時(shí)占強(qiáng) 張 定 馬 超

1 安徽省臨泉縣華源醫(yī)院普外科 236400; 2 許昌市人民醫(yī)院普外科

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)指胃腸內(nèi)容物反流至食管所引發(fā)的多種癥狀,屬臨床常見消化道病癥,以反復(fù)噯氣、惡心嘔吐、胸骨后疼痛、反酸等為主要典型表現(xiàn),通常食管裂孔疝(Hiatal hernia,HH)與GERD合并發(fā)生,亦是引發(fā)GERD主要病因之一[1]。外科手術(shù)是臨床治療GERD合并HH患者常用治療手段,常見術(shù)式如腹腔鏡HH修補(bǔ)聯(lián)合抗反流手術(shù)治療,如Nissen胃底折疊術(shù)等,可通過胃底360°包繞食管下段,促使其括約肌壓力增加,從而發(fā)揮良好抗反流效果,但該術(shù)式可改變胃部正常形態(tài),易引發(fā)腹脹、吞咽困難等并發(fā)癥,影響預(yù)后[2]。有研究指出,在修復(fù)HH的同時(shí),對(duì)His角進(jìn)行縮小處理,并延長腹段食管,可進(jìn)一步增強(qiáng)抗反流效果,降低腹脹、吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]?；诖?本文選取我院68例GERD合并HH患者,旨在探究腹腔鏡HH修補(bǔ)聯(lián)合His角成形術(shù)應(yīng)用價(jià)值,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn),選取我院2019年3月—2022年3月68例GERD合并HH患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分成A組(n=34)、B組(n=34)。A組男19例,女15例,年齡22～67歲,平均年齡(43.87±8.46)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.9～25.8kg/m2,平均BMI(21.34±1.41)kg/m2;病程3～16個(gè)月,平均病程(9.43±1.48)個(gè)月;B組男18例,女16例,年齡21～65歲,平均年齡(41.93±8.57)歲;BMI 18.0～26.1kg/m2,平均BMI(21.57±1.39)kg/m2;病程3～18個(gè)月,平均病程(9.63±1.51)個(gè)月。2組基線資料均衡可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合GERD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];均符合HH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];均伴反復(fù)噯氣、惡心嘔吐、胸骨后疼痛、反酸等癥狀;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并賁門失弛緩癥、胃下垂;嚴(yán)重惡性腫瘤;既往胃部、食管等手術(shù)治療史;依從性差;合并自身免疫性病癥、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)病癥;妊娠期婦女;急慢性感染史;甲狀腺功能障礙。

1.2 方法 2組均行腹腔鏡HH修補(bǔ)術(shù)治療,取頭高腳低位,全麻,氣管插管,分別于劍突下、左、右鎖骨中線肋緣下及前線平臍處、臍上處建立5孔氣腹,復(fù)位疝內(nèi)容物,離斷膈食管筋膜及肝胃韌帶,游離小彎處(胃近端),顯露賁門膈肌腳及食管下段,朝左下方牽拉食管下段,間斷縫合,最后1針需與食管保留1.5cm間隙;若疝囊直徑超過5cm,食管裂孔則以柯惠疝補(bǔ)片修補(bǔ);B組聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)治療,自食管后方朝前反折胃底至360°包繞,自胃底—食管—胃底處固定3針;A組聯(lián)合His角成形術(shù)治療,胃底自食管下段左側(cè)壁、左側(cè)膈腳處縫合固定,縮小His角(需接近于零),食管以抓鉗朝下方牽拉,自右側(cè)膈肌腳上方縫合固定食管下段右側(cè)(腹段食管需>4cm),延長腹段食管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)以反流調(diào)查問卷(RDQ)評(píng)分評(píng)估2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月癥狀改善情況,包括咳嗽、燒心、反酸、胸痛、咽喉異物感5項(xiàng),每項(xiàng)依照癥狀發(fā)作頻率:6～7d/周、4～5d/周、2～3d/周、1d/周、<1d/周、無分別計(jì)5分、4分、3分、2分、1分、0分;另依照癥狀發(fā)生程度:癥狀非常明顯,需長期服藥,且對(duì)患者日常生活產(chǎn)生較大影響計(jì)5分,癥狀明顯,但偶爾服藥計(jì)3分,癥狀不明顯計(jì)1分,介于兩者間分別計(jì)4分、2分;癥狀發(fā)作程度評(píng)分及發(fā)作頻率評(píng)分之和計(jì)入總分值,分值越低,病情越輕微[6]。(2)對(duì)比2組手術(shù)效果,均于術(shù)后3個(gè)月評(píng)估,優(yōu):癥狀完全消失;良:癥狀明顯改善,且RDQ評(píng)分較術(shù)前降低>70%;差:癥狀未見明顯改善或加重,RDQ評(píng)分較術(shù)前降低≤70%或增加。優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。(3)對(duì)比2組手術(shù)指標(biāo),包括住院時(shí)長、胃腸道功能恢時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量。(4)對(duì)比2組術(shù)前、術(shù)后3d應(yīng)激指標(biāo)[腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)]水平,取靜脈血4ml,離心(轉(zhuǎn)速3 000r/min,半徑8cm)10min,取血清,經(jīng)放射免疫法測定。(5)對(duì)比2組腹脹、吞咽困難、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以n(%)描述,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn),均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布,以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況 2組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月咳嗽、燒心、反酸、胸痛、咽喉異物感評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.05),但組間對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組癥狀改善情況對(duì)比分)

