楊欣竹 陳 青

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，湖南長(zhǎng)沙 410021；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院辦公室，湖南長(zhǎng)沙 410021

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤，其發(fā)生部位較為隱蔽，常見(jiàn)于鼻咽頂壁及側(cè)壁，尤其是咽隱窩[1-2]。鼻咽癌對(duì)于放療十分敏感，其是鼻咽癌首選的根治性治療手段，早期患者經(jīng)過(guò)放療多能治愈，而中晚期患者通常要選擇放療、化療聯(lián)合的綜合治療方式才能取得較好療效[3-4]。然而放化療會(huì)使患者口咽、口腔黏膜細(xì)胞受到損傷，出現(xiàn)黏膜水腫、充血，造成吞咽困難，給患者帶來(lái)巨大痛苦且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[5-6]?？谥芸祻?fù)訓(xùn)練是一種系統(tǒng)化的訓(xùn)練方式，通過(guò)口、唇、舌等練習(xí)，達(dá)到鍛煉口周肌肉、改善吞咽功能的效果[7]。但單純口周康復(fù)訓(xùn)練效果仍存在一定的局限性，需輔以其他干預(yù)措施。頰針療法是一種通過(guò)刺激面部穴位治療全身疾病的無(wú)痛針灸方式，且有研究顯示，其治療吞咽困難具有一定效果[8]。鑒于此，本研究探討頰針療法聯(lián)合口周康復(fù)訓(xùn)練在鼻咽癌同步放化療后吞咽困難患者中的應(yīng)用效果，旨在為臨床制訂治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2020 年1 月至2022 年1 月收治的180例鼻咽癌同步放化療后吞咽困難患者，患者簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（HLLLLW-2019-041）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽癌符合《頭頸部惡性腫瘤診斷治療指南》[9]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診；③吞咽困難符合《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉口齒科學(xué)》[10]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；④行放療同步鉑類化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同步放化療前發(fā)生吞咽困難；②合并其他惡性腫瘤；③面部皮膚破損；④合并精神或認(rèn)知障礙；⑤顏面部嚴(yán)重感染；⑥合并高熱、驚厥及急腹癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中失訪；②研究過(guò)程中主動(dòng)退出；③未按要求完成訓(xùn)練；④研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為康復(fù)組和聯(lián)合組?？祻?fù)組男60 例，女30 例；年齡40～58 歲，平均（51.28±3.46）歲；臨床分期：Ⅱ期19 例，Ⅲ期49 例，Ⅳ期22例。聯(lián)合組男62 例，女28 例；年齡41～60 歲，平均（50.79±3.58）歲；臨床分期：Ⅱ期21 例，Ⅲ期45 例，Ⅳ期24 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

康復(fù)組采用口周康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，①吞咽反射訓(xùn)練：將無(wú)菌棉棒用冷水浸濕，輕輕按壓刺激患者軟腭、咽部、面部，引起吞咽反應(yīng)，5～10 min/次，4 次/d；②抿唇訓(xùn)練：將嘴唇往里緊閉，使唇紅完全包裹進(jìn)去，維持2 s 后張口，3～5 min/次，4 次/d；③吹氣訓(xùn)練：用力吸氣后，向外鼓氣使腮部鼓氣，維持5～10 s，3～5 min/次，2 次/d；④縮唇呼吸訓(xùn)練：將嘴巴縮成吹笛狀，使氣體通過(guò)縮窄的口型慢慢呼出，3～5 min/次，2次/d。共干預(yù)2 個(gè)月。

