鐘 偉 孫文琳 申曉文

江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院康復(fù)中心，江蘇淮安 223300

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)退行性疾病，多發(fā)于老年群體[1-2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在糾正膝關(guān)節(jié)畸形的同時(shí)可極大恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，已在臨床中得到廣泛應(yīng)用[3]。在實(shí)際臨床康復(fù)階段，由于醫(yī)護(hù)工作負(fù)荷較重，因此常僅對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行密切隨訪，并且我國現(xiàn)階段對(duì)患者的隨訪管理模式較多，缺乏規(guī)范性[4]。4R 模式是基于“角色、反應(yīng)、關(guān)系、資源”4 個(gè)方面，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化、針對(duì)性強(qiáng)的隨訪管理模式[5]。4R 模式隨訪管理在我國逐漸興起，應(yīng)用4R 模式隨訪管理在一些惡性腫瘤術(shù)后及慢性疾病隨訪管理中得到了較為良好的效果[6-7]。目前鮮有關(guān)于4R 隨訪管理在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)中的報(bào)道，因此本研究選取江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)治療的患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2021 年10 月我院收治的94 例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)治療的患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各47 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（YX-2018-100-05）。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》[8]中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③置換手術(shù)前美國紐約特種外科醫(yī)院評(píng)分（Newyork special surgery hospital score，HSS）[9]＜60 分；④行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；⑤本地居民并愿意接受長期隨訪；⑥意識(shí)清晰可正常交流；⑦患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病；②合并惡性腫瘤；③嚴(yán)重心、腦、肝等主要器官疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①失訪；②自身原因自動(dòng)退出研究。在隨訪過程中，對(duì)照組無失訪患者；觀察組1 例退出研究，1 例失訪。最終對(duì)照組與觀察組分別47 例、45 例患者資料納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 干預(yù)方法

兩組均行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)期間均接受術(shù)后基礎(chǔ)健康宣傳教育。對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要包括肌力訓(xùn)練（術(shù)后1 d 開始）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（術(shù)后2 d 拔除引流管后開始）、部分負(fù)重訓(xùn)練（術(shù)后1周開始）；同時(shí)進(jìn)行常規(guī)隨訪管理，出院后每個(gè)月門診隨訪1 次，共隨訪3 個(gè)月。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上另實(shí)施4R 模式隨訪管理。①建立隨訪小組：骨科醫(yī)師1 名（負(fù)責(zé)康復(fù)期隨診，骨科問題的解答），骨科護(hù)士2 名（負(fù)責(zé)制訂護(hù)理計(jì)劃，評(píng)估恢復(fù)情況，解答健康問題），康復(fù)醫(yī)師1 名（負(fù)責(zé)制訂康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)問題的解答），心理咨詢師1 名（負(fù)責(zé)患者心理疏導(dǎo)，評(píng)估患者心理情況），營養(yǎng)師1 名（評(píng)估患者營養(yǎng)情況），隨訪護(hù)士2 名（負(fù)責(zé)與患者保持隨訪，整理臨床資料，協(xié)調(diào)隨訪工作），建立共8 人的隨訪小組。隨訪正式實(shí)施前，對(duì)隨訪小組從“訪談、同伴榜樣、移情、角色扮演、脫敏、放松、暴露”等4R 內(nèi)容的培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格方可參與患者隨訪。②評(píng)估工作：出院前由心理咨詢師為患者安排一次一對(duì)一訪談，對(duì)患者術(shù)后角色、關(guān)系、反應(yīng)、資源等方面的問題進(jìn)行評(píng)估，可圍繞以下問題進(jìn)行開放性訪談，術(shù)后的心理變化、術(shù)后與家人的關(guān)系、康復(fù)期間的心理狀態(tài)等。由于患者個(gè)體情況差異較大，因此在康復(fù)過程中遇到的問題不同，需要根據(jù)情況對(duì)康復(fù)及干預(yù)過程進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以達(dá)到最佳干預(yù)效果。訪談目的在于從角色、關(guān)系、反應(yīng)、資源等方面對(duì)患者進(jìn)行深度剖析，解決患者自我概念與現(xiàn)實(shí)環(huán)境之間的矛盾。③隨訪干預(yù)：隨訪期間每個(gè)月安排患者參加一次教育講座，讓患者了解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)知識(shí)，直視康復(fù)過程中可能遇到的問題，心理咨詢師需引導(dǎo)患者逐漸進(jìn)入角色中，對(duì)其可能存在的負(fù)面心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)，緩解患者不良情緒，建立康復(fù)信心。患者出院后每周電話隨訪1 次，每個(gè)月門診隨訪1 次，共隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛評(píng)分：分別在干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月、干預(yù)3個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[10]評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，滿分為10 分（0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛）。②康復(fù)效果：分別于干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月、干預(yù)3 個(gè)月HSS 評(píng)分[9]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。HSS 評(píng)分分別從疼痛（18分）、功能（22 分）、活動(dòng)度（18 分）、肌力（10分）、屈膝畸形（10 分）、穩(wěn)定性（10 分）及減分項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分越高說明膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果越好。③生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月、干預(yù)3 個(gè)月采用健康調(diào)查量表36（36-item short from health survey,SF-36）[11]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。SF-36 生活質(zhì)量調(diào)查表分別從生理功能（physiological function，PF）、生理職能（physiological function，RP）、軀體疼痛（body pain，BP）、總體健康（general healthy，GH）、生命活力（vitality，VT）、社會(huì)功能（social function，SF）、情感職能（emotional function，RE）、心理健康（mental health，MH）8 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度為0～100 分，得分越高說明患者生活質(zhì)量越高。④自我效能：分別于干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月、干預(yù)3 個(gè)月采用康復(fù)自我效能感量表[12]（self-efficacy for rehabilition，SER）對(duì)患者進(jìn)行自我效能感評(píng)價(jià)。SER 中共包括12 個(gè)條目，分為應(yīng)對(duì)自我效能和任務(wù)自我效能2 個(gè)因子，每個(gè)因子均用Likert 11 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)（0 級(jí)：根本不能～10 級(jí)：沒有任何困難），總分為0～120 分，得分越高說明自我效能感越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組VAS 評(píng)分組間、時(shí)間及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組干預(yù)1、3 個(gè)月VAS 評(píng)分均低于干預(yù)前（P＜0.05），兩組干預(yù)3 個(gè)月VAS 評(píng)分均低于干預(yù)1個(gè)月（P＜0.05）；組間比較：觀察組干預(yù)1、3 個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)1 個(gè)月比較，bP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法。

