徐 慧 阮偉峰 馬天紅 李 靚 范曉良

浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，浙江嘉興 314000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、可以預(yù)防和治療的慢性肺部疾病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征。研究數(shù)據(jù)顯示，我國40 歲以上人群COPD 患病率高達13.7%，全國COPD 患病接近1 億例次[1]，其治療是一個需要長期自我管理的過程[2-3]。COPD 全球創(chuàng)議提示大多數(shù)患者需要終身吸入給藥[4]，然而有研究表明干粉吸入劑使用正確率僅為23%[5]。因此迫切需要對COPD 患者進行一個長期的藥物治療管理，規(guī)范吸入型藥物的使用。家庭藥師是指以向患者提供藥物治療管理為主的居家藥學(xué)服務(wù)的臨床藥師[6]，通過形成以患者自我管理為核心，藥師參與家庭藥物治療的長期個體化管理模式，有望提高患者的用藥依從性。本研究以穩(wěn)定期COPD 患者長期用藥為切入點，通過家庭藥師長期全程干預(yù)，探索家庭藥師服務(wù)單病種模式的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2019 年4 月至2020 年3 月就診的分級為B、C 級的COPD 患者80 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各40 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（MEC-JHTCM2019-0314）。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2010 年原衛(wèi)生部發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡45～75 周歲，性別不限；②COPD全球創(chuàng)意分級為B、C 級[4]；③處于COPD 穩(wěn)定期，12周內(nèi)無急性加重；④COPD 疾病評估測試（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）評分[8]：10 分＜CAT 評分＜20 分；⑤研究對象及家屬自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并高血壓、糖尿病、急性肝炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、急性心肌梗死、精神病、惡性腫瘤；②認知功能障礙、病情危重、急性左心衰竭、肺結(jié)核、支氣管擴張。

1.2 研究方法

兩組均按需給予基礎(chǔ)治療，隨訪1 年。

1.2.1 觀察組 家庭藥師由我院藥學(xué)部中級及以上職稱、本科及以上學(xué)歷且具有良好溝通能力的藥師主動報名后培訓(xùn)、選拔產(chǎn)生。我院藥學(xué)部及本課題組對家庭藥師進行考核，認定其具備家庭藥師服務(wù)能力，通過者授予“家庭藥師”稱號。家庭藥師團隊包含6 名家庭藥師、2 名醫(yī)師、1 名護士。由門診藥師熟悉與患者溝通的方式；臨床藥師負責(zé)患者入組、藥物信息采集、藥學(xué)服務(wù)；臨床醫(yī)師判定病情，指導(dǎo)疾病診治；護士招募患者，形成醫(yī)藥護有效聯(lián)動機制；呼吸科醫(yī)師對家庭藥師進行COPD ?？浦R培訓(xùn)；醫(yī)患部主任進行醫(yī)患溝通培訓(xùn)；門診部主任進行服務(wù)禮儀培訓(xùn)；家庭藥師培訓(xùn)后考核上崗；參與呼吸科藥學(xué)查房。家庭藥師具體服務(wù)內(nèi)容如下：

①宣教。針對COPD 疾病發(fā)展，為患者整理、制作用藥指導(dǎo)材料。內(nèi)容通俗易懂、形式多樣，紙質(zhì)學(xué)習(xí)冊與視聽材料相結(jié)合，可反復(fù)學(xué)習(xí)實踐。形式有面授、義診、講座、微信群推送等。②家庭藥物治療管理。其內(nèi)容包括收集用藥相關(guān)信息、評估用藥治療方案、分析原因、處方精簡與藥物重整、提出建議、用藥指導(dǎo)及隨訪評估；同時接受患者藥事咨詢、對患者進行科普宣教、家庭藥箱管理等。重點指導(dǎo)患者吸入型藥物裝置的使用，并強調(diào)終身用藥的重要性，幫助患者建立自我管理。③生活指導(dǎo)。戒煙限酒、積極預(yù)防感冒和下呼吸道感染等。對所有COPD 患者進行積極的戒煙干預(yù)（包括電子煙）[9-10]。建議并鼓勵患者戒煙，就戒煙支持提供建議和幫助。④運動指導(dǎo)。適量運動鍛煉可增強抵抗力、利于肺康復(fù)。尋找患者較為適應(yīng)的訓(xùn)練方式和強度，形成有監(jiān)督、個體化、循序漸進的運動訓(xùn)練，并終身堅持。⑤營養(yǎng)指導(dǎo)。長期規(guī)律的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食有助于提高患者抗病力和促進肌肉功能恢復(fù)。COPD 患者又以老年人為主，合并多種慢性疾病，家庭藥師利用營養(yǎng)篩查對有需要的患者進行營養(yǎng)指導(dǎo)。⑥呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)。面對面為患者進行呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，微信群內(nèi)監(jiān)督打卡訓(xùn)練。COPD 患者多存在不利于肺通氣和肺換氣的淺快呼吸，而降低呼吸頻率和延長呼吸時間的呼吸再訓(xùn)練具有潛在益處。⑦線上服務(wù)。建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)”服務(wù)，開啟線上藥學(xué)服務(wù)。藥師與患者時時視頻交流解答用藥相關(guān)問題、專人定期回復(fù)患者留言、互聯(lián)網(wǎng)慢病轉(zhuǎn)方、快遞服務(wù)。⑧用藥檔案管理。建立COPD 患者專屬用藥健康檔案，包含用藥相關(guān)信息記錄表、依從性問卷評估表、依從性原因分析表、與醫(yī)師溝通反饋表、用藥指導(dǎo)書、隨訪評估記錄表等；時時更新患者用藥健康檔案；定期持續(xù)跟蹤，形成系統(tǒng)化電子檔案。觀察組以家訪為主，保持電話隨訪、微信等實時聯(lián)絡(luò)，隨訪時間為1 年。

