陳文龍

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南省開封市 475000

心血管疾病是接受維持性血液透析(HD)患者死亡的主要原因[1]。盡管傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素得到了良好控制,但由于非傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素存在,心血管發(fā)病率和死亡率高仍是HD患者的高風(fēng)險(xiǎn)因素。動(dòng)脈僵硬度(AS)可以通過多種方法測量,包括脈壓、增強(qiáng)指數(shù)和脈搏波速度(PWV),其中PWV衍生的AS值可能會(huì)因血壓變化而改變,由于上述參數(shù)無法確定HD患者改善的AS值是由血壓依賴性還是獨(dú)立機(jī)制引起的,因此,心踝血管指數(shù)(CAVI)最近被作為評(píng)價(jià)為AS最新指標(biāo),其由PWV確定和計(jì)算,并根據(jù)血壓值進(jìn)行相關(guān)數(shù)值的調(diào)整,此外,CAVI已被證明與導(dǎo)致AS的相關(guān)危險(xiǎn)因素關(guān)系密切[2]。硫代硫酸鈉(STS,Na2S2O3)是一種還原劑,它能夠與許多金屬離子形成水溶性絡(luò)合物,主要有螯合鈣離子,具有抗氧化應(yīng)激、舒展血管和鈣化抑制作用。靜脈注射(IV)STS可以預(yù)防、延緩和改善HD患者和尿毒癥動(dòng)物的血管鈣化[3]。這種血管益處的潛在機(jī)制可能是由硫代硫酸鹽和鈣之間的陽離子螯合介導(dǎo)的,從而降低了磷酸鈣沉淀的可能性[4]。此外,由于其還具有抗氧化應(yīng)激的性能,可能有助于改善HD患者常見的內(nèi)皮功能障礙及血管鈣化情況,但關(guān)于STS治療對(duì)HD患者AS作用的數(shù)據(jù)不足。因此,本文選擇100名患有異常AS的HD男性患者,旨在評(píng)估STS對(duì)HD患者AS的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2017年12月—2019年12月根據(jù)CAVI測量的100名患有異常AS的HD男性患者,按照隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對(duì)照組,每組50例。兩組基本資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基本資料對(duì)比

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)每周行HD2～3次的終末期腎病(ESRD)患者,透析時(shí)間>6個(gè)月;(2)存在異常AS(CAVI≥8分);(3)年齡>18歲;(4)患者依從性良好,且對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)預(yù)期壽命<6個(gè)月;(2)參加其他研究,伴急性疾病或活動(dòng)性惡性腫瘤、懷孕;(3)當(dāng)前類固醇皮質(zhì)激素治療(>5mg/d),血清全段甲狀旁腺激素(IPTH)≥585pg/ml;(4)肢體異常(例如截肢)和CAVI無法測量的嚴(yán)重肢體缺血。

1.3 方法 觀察組患者均使用高通量透析器(如聚砜、聚醚砜或三醋酸纖維素)以250～400ml/min血流量和500ml/min透析液流量接受常規(guī)HD。HD頻率為2～3次/周(4h/次)。在HD的最后1h內(nèi)靜脈注射12.5g 25%STS,2次/周,持續(xù)6個(gè)月。如果患者在靜脈注射STS治療后24～48h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性厭食和食欲不振的癥狀,則STS劑量減半。每次行靜脈注射治療后觀察并記錄不良反應(yīng),如厭食、惡心、嘔吐、食欲不振、頭暈、透析中低血壓和嚴(yán)重的高陰離子間隙代謝性酸中毒。對(duì)照組患者使用高通量透析器(如聚砜、聚醚砜或三醋酸纖維素)以250～400ml/min血流量和500ml/min透析液流量接受常規(guī)HD。HD頻率為2～3次/周(4h/次)?；颊咄肝鲎詈?h不進(jìn)行STS的注射,其他治療方式均相同。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在治療后3個(gè)月和治療后6個(gè)月,觀察兩組肱動(dòng)脈血壓、PWV、lnCAC評(píng)分和CAVI。

2 結(jié)果

治療后3、6個(gè)月兩組患者的CAVI、PWV與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但治療后6月兩組的lnCAC評(píng)分高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后3、6個(gè)月的PWV及治療后6個(gè)月的CAVI、lnCAC評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療基本情況比較

