劉 謙 王詩(shī)恒 李 鈺 劉劍鋒

1.中國(guó)中醫(yī)藥科技發(fā)展中心 國(guó)家中醫(yī)藥管理局人才交流中心，北京 100027；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700

在臨床診療過(guò)程中，對(duì)于疾病的認(rèn)知，可以分成3 個(gè)不同的方面。第一個(gè)方面是患者，主要是指患者的主觀感受，即癥狀[1]；第二個(gè)方面是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷，主要通過(guò)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，對(duì)疾病進(jìn)行生理學(xué)層面的定位、定性診斷[2]；第三個(gè)方面是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的診斷，通過(guò)四診信息進(jìn)行辨證，從而指導(dǎo)組方用藥[3]。3個(gè)方面對(duì)于疾病的認(rèn)知因?yàn)榻嵌炔煌町愝^大，對(duì)于治療結(jié)果的認(rèn)知也不相同。但患者是一個(gè)整體，癥狀、證候和生化指標(biāo)都僅僅反映身體的局部情況，都不能完全反映疾病的整體情況和治療效果。為了提高臨床診療效果，如何將三者更好地結(jié)合是中國(guó)醫(yī)學(xué)從業(yè)者一直思考的問(wèn)題，提出了許多的想法，包括病證結(jié)合、整合醫(yī)學(xué)、辨體-診病-辨證診療模式、辨變證以論治等，最具影響力的是病證結(jié)合[4-7]。病證結(jié)合是希望將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療體系的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，是一種二維體系，但也一直沒(méi)能很好的實(shí)現(xiàn)[8]。目前臨床上僅僅是面對(duì)同一個(gè)患者并行使用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)兩個(gè)診療體系。

劉劍鋒教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，創(chuàng)造性地提出了氣色形態(tài)手診，在1991 年出版了《觀手知病-氣色形態(tài)手診精要》[9]。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步深入得到的結(jié)果。氣色形態(tài)手診可以將患者的癥狀、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診病有機(jī)結(jié)合，形成了三維動(dòng)態(tài)的診療模式。實(shí)踐證明，氣色形態(tài)手診提高了臨床診療的效率和效果，可以更加全面的了解診療過(guò)程，提升了醫(yī)學(xué)的診療水平和服務(wù)能力。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療體系現(xiàn)狀和問(wèn)題

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的診療思路是從整體出發(fā)，通過(guò)對(duì)人體表象的直接觀察，取類比象，分析歸納出病機(jī)，以“證候”為主要表述形式，根據(jù)證候確定治療原則和治療方法。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療體系特色可以概括為“辨證論治”[10]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的疾病主要是指癥狀。證候是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)獨(dú)有的名詞，反映的是疾病的某一特定病理階段[11]。“證”是決定傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療的決定因素，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療體系以“證”為核心?！氨孀C論治”思想的確立為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展與壯大奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療體系發(fā)揮了巨大作用，但也有許多局限性。首先，辨證論治主觀性強(qiáng)，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。辨證論治的依據(jù)主要是通過(guò)四診獲取的信息。但四診信息依賴醫(yī)生和患者的主觀感覺(jué)，缺乏客觀指標(biāo)量化標(biāo)準(zhǔn)，極其依賴醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。由于經(jīng)驗(yàn)的不同，可能對(duì)同一脈象的感覺(jué)會(huì)有一定的差異抑或偏差較大，會(huì)影響疾病的治療效果[7]。第二是無(wú)法診斷現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)具有局限性。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證無(wú)法做到診斷疾病。一般是通過(guò)辨證結(jié)合癥狀即可以進(jìn)行治療，此時(shí)的證就變成了診斷，病的概念似乎不太重要。疾病的發(fā)展過(guò)程是相當(dāng)復(fù)雜的，疾病的本質(zhì)又具有隱蔽的特性，有時(shí)可能多種疾病或一種疾病的不同階段出現(xiàn)相同的癥狀和證候，而掩蓋了特殊性的本質(zhì)，證候不一定可以反映疾病的本質(zhì)。若單憑傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證，就容易造成誤診。癥狀改善與病理變化有時(shí)并不一致，這就容易出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療的結(jié)果與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生化客觀指標(biāo)存在差異，降低傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療的可信度[12-13]。辨證論治在一定程度上可以改善癥狀，但很難改變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生化指標(biāo)，無(wú)法達(dá)到更好的治療效果[14]。第三，無(wú)法發(fā)現(xiàn)身體的生理病理變化。辨證論治從整體、宏觀的角度出發(fā)，重視疾病所表現(xiàn)的全身變化，但無(wú)法獲知局部病灶的病理變化和器質(zhì)性病變，這導(dǎo)致很難對(duì)疾病做到早期診斷[15]?，F(xiàn)在許多常見(jiàn)疾病例如冠心病、惡性腫瘤，早期并沒(méi)有癥狀和癥候表現(xiàn)，或者表現(xiàn)不明顯，導(dǎo)致無(wú)證可辨，使用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證很難精確治療，這很可能會(huì)延誤病情和錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的診療體系越來(lái)越難以滿足現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的需要。