1.2.2 對照組 對照組進行常規(guī)診療，對患者進行電話隨訪，隨訪時間為1 年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 用藥依從性評價標(biāo)準(zhǔn) 參照Morisky 服藥依從性問卷[11]確定患者用藥依從性。共8 題，根據(jù)患者的回答情況分別計分，分值越高，代表依從性越好。評分＜6 分提示患者依從性低，評分為6～＜8 分為依從性中等，評分為8 分為依從性高。

1.3.2 疾病相關(guān)指標(biāo) （1）圣喬治呼吸問卷（St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）[12]。包括54 個條目及3個問卷，每個條目都有1 個對應(yīng)的權(quán)重，陽性條目權(quán)重之和與總權(quán)重之間的比值乘以100 即為最后得分。3 個問卷可以分別計算得分，也可以根據(jù)陽性條目總得分和總權(quán)重計算SGRQ 總評分，分值越高則患者癥狀越重。（2）CAT 評分。包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、運動耐力、日常運動影響8 個項目[8]?；颊吒鶕?jù)自身情況，對每個項目做出相應(yīng)評分（0～5 分），CAT 分值范圍是0～40 分。得分為0～10 分為輕微影響，11～20 分為中等影響，21～30 分為嚴(yán)重影響，31～40 分為非常嚴(yán)重影響。（3）急性加重次數(shù)[13]。符合以下情況評估為急性加重：①呼吸道惡化癥狀超出日常變異范圍；②需調(diào)整原有藥物治療方案；③癥狀（喘息、氣短、咳痰）加重；④出現(xiàn)黏液膿性或其他膿性痰；⑤炎癥加重表現(xiàn)，如發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用GraphPad Prism 5.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；偏態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。觀察組失訪4 例，最終納入36例；對照組失訪2 例，最終納入38 例。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后用藥依從性比較

干預(yù)前，兩組用藥依從性評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組用藥依從性評分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后用藥依從性比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后用藥依從性比較（分，）

2.3 兩組干預(yù)前后SGRQ、CAT 評分及急性加重次數(shù)比較

干預(yù)前，兩組SGRQ、CAT 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組SGRQ、CAT、急性加重次數(shù)均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3～4。

表3 兩組干預(yù)前后SGRQ、CAT 評分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后SGRQ、CAT 評分比較（分，）

注SGRQ：圣喬治呼吸問卷；CAT：慢性阻塞性肺疾病疾病評估測試。

表4 兩組干預(yù)前后急性加重次數(shù)比較[次，M（P25，P75）]

3 討論

3.1 關(guān)注穩(wěn)定期COPD 患者居家管理

COPD 是世界第三大死因，僅次于缺血性心臟病和腦卒中，也是繼高血壓、糖尿病之后又一疾病負擔(dān)重大的慢性疾病。雖然COPD 的早期診斷率不斷提高，其規(guī)范化治療依然很低，故提高COPD 的治療依從性和規(guī)范率刻不容緩[14-16]。COPD 患者的治療又是一個長期的過程，其病情發(fā)展緩慢，遷延時間長，大部分患者需要在家里進行自我治療與控制，進行家庭康復(fù)治療，加強家庭藥物治療管理。然而很多患者都不具備很好的自我用藥管理，依從性差，導(dǎo)致病情控制不佳。