2.2 手術(shù)效果 A組手術(shù)優(yōu)良率為91.18%,與B組的97.06%相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.266,P=0.606>0.05),見表2。

表2 2組手術(shù)效果對(duì)比[n(%)]

2.3 手術(shù)指標(biāo) A組住院時(shí)長、胃腸道功能恢時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)均較B組短,術(shù)中失血量較B組少(P<0.05),見表3。

表3 2組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.4 應(yīng)激指標(biāo) 與術(shù)前相比,術(shù)后3d 2組血清AD、NE、Cor水平均明顯升高,但A組升高幅度更小(P<0.05),見表4。

表4 2組應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 A組并發(fā)癥總發(fā)生率2.94%,較B組的23.53%低(χ2=4.610,P=0.032<0.05),見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

相關(guān)調(diào)查研究表明,在西方國家,GERD的發(fā)病率高達(dá)10%～20%,且多合并HH,在我國GERD患病率低于其水平,但近年來患病率呈明顯上升態(tài)勢,且部分地區(qū)GERD合并HH患病率與歐美國家近似[7]。

腹腔鏡HH修補(bǔ)聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)是臨床治療GERD合并HH常用手術(shù)方案,可通過關(guān)閉HH復(fù)位賁門,傳導(dǎo)胃內(nèi)正壓至圍繞食管新建防反流瓣膜,壓迫食管,恢復(fù)胃食管角,從而起到抗反流效果,另外,還可通過升高食管下括約肌壓力,促使腹內(nèi)食管長度延長,達(dá)到防止胃底擴(kuò)張目的,從而發(fā)揮顯著抗反流效果,有效緩解患者病情,但通過360°折疊易致使胃底(食管下段)包繞過度緊密,從而影響食管蠕動(dòng),增加術(shù)后腹脹、吞咽困難等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。人體抗反流屏障主要包含食管裂孔功能、His角、食管下括約肌、腹段食管等,通過His成形術(shù)治療GERD合并HH患者,無需折疊胃底,僅通過延長腹段食管、重建His角即可促進(jìn)食管下段抗反流能力增強(qiáng),有助于降低對(duì)食管下段括約肌壓力產(chǎn)生的影響及缺陷,操作更為便捷,且對(duì)胃部形態(tài)影響更小,從而可減少術(shù)中出血,縮短手術(shù)耗時(shí),降低術(shù)后腹脹、吞咽困難等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),加快患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)。由本文結(jié)果可知,應(yīng)用腹腔鏡HH修補(bǔ)聯(lián)合His角成形術(shù)或聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)治療GERD合并HH患者手術(shù)效果相當(dāng),均能有效緩解病情,但前者于減少并發(fā)癥、優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)發(fā)面更具優(yōu)勢。

另有研究指出,手術(shù)對(duì)機(jī)體帶來的組織創(chuàng)傷可對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)造成刺激,并激活丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸,致使血清AD、NE、Cor水平過度表達(dá),影響患者預(yù)后[9]。本文結(jié)果顯示,與B前相比,術(shù)后3d A組血清AD、NE、Cor水平更低(P<0.05),由此證實(shí),應(yīng)用腹腔鏡HH修補(bǔ)聯(lián)合His角成形術(shù)治療GERD合并HH患者對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響更小。考慮可能在于該術(shù)式無需折疊胃底,對(duì)機(jī)體胃部形態(tài)改變影響更小有關(guān)。

綜上所述,腹腔鏡HH修補(bǔ)聯(lián)合His角成形術(shù)或聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)治療GERD合并HH患者手術(shù)效果相當(dāng),均有效緩解患者病情,但前者更有助于優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、減少并發(fā)癥,且對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響更小。