2 “辨證-診病”結(jié)合的二維診療體系

基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療體系問(wèn)題，醫(yī)學(xué)界提出了病證結(jié)合理念，是將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診病結(jié)合起來(lái)的一種二維診療體系。病證結(jié)合將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病病理概念體系與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證候病機(jī)概念體系相結(jié)合，是現(xiàn)代中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)的一種新模式。陳可冀等[16]認(rèn)為其是目前最佳的臨床診療模式。陳凱先院士認(rèn)為，病證結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合臨床上最成功的經(jīng)驗(yàn)，已成為構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)學(xué)科知識(shí)體系的重要內(nèi)容[17-19]。但是，尚無(wú)更好的辦法將二者有機(jī)結(jié)合。目前，病證結(jié)合是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為主，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病指導(dǎo)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療。此模式存在一定的缺陷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷程序麻煩，需要做各項(xiàng)檢查，花費(fèi)多，且有些檢查有創(chuàng)，給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)[20]。由于患者多出現(xiàn)癥狀才去就醫(yī)，對(duì)于疾病早期無(wú)癥狀的情況，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療方法對(duì)于早期疾病不易發(fā)現(xiàn)，很難做到早期診斷。過(guò)度依賴檢查結(jié)果，唯指標(biāo)論，越來(lái)越精確的檢查也可能導(dǎo)致誤診和過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題。樊代明[21]院士提出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在一切從檢驗(yàn)出發(fā)，一切以檢驗(yàn)為據(jù)，一切按檢驗(yàn)斷病，一切按指標(biāo)下藥，將臨床變成了檢驗(yàn)的問(wèn)題。因此，尋找一種更好的診療模式，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，是今后醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)領(lǐng)域[22]。

3 基于氣色形態(tài)手診的“癥狀-辨證-診病”結(jié)合的三維動(dòng)態(tài)診療模式

為了將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更好的結(jié)合，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員劉劍鋒創(chuàng)立了氣色形態(tài)手診。歷代先賢醫(yī)圣均稱：“望而知之謂之神”,望診居四診之首，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床診療中有重要價(jià)值。劉劍鋒教授在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，解剖學(xué)上的臟腑器官在手上有其特定的反映部位，通過(guò)觀察這些部位的情況，可以了解相應(yīng)臟腑器官的情況。劉劍鋒教授開(kāi)展了大量的臨床和基礎(chǔ)研究上，原創(chuàng)性地提出了氣色形態(tài)手診法。氣色形態(tài)手診是醫(yī)生觀察患者手部的氣色形態(tài)特征，具有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診病的作用。“氣”是指手部的紅潤(rùn)光澤程度，正常手部紅潤(rùn)光澤?！吧敝讣t、白、棕、青、黑5 種病理顏色（紅色對(duì)應(yīng)急癥或出血，白色對(duì)應(yīng)炎癥，棕色對(duì)應(yīng)慢性病或陳舊病，青色對(duì)應(yīng)瘀血，黑色對(duì)應(yīng)危重癥），“形態(tài)”指手部特定部位的視覺(jué)形態(tài)。氣色形態(tài)手診具有診斷現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的作用。手部特定部位即對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病的“病位”，該部位的氣色形態(tài)對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病的“病性”，從而達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定位、定性診斷疾病的要求[23-24]。在臨床上，通過(guò)氣色形態(tài)手診診斷現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病，再結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證及患者的癥狀進(jìn)行治療，治療結(jié)果又可以通過(guò)氣色形態(tài)手診、證候和癥狀進(jìn)行反饋，隨時(shí)觀察治療過(guò)程中疾病性質(zhì)的變化，以了解治療結(jié)果和指導(dǎo)下一步的治療。形成了融合患者癥狀、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診病的三維動(dòng)態(tài)診療體系（圖1）?；跉馍螒B(tài)手診的三維動(dòng)態(tài)診療體系豐富了病證結(jié)合診療模式。該模式與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷比較，具有客觀可見(jiàn)、操作簡(jiǎn)單、無(wú)費(fèi)用、無(wú)創(chuàng)傷、及時(shí)反映疾病變化、減輕患者負(fù)擔(dān)的優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證和患者的癥狀比較，可以診斷現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病，客觀性和精確性更強(qiáng)，提高了臨床效果。同時(shí)，氣色形態(tài)手診還可以發(fā)現(xiàn)疾病早期的病變情況，及時(shí)進(jìn)行治療，具有“未病先防”的作用，可以為臨床提供借鑒和指導(dǎo)，具有巨大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 基于氣色形態(tài)手診的“癥狀-辨證-診病”結(jié)合的三維動(dòng)態(tài)診療模式

