段文文 秦 超

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,河南省鄭州市 450000

感染性休克是因病原微生物入侵引起的膿毒癥而導(dǎo)致的循環(huán)衰竭和細(xì)胞代謝異常的嚴(yán)重全身障礙疾病,可引起多器官功能障礙綜合征(MODS),其中以急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)最為常見,病死率可高達(dá)48%～75%[1],嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前臨床治療該疾病已形成完整的體系。但是隨著研究的深入發(fā)展[2],發(fā)現(xiàn)微循環(huán)障礙是ARDS發(fā)生的重要機(jī)制,而常規(guī)治療中往往忽略改善微循環(huán)障礙致使病情恢復(fù)緩慢,難以達(dá)到令人滿意的治療效果。前列地爾是一種具有高生物活性的PGE1類物質(zhì),具有擴(kuò)張血管等生理藥理作用,將其用于該類患者中可能會(huì)更有效,故我院對(duì)此進(jìn)行探討,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2020年9月—2022年2月我院收治的109例感染性休克合并ARDS患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)伴有ARDS;(3)患者家屬均簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者;(2)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者;(3)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者。將所納入的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和聯(lián)合組。常規(guī)組54例,男29例,女25例;年齡32～74歲,平均年齡(54.76±15.34)歲;APACHE Ⅱ評(píng)分23～31分,平均APACHE Ⅱ評(píng)分(25.31±4.25)分。聯(lián)合組55例,男31例,女24例;年齡33～75歲,平均年齡(55.21±14.98)歲;APACHE Ⅱ評(píng)分23～32分,平均APACHE Ⅱ評(píng)分(25.54±4.39)分。兩組基線資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。我院倫理委員會(huì)已對(duì)本研究予以審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 常規(guī)組予以常規(guī)治療:根據(jù)基礎(chǔ)藥敏試驗(yàn)予以敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療;采用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸;予以營(yíng)養(yǎng)支持治療。聯(lián)合組給予前列地爾注射液(南陽(yáng)普康藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H41024186,規(guī)格:100μg)治療,泵以2.5μg/h的速度泵注,10μg/次,1次/d。兩組患者均連續(xù)治療10d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺血管通透性:治療前以及治療10d后,采用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)檢測(cè)肺血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)。

1.3.2 免疫功能:治療前以及治療結(jié)束后,抽取5ml肘部空腹靜脈血采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)誘導(dǎo)性T細(xì)胞/輔助性T細(xì)胞(CD4+)、抑制性T細(xì)胞/細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CD8+)以及CD4+/CD8+水平。

1.3.3 腸道黏膜屏障功能:治療前以及治療結(jié)束后,采用酶學(xué)分光光度法檢測(cè)D-乳酸、二胺氧化酶,采用鱟試劑比濁法檢測(cè)內(nèi)毒素水平。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況:治療期間,統(tǒng)計(jì)兩組患者各種不良反應(yīng)的發(fā)生率,包括血壓驟降、惡心嘔吐、頭痛、刺痛、心動(dòng)過(guò)緩。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺血管通透性對(duì)比 治療前兩組患者肺血管通透性各指標(biāo)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療10d后兩組肺血管通透性各指標(biāo)均低于治療前,且聯(lián)合組低于常規(guī)組(P<0.05),見表1。

表1 兩組肺血管通透性對(duì)比

2.2 兩組免疫功能對(duì)比 治療前兩組免疫功能各指標(biāo)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療10d后,CD4+、CD4+/CD8+高于治療前,且聯(lián)合組高于常規(guī)組,CD8+均低于治療前,且聯(lián)合組低于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

表2 兩組免疫功能對(duì)比

2.3 兩組腸道黏膜屏障功能對(duì)比 治療前兩組患者D-乳酸、二胺氧化酶以及內(nèi)毒素對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)院意義(P>0.05);治療10d后兩組D-乳酸、二胺氧化酶以及內(nèi)毒素均低于治療前,且聯(lián)合組低于常規(guī)組(P<0.05),見表3。

表3 兩組腸道黏膜屏障功能對(duì)比

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 治療期間,兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.682,P=0.194>0.05),見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

