìn)行開(kāi)胸探查結(jié)合食道內(nèi)窺鏡評(píng)估食道梗阻原因。

因保守治療會(huì)引起患病動(dòng)物食道擴(kuò)張進(jìn)一步加重,營(yíng)養(yǎng)不良狀況進(jìn)一步惡化,因此對(duì)于具有典型臨床癥狀的患病動(dòng)物需盡快進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)的目的是分離壓迫組織,并切斷食道周圍的纖維帶。如果食道嚴(yán)重?cái)U(kuò)張,且無(wú)法恢復(fù)正常,有些外科醫(yī)生會(huì)嘗試減小食道腔。在外側(cè)食道壁留置非穿透性“內(nèi)翻”縫線來(lái)達(dá)到此目的。也可以切除冗余的食道壁和皺褶,采用Lembert縫合。但這些技術(shù)不作常規(guī)推薦,因?yàn)檫@無(wú)法改變食道的功能,食道切除術(shù)或折疊術(shù)也增加了繼發(fā)于食道泄漏或開(kāi)裂的污染和感染的風(fēng)險(xiǎn)。Olson等[3]采用胸腹部線性切割縫合器和縫合包埋技術(shù)切除3只犬繼發(fā)于PRAA的食道憩室,無(wú)術(shù)后并發(fā)癥,且不需要任何藥物治療或飲食調(diào)節(jié)。但該報(bào)道并未詳細(xì)描述食道擴(kuò)張的程度以及食道壁的狀況。據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn),有些動(dòng)物的食道已經(jīng)擴(kuò)張到食道壁呈半透明狀態(tài),此時(shí),無(wú)論是切除后食道的愈合,還是食道功能的恢復(fù),都存在很大風(fēng)險(xiǎn)。因此,在選擇切除冗余的食道時(shí)要謹(jǐn)慎。

多數(shù)術(shù)后存活的動(dòng)物癥狀會(huì)有改善,報(bào)道的手術(shù)糾正犬伴有左動(dòng)脈韌帶的PRAA的預(yù)后各異。Muldoon等[8]報(bào)道了47只犬術(shù)后2周存活率為94%。Krebs等[2]報(bào)道了52只犬,92%手術(shù)的犬活著出院;長(zhǎng)期隨訪的23只犬中,30%非常好,57%良好,13%差;術(shù)前患有嚴(yán)重食道擴(kuò)張(食道與第5胸椎之比>4)動(dòng)物的長(zhǎng)期結(jié)果比食道輕度或中度擴(kuò)張的動(dòng)物要差。本報(bào)道中的兩例犬采取手術(shù)治療后取得了比較理想的效果。病例1在手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后一周及術(shù)后兩周共進(jìn)行了3次食道球囊擴(kuò)張術(shù),每次食道擴(kuò)張狀況均有改善。食道擴(kuò)張的動(dòng)物可能不具有完全正常的食道功能,但通常很少發(fā)生返流,體況也會(huì)改善。

胸腔鏡也被用于犬PRAA的治療[2,3,9-10]。Nucci等[11]研究發(fā)現(xiàn),盡管15只犬中有5只需要從胸腔鏡轉(zhuǎn)換為開(kāi)胸術(shù),但胸腔鏡可以用于治療犬PRAA,與開(kāi)胸術(shù)相比,死亡率和發(fā)病率相當(dāng)。鑒于胸腔鏡操作需要特殊的設(shè)備投入以及需要相關(guān)操作人員的培訓(xùn),采取開(kāi)胸術(shù)進(jìn)行PRAA的糾正仍然是個(gè)相對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的方法。

4 結(jié) 論

使用CTA評(píng)估VRA有助于對(duì)VRA進(jìn)行更精準(zhǔn)的診斷,同時(shí)評(píng)估是否存在其他血管畸形,并有助于手術(shù)方案的制定。犬PRAA手術(shù)治療效果良好。因此,在懷疑患VRA的犬,作者推薦進(jìn)行CTA檢查,并對(duì)PRAA的動(dòng)物盡早采取手術(shù)治療。