4 基于氣色形態(tài)手診的“癥狀-辨證-診病”結(jié)合的三維動(dòng)態(tài)診療模式的研究與應(yīng)用

目前，對(duì)氣色形態(tài)手診診斷疾病的效果已開(kāi)展了臨床研究，包括國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃中醫(yī)藥現(xiàn)代化專項(xiàng)（2019YFC1708402）。通過(guò)開(kāi)展前瞻性、多中心、橫斷面的臨床研究，探究氣色形態(tài)手診診斷某些疾病的效果，包括血脂異常、頸動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病。選取廣東省中醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院3 個(gè)中心的數(shù)百例患者，分別進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢查（血脂異常使用《中國(guó)成人血脂異常防治指南》標(biāo)準(zhǔn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化使用頸動(dòng)脈超聲檢查，冠心病使用冠狀動(dòng)脈造影檢查）和氣色形態(tài)手診檢查。試驗(yàn)結(jié)果顯示，氣色形態(tài)手診對(duì)于疾病具有較好的診斷效果。血脂異常和頸動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致急性心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素[25-26]，提示以氣色形態(tài)手診為基礎(chǔ)的三維動(dòng)態(tài)診療模式具有早期診斷的作用，具有“未病先防”的效果。今后，將開(kāi)展更多的臨床研究以進(jìn)一步驗(yàn)證氣色形態(tài)手診對(duì)疾病的診斷價(jià)值。

5 討論

疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，癥狀、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診病都可以從一定的角度有自己的認(rèn)知，但都有局限性。證候是對(duì)疾病某一階段本質(zhì)的體現(xiàn)，是針對(duì)疾病的靜態(tài)過(guò)程的分析手段，這就可能導(dǎo)致傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證的滯后性，可能錯(cuò)過(guò)疾病的新的變化，錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。同時(shí)，十分依賴患者的描述和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致誤診的可能性較大?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷可以發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)，但是操作復(fù)雜、大多有創(chuàng)傷、費(fèi)用高，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)不夠方便，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一般較重，體驗(yàn)感差，無(wú)法頻繁使用。且傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都很難做到對(duì)早期疾病的診療。病證結(jié)合的二維分析方法是片面和不穩(wěn)定的。

氣色形態(tài)手診可以通過(guò)手部的特征變化，結(jié)合患者的癥狀、體征和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辨證，診斷出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病[27-28]。同時(shí)，通過(guò)手部的特征變化來(lái)實(shí)時(shí)觀察疾病特征和變化情況，將氣色形態(tài)手診和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證、癥狀獲取的信息相結(jié)合，可以相互印證，可以更快發(fā)現(xiàn)疾病變化，指導(dǎo)辨證，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證滯后和不精確的不足，將相對(duì)的靜態(tài)診療轉(zhuǎn)化為絕對(duì)動(dòng)態(tài)的診療手段，掌握最佳的治療時(shí)機(jī)。治療效果又可以通過(guò)患者的手部特征和舌象、脈象表現(xiàn)出來(lái)。通過(guò)治療，患者的手部特征會(huì)出現(xiàn)變化，醫(yī)生可以通過(guò)觀察手部特征、舌象、脈象及患者的癥狀判斷治療效果，為下一步的治療提供指導(dǎo)，提供精準(zhǔn)治療。建立了結(jié)合患者癥狀、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診病三維動(dòng)態(tài)的診療模式，提高臨床療效，不僅可以改善癥狀和證候特征，同樣可以改變理化指標(biāo)。同時(shí)，也彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的不足，豐富和發(fā)展了病證結(jié)合的診療模式。通過(guò)試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣色形態(tài)手診可以做到對(duì)冠心病的早期篩查，及時(shí)治療，降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，具有未病先防的作用，可以滿足當(dāng)下社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)服務(wù)的需求。以氣色形態(tài)手診為基礎(chǔ)的三維動(dòng)態(tài)診療體系，具有很好的臨床診療效率、效果和較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。目前，以氣色形態(tài)手診為基礎(chǔ)的“癥狀-辨證-診病”結(jié)合的三維動(dòng)態(tài)診療模式已在臨床使用多年，取得了很好的療效。

實(shí)踐證明，基于氣色形態(tài)手診的“癥狀-辨證-診病”結(jié)合的三維動(dòng)態(tài)診療模式具有操作簡(jiǎn)單方便、客觀可見(jiàn)、費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)傷、患者依從性好的優(yōu)點(diǎn)，診斷達(dá)到三維診斷的要求，治療過(guò)程動(dòng)態(tài)反饋形成良性循環(huán)，臨床療效顯著，豐富和發(fā)展了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療體系的理論和方法。下一步，將開(kāi)展更多基于氣色形態(tài)手診的“癥狀-辨證-診病”結(jié)合的三維動(dòng)態(tài)診療模式的臨床和基礎(chǔ)研究，以進(jìn)一步研究其臨床價(jià)值，提高醫(yī)學(xué)服務(wù)能力。