聯(lián)合組在康復(fù)組基礎(chǔ)上進(jìn)行頰針療法，由從事臨床工作20 余年，具有施針資格的針灸科主治醫(yī)師作為固定施針人員，嚴(yán)格參照《頰針療法》[11]進(jìn)行操作，具體如下：患者取平臥位，于顴弓根上緣處取頸穴、于下頜骨冠突后方與顴弓下緣交叉處取上焦穴、于下頜內(nèi)角前緣處取下焦穴、于上焦與下焦穴連線中點(diǎn)處取中焦穴；使用75%乙醇對(duì)穴位皮膚進(jìn)行消毒，采用0.18 mm×30 mm 專用不銹鋼針具，以直刺方向進(jìn)針，出現(xiàn)阻滯感時(shí)停止進(jìn)針，并留針20～40 min，其中頸穴下強(qiáng)化2 針；2 次/周，共治療2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià) 采用洼田氏飲水試驗(yàn)[12]評(píng)定治療效果，患者端坐后喝下30 ml 溫開(kāi)水，記錄飲用完畢時(shí)間，并觀察嗆咳情況。1 級(jí)為可1 次順利將水咽下；2 級(jí)為可分2 次或以上將水咽下且不發(fā)生嗆咳；3 級(jí)為可1次將水咽下但有嗆咳；4 級(jí)為可分2 次或以上將水咽下且有嗆咳；5 級(jí)為咽水過(guò)程中頻繁發(fā)生嗆咳，不能將水全部咽下。將吞咽困難臨床癥狀基本消失、飲水試驗(yàn)1 級(jí)判定為顯效；將臨床癥狀明顯改善、飲水試驗(yàn)2 級(jí)判定為有效；將臨床癥狀改善不明顯、飲水試驗(yàn)3 級(jí)以上判定為無(wú)效。

1.3.2 吞咽功能 于治療前、治療2 個(gè)月后，采用吞咽功能評(píng)估量表（gugging swallowing screen，GUSS）[13]評(píng)價(jià)吞咽功能。該量表包括直接吞咽及間接吞咽測(cè)試，每個(gè)項(xiàng)目各10 分，總分為20 分。得分越高表示患者吞咽功能越好，重度：0 分≤評(píng)分≤9 分表示、中度：9分＜評(píng)分≤14 分、輕度：14 分＜評(píng)分≤19 分、正常：評(píng)分＞19 分。

1.3.3 生活質(zhì)量于治療前、治療2 個(gè)月后，采用中文版吞咽生命質(zhì)量量表（swallowing-quality of life，SWALQOL）[14]對(duì)評(píng)估生活質(zhì)量。該量表包含11 個(gè)維度，共44 個(gè)條目，采用Likert 評(píng)分方法計(jì)分，分為5 個(gè)等級(jí)（1～5 分），總分為220 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4 滿意度 于治療2 個(gè)月后，采用自制調(diào)查問(wèn)卷表調(diào)查滿意度，Cronbach’sα 系數(shù)為0.80，重測(cè)信度為0.75，滿分為100 分，其中90 分＜分?jǐn)?shù)≤100 分為完全滿意；80 分＜分?jǐn)?shù)≤90 分為基本滿意；分?jǐn)?shù)≤80分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療2 個(gè)月后，聯(lián)合組療效優(yōu)于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后GUSS、SWAL-QOL 評(píng)分比較

治療前，兩組GUSS、SWAL-QOL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 個(gè)月后，兩組GUSS評(píng)分、SWAL-QOL 評(píng)分均較治療前升高，且聯(lián)合組高于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后GUSS、SWAL-QOL 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后GUSS、SWAL-QOL 評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。GUSS：吞咽功能評(píng)估量表；SWAL-QOL：吞咽生命質(zhì)量量表。

2.3 兩組滿意度比較

治療2 個(gè)月后，聯(lián)合組滿意度高于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組滿意度比較[例（%）]