2.2 兩組不同時(shí)間HSS 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組HSS 評(píng)分組間、時(shí)間及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組干預(yù)1、3 個(gè)月HSS 評(píng)分均低于干預(yù)前（P＜0.05），兩組干預(yù)3 個(gè)月HSS 評(píng)分均低于干預(yù)1個(gè)月（P＜0.05）；組間比較：觀察組干預(yù)1、3 個(gè)月HSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間HSS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組不同時(shí)間HSS 評(píng)分比較（分，）

注 與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與兩組干預(yù)1 個(gè)月比較：bP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP＜0.05；HSS：美國紐約特種外科醫(yī)院評(píng)分。

2.3 兩組不同時(shí)間SF-36 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組SF-36 評(píng)分組間、時(shí)間及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組干預(yù)1、3 個(gè)月各個(gè)維度評(píng)分均高于干預(yù)前（P＜0.05），兩組干預(yù)3 個(gè)月各個(gè)維度評(píng)分均高于干預(yù)1 個(gè)月（P＜0.05）；組間比較：觀察組干預(yù)1、3個(gè)月各個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間SF-36 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組不同時(shí)間SF-36 評(píng)分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)1 個(gè)月比較，bP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP＜0.05。PF：生理功能；RP：生理職能；BP：軀體疼痛；MH：心理健康；RE：情感職能；SF：社會(huì)功能；VT：生命活力；GH：總體健康；SF-36：健康調(diào)查量表36。

2.4 兩組不同時(shí)間SER 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組應(yīng)對(duì)自我效能和任務(wù)自我效能評(píng)分組間、時(shí)間及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組干預(yù)1、3 個(gè)月的應(yīng)對(duì)自我效能和任務(wù)自我效能評(píng)分均高于干預(yù)前（P＜0.05），兩組干預(yù)3 個(gè)月應(yīng)對(duì)自我效能和任務(wù)自我效能評(píng)分均高于干預(yù)1個(gè)月（P＜0.05）；組間比較：觀察組干預(yù)1、3個(gè)月應(yīng)對(duì)自我效能和任務(wù)自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不同時(shí)間SER 評(píng)分比較（分，）

表5 兩組不同時(shí)間SER 評(píng)分比較（分，）

注 與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與干預(yù)1 個(gè)月比較，bP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP＜0.05。SER：康復(fù)自我效能量表。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用模擬正常全膝關(guān)節(jié)的假體置換患膝，減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷力線，恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)能力的一項(xiàng)治療手段[13-17]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者在進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可提高患者的生活質(zhì)量[18-20]。此外，患者術(shù)后加以合理的康復(fù)訓(xùn)練，可更好地提高膝關(guān)節(jié)功能[21-23]。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)管理模式也在根據(jù)患者需求不斷調(diào)整，4R 模式隨訪管理就是近年來逐漸興起的隨訪管理模式[24-26]。

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行4R 模式隨訪管理可以有效減輕患者術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后恢復(fù)的推進(jìn)。這可能由于觀察組是經(jīng)過定期參加教育講座與適時(shí)的心理干預(yù)，可以更加正確地認(rèn)識(shí)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以對(duì)術(shù)后疼痛感進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕壹偨猱a(chǎn)生心理暗示，因此降低患者的術(shù)后疼痛感。吳偉莉等[27]研究顯示，4R隨訪管理在行腹膜透析的慢性腎衰竭患者的延續(xù)護(hù)理應(yīng)用中，可以給予患者正確的心理調(diào)節(jié)，有效緩解焦慮及抑郁情緒的產(chǎn)生。本研究中可見，行4R 模式隨訪管理可以促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，行4R 隨訪管理有助于提高患者生活質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)，行4R 隨訪管理可以提高患者的康復(fù)自信，提高自我效能感。楊新等[28]研究顯示，在精神分裂疾病患者的康復(fù)中應(yīng)用4R 模式隨訪管理，可以改善患者心理狀態(tài)，提高人際關(guān)系，有助于提高患者生活質(zhì)量。

綜上，根據(jù)患者個(gè)體差異給予4R 模式的隨訪管理，可以有效提高行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)效果，減輕疼痛，改善患者生活質(zhì)量，提高自我效能，對(duì)合理優(yōu)化術(shù)后結(jié)局具有積極意義，值得推廣使用。