3 討論

AS是血管過早老化的一種表現(xiàn),是ESRD患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率高的關(guān)鍵因素。AS增加會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈順應(yīng)性降低和一些顯著的不良臨床后果,包括孤立性收縮期高血壓、左心室肥厚、左心室衰竭以及心肌灌注減少。如前所述,ESRD患者AS升高是血管鈣化、炎癥、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激等因素共同造成的結(jié)果。有幾種治療策略試圖減少ESRD患者的AS,包括減少和預(yù)防動(dòng)脈鈣化、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)阻斷、他汀類藥物應(yīng)用、體育鍛煉和可以減少炎癥狀態(tài)的干預(yù)措施。但只有3項(xiàng)研究在HD患者中使用IVSTS治療[5],而且僅報(bào)告了IVSTS治療對(duì)CAC評(píng)分的影響,但并未確定存在AS。在Mathews等[6]的研究中,將AS作為二次輸出進(jìn)行檢查,結(jié)果顯示PWV沒有變化。本文結(jié)果表明,IVSTS治療可以減輕慢性HD患者的AS并維持CAC評(píng)分。HD患者IVSTS治療后AS降低的潛在機(jī)制可能與血管壁鈣沉淀的延遲或減少有關(guān)。本文中通過IVSTS治療延遲CAC進(jìn)展支持了這一假設(shè),這與之前的動(dòng)物和人類研究一致[7]。由于其抗氧化特性,STS已被提議通過抑制炎癥來減少AS。先前針對(duì)HD患者血管鈣化的STS治療的非RCT研究,IVSTS治療減少了炎癥標(biāo)志物,如hsCRP。在本研究中,hsCRP略有下降,但不顯著。因此,還需要對(duì)更多的患者進(jìn)行進(jìn)一步的研究,以確立靜脈注射STS在減少AS方面的炎癥抑制作用。

在之前的研究中[8],2～3次/周HD后融合IVSTS,劑量范圍為每次HD12.5～25g或0.18g/kg,治療持續(xù)時(shí)間為3～5個(gè)月,使用這些方案,觀察到的副作用包括厭食和食欲不振,報(bào)告的發(fā)生率很高(高達(dá)75%)。在最近的一項(xiàng)研究中,在HD的最后1h而不是HD后輸注的IVSTS也為患有鈣性尿毒癥性動(dòng)脈病的HD患者提供了生存益處。在本文中,為了避免HD后STS治療的副作用,同時(shí)保持AS和CAC的STS有效性,在HD的最后1h內(nèi)靜脈輸注STS,2次/周,持續(xù)6個(gè)月,通過該方案,僅12.5%的患者感覺到STS治療副作用,這表明該方案比HD后方案更可行且耐受性更好。如本研究所示,在HD的最后1h輸注STS可使透析前陰離子間隙顯著升高,表明存在某些STS血清水平。盡管本文中的血清陰離子間隙值(HD方案的最后1h)略低于先前研究中提到的值(HD后方案)[9](平均陰離子間隙變化為2.3對(duì)2.5～6.6),所施用的STS劑量足以在降低AS和穩(wěn)定CAC評(píng)分方面提供顯著益處。然而,還需要進(jìn)一步的藥代動(dòng)力學(xué)研究來確定在HD方案的最后1h使用的更理想的STS劑量。在本文中,觀察組治療后3、6個(gè)月的PWV及治療后6個(gè)月的CAVI、lnCAC評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本文中IVSTS后cfPWV衍生的AS值與Budoff等[10]研究存在差異。盡管IVSTS劑量非常相似,但可能是由通過PWV方法獲得的AS值等因素引起的。

本研究局限性可能會(huì)使患者的觀察結(jié)果產(chǎn)生偏差,而單中心方面可能會(huì)低估效應(yīng)方差,因此這種設(shè)計(jì)可能會(huì)削弱結(jié)果。其次,由于樣本量小、持續(xù)時(shí)間短(僅6個(gè)月),STS治療的遠(yuǎn)期效果和預(yù)后尚不清楚。最后,本研究中沒有測量某些蛋白質(zhì)的修飾,例如胎球蛋白-A和骨保護(hù)素,它們是眾所周知的STS治療后異位鈣化的全身抑制劑。

總之,本研究可能為證明透析中STS治療可以顯著降低通過CAVI測量的AS并穩(wěn)定HD患者血管鈣化的RCT提供臨床證據(jù)。因此,STS可能是治療HD患者功能性和結(jié)構(gòu)性心血管異常的新治療策略。