何少韋 黃寶惠

安徽省滁州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽滁州 239000

多發(fā)性子宮肌瘤以育齡期女性最為常見(jiàn)，可引起月經(jīng)量增多、腹部腫塊、白帶增多等癥狀，增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生殖健康[1-2]。多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)是現(xiàn)階段疾病治療中較為成熟的外科手術(shù)方案，憑借其可以保留子宮的完整性及生育功能受到眾多育齡期女性的青睞[3]。但早期研究報(bào)道，多發(fā)性子宮肌瘤患者在接受剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率超過(guò)20.0%，不利于患者術(shù)后正常妊娠及生育[3-4]。部分研究提出，多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)可能與肌瘤數(shù)量、大小等病理因素或子宮肌瘤家族史等