ARDS是感染性休克最常見的并發(fā)癥,當(dāng)感染發(fā)生后體內(nèi)大量的炎癥因子釋放,可對(duì)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞造成不同程度的損傷,繼而激活機(jī)體的凝血系統(tǒng),致使血液黏膜滯度升高,因此中性粒細(xì)胞肺部浸潤(rùn)積聚以及肺血管通透性增加為感染性休克并ARDS的主要特征[4]。因此抗炎以及保護(hù)血管內(nèi)皮功能為臨床治療該疾病的主要方式。目前通常采用抗炎、抗凝等作為主要治療方式。既往研究[5]發(fā)現(xiàn)微循環(huán)障礙為感染性休克并ARDS的主要機(jī)制,而常規(guī)治療中對(duì)微循環(huán)治療較為薄弱,故難以達(dá)到令人滿意的效果。前列地爾是一種天然前列腺素類物質(zhì),具有改善微循環(huán)的作用,將其用于該類患者中可能會(huì)彌補(bǔ)常規(guī)治療方式的不足。

EVLWI是可以反映肺泡、肺間質(zhì)內(nèi)液變化程度的特異性量化指標(biāo),其水平上升提示肺泡—毛細(xì)血管屏障功能障礙,另外EVLWI的升高與ARDS患者病死率增加相關(guān)。在膿毒癥休克患者中EVLWI水平呈顯著上升趨勢(shì),當(dāng)患者發(fā)生ARDS時(shí),肺泡釋放大量的細(xì)胞因子,進(jìn)而刺激巨噬細(xì)胞合成炎癥因子,導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞發(fā)生壞死、凋亡,降低內(nèi)皮細(xì)胞的功能,增加肺通透性,最終使得EVLWI水平異常上升增高。PVPI是反映ARDS病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)[6]。本文中,聯(lián)合組EVLWI及PVPI均低于常規(guī)組(P<0.05),說(shuō)明前列地爾治療感染性休克合并ARDS患者可改善肺血管通透性?？赡艿脑蚴鞘紫瘸Ｒ?guī)治療方案中通過(guò)抗感染等一系列治療措施有效控制炎癥水平,減輕炎性浸潤(rùn),減輕對(duì)肺泡—毛細(xì)血管屏障功能障礙的損害,降低血管通透性。其次前列地爾通過(guò)降低組織中內(nèi)皮素含量,防止血管過(guò)度收縮,對(duì)炎癥細(xì)胞的黏附和聚集進(jìn)行抑制,減輕炎性浸潤(rùn),進(jìn)一步降低血管通過(guò)性,以達(dá)到改善肺血管通透性的目的。

Th1/Th2細(xì)胞比例以及功能的失調(diào)是感染性休克并ARDS患者免疫調(diào)節(jié)紊亂的主要表現(xiàn)。本文中,聯(lián)合組免疫功能各指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),說(shuō)明前列地爾治療該類患者可更好地調(diào)節(jié)免疫功能。可能的原因是首先前列地爾可抑制前列腺素受體2蛋白激酶A信號(hào),對(duì)T細(xì)胞的功能進(jìn)行調(diào)節(jié),改善機(jī)體的免疫功能。其次前列腺素E1是構(gòu)成前列地爾的主要成分,該物質(zhì)具有抑制血小板積聚、改善血液紅細(xì)胞變形等作用,因此可對(duì)機(jī)體的微循環(huán)進(jìn)行調(diào)節(jié),從而更好地減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),降低炎性物質(zhì)對(duì)免疫功能的影響,從而加快免疫功能的恢復(fù)。另外本文中,聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.73%,略高于常規(guī)組的5.56%,但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明將此藥物用于該類患者的治療中不增加不良反應(yīng)發(fā)生率,與王建國(guó)等[7]的結(jié)論一致,可能同本研究所納入樣本量小而產(chǎn)生的偏倚性有關(guān)。

胃腸道是感染性休克后影響最早、病變最嚴(yán)重的器官之一,以腸黏膜屏障功能損傷為主。D-乳酸、二胺氧化酶以及內(nèi)毒素均可經(jīng)通透性增加的腸道進(jìn)入血循環(huán),形成內(nèi)毒素血癥,進(jìn)而誘發(fā)或加重全身炎性反應(yīng)。本文中,聯(lián)合組D-乳酸、二胺氧化酶以及內(nèi)毒素均低于常規(guī)組(P<0.05),說(shuō)明前列地爾治療該類患者可減輕對(duì)腸道黏膜屏障功能的影響?？赡艿脑蚴乔傲械貭栕鳛樘烊磺傲邢偎仡愃幬?可增加體內(nèi)的cAMP的含量,增加機(jī)體對(duì)Ca2+的吸收,降低Ca2+的含量,從而發(fā)揮抑制血小板聚集,改善血液循環(huán),增加腸黏膜血液灌注量,以此達(dá)到改善腸黏膜屏障功能障礙的作用[8]。

綜上所述,將前列地爾用于感染性休克合并ARDS患者中可改善肺血管通透性,調(diào)節(jié)免疫功能,減輕對(duì)腸道黏膜屏障功能的影響,且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。