3.2 家庭藥師服務(wù)優(yōu)勢

家庭藥師服務(wù)模式是以病種管理為目標(biāo)進行的一種綜合管理思路，不僅是對疾病的管理，還包括對患者認知、心理狀態(tài)和行為的引導(dǎo)[17-18]，是從群體服務(wù)轉(zhuǎn)型為一對一的服務(wù)，讓藥師打破窗口，走出藥房，進入患者家中的服務(wù)。開展家庭藥師服務(wù)模式，可以更直接地面對患者，并進行長期的藥物治療管理，收集用藥信息，制訂個性化的用藥指導(dǎo)方案，加強用藥指導(dǎo)，定期評估患者用藥合理性，提高患者用藥依從性，控制患者病情的復(fù)發(fā)[19-20]。有研究成立了以家庭藥師為主導(dǎo)的醫(yī)藥護聯(lián)合的COPD 患者指導(dǎo)的專業(yè)團隊，多學(xué)科合作模式與傳統(tǒng)模式比較，更有助于全面的管理患者，使患者受益[21-23]。

3.3 家庭藥師服務(wù)模式的不足與探討

首先，家庭藥師的缺口大且水平參差不齊。世界衛(wèi)生組織2018 統(tǒng)計報告數(shù)據(jù)顯示，2016 年全球約有4 100 萬人死于慢性疾病，占總死亡人數(shù)（5 700 萬）的71%，其中主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病[24]。

隨著人類社會工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化的加快，我國慢性疾病死亡例數(shù)占總死亡人數(shù)的比例已高達86.6%，造成的疾病負擔(dān)占全國總疾病負擔(dān)的70%以上[25]。由此可見，慢性疾病已成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題，加強慢性病管理具有極大的必要性和重要性。慢性疾病患者以老年人為主，受多種因素影響，老年人的用藥依從性較差[26]。家庭藥師作為處方后續(xù)管理的主要角色，承擔(dān)著不可或缺的責(zé)任，但我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)狀是醫(yī)療任務(wù)繁重，藥師人員配比不足，服務(wù)患者人次普遍較多，窗口工作壓力大[27]。醫(yī)院藥師疲于應(yīng)付調(diào)配發(fā)藥，很難有時間對所有患者進行一對一的細致服務(wù)。我國的COPD 管理作為一項基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，主要在社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展，而基層藥學(xué)服務(wù)發(fā)展滯后導(dǎo)致藥師參與COPD 用藥管理的時間較少。同時，基層藥師受學(xué)歷、工作經(jīng)歷限制，培訓(xùn)及學(xué)習(xí)機會少，專業(yè)水平相對較低。因此，提高基層藥師藥學(xué)服務(wù)能力，加快基層藥師藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)新勢在必行[28]。

目前，家庭藥師的培訓(xùn)、資格認定及后期考核缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及管理。目前我國家庭醫(yī)師簽約服務(wù)已相對成熟，早在2011 國家就發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[29]，其中明確指出“建立分級診療模式，實行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向”，并在全國推行家庭醫(yī)師服務(wù)。國家推進分級診療，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉，合理整合資源，家庭藥師可解決藥物管理這一難題。同時《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》[30]中也提及居家藥學(xué)。但我國目前還沒有制訂藥師管理的相關(guān)管理規(guī)定，藥事服務(wù)服用的標(biāo)準(zhǔn)也尚未統(tǒng)一，從制度上缺乏對藥師的管理及保護，希望相關(guān)部門盡快出臺相應(yīng)法律法規(guī)，完善我國藥師監(jiān)管制度，保護藥師合法權(quán)益[31-32]。

家庭藥師服務(wù)模式可有效提高穩(wěn)定期COPD 患者的用藥依從性，提升患者生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負擔(dān)。提升藥師專業(yè)與實踐、科研能力，使藥師對本職工作的自豪感、使命感得以體現(xiàn)。探索可行的藥師參與慢病管理策略，使藥師從藥品調(diào)劑、窗口服務(wù)的傳統(tǒng)群體服務(wù)模式到一對一全面輔導(dǎo)的家庭藥師服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型，家庭藥師尚處于起步階段，提高藥師自身專業(yè)水平及填補政策法律的空白，有利于藥學(xué)事業(yè)健康發(fā)展。