3 討論

同步放化療中晚期是鼻咽癌的主要治療方式，然而治療過(guò)程中可影響患者局部神經(jīng)，導(dǎo)致喉部、舌部感覺(jué)缺失，引起機(jī)械運(yùn)動(dòng)障礙、舌部肌肉萎縮無(wú)力等不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致吞咽困難[15-16]。此外，鼻咽癌患者口咽、鼻咽黏膜會(huì)出現(xiàn)水腫、充血，導(dǎo)致滲出增加，引起咽喉部疼痛，引發(fā)吞咽困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和預(yù)后情況[17-18]。因此，臨床應(yīng)積極尋找治療鼻咽癌吞咽困難患者的方法。有研究顯示，口周康復(fù)訓(xùn)練可有效改善吞咽功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，但部分患者并不能達(dá)到治愈效果[19]。而頰針療法可緩解神經(jīng)疼痛及肌肉僵硬，或?qū)ν萄世щy的改善可能有一定作用[20]。因此，本研究探討兩者聯(lián)合對(duì)鼻咽癌同步放化療后吞咽困難的臨床療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組療效更好且GUSS 評(píng)分高于康復(fù)組，提示頰針療法聯(lián)合口周康復(fù)訓(xùn)練治療鼻咽癌同步放化療后吞咽困難患者比單一采用口周康復(fù)訓(xùn)練效果好，可顯著改善患者吞咽功能，緩解吞咽困難臨床癥狀。分析其原因，口周康復(fù)訓(xùn)練包括抿唇、吹氣、縮唇、吞咽反射等訓(xùn)練，其中吞咽反射訓(xùn)練可加強(qiáng)患者喉嚨及咀嚼肌的吞咽活動(dòng)，使吞咽反射靈活性提高[21]；抿唇訓(xùn)練可加強(qiáng)患者唇部的力量、控制力及協(xié)調(diào)性[22]；吹氣訓(xùn)練及縮唇呼吸訓(xùn)練可鍛煉患者頰肌和喉內(nèi)肌，增強(qiáng)呼吸肌肌力，使呼吸功能加強(qiáng)，從而防止誤吸，并達(dá)到強(qiáng)化吞咽時(shí)呼吸控制能力的效果[23]。頰針療法是一種以生物全息理論、大三焦理論、身心整合理論為理論基礎(chǔ)的微針診療方法，生物全息理論認(rèn)為人體頭、手、舌等相對(duì)獨(dú)立的部位可反映全身整體的變化[24]。吞咽困難患者常因舌肌麻痹導(dǎo)致不能充分咀嚼，食物很快移送至咽部，而頰針療法通過(guò)選擇頸穴、上焦穴、下焦穴等合適的穴位并進(jìn)針，刺激鼻咽癌患者舌咽部神經(jīng)的神經(jīng)末梢，使其神經(jīng)反射增強(qiáng)，從而增強(qiáng)患者咽喉部肌肉力量并改善肌肉靈活性、協(xié)調(diào)性，使食物向咽部輸送的能力增強(qiáng)，積極促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。此外，頰針療法還可針對(duì)性治療患者口咽部受損肌肉，使肌肉僵直硬化得到緩解，吞咽相關(guān)肌群肌力因此得到提升，患者吞咽功能隨之升高。因此，在口周康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入頰針療法，可有效改善吞咽功能，使患者取得更好療效。

吞咽困難患者常伴進(jìn)食易嗆咳、吞咽時(shí)疼痛、有阻塞感，甚至呼吸困難，還可影響患者情緒，因此生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[25-27]。而本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療后SWAL-QOL 評(píng)分、滿意度均高于康復(fù)組，提示頰針療法聯(lián)合口周康復(fù)訓(xùn)練可有效改善鼻咽癌同步放化療后吞咽困難患者的生活質(zhì)量，且患者更為滿意。分析其原因，頰針療法聯(lián)合口周康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善患者吞咽功能，緩解臨床癥狀，進(jìn)而使患者生活質(zhì)量提高。且兩者聯(lián)合的治療效果更為顯著，進(jìn)而提升患者治療滿意度。

綜上所述，頰針療法聯(lián)合口周康復(fù)訓(xùn)練治療鼻咽癌同步放化療后吞咽困難患者的效果更好，可使吞咽功能得到提升、生活質(zhì)量得到改善，且患者對(duì)治療效果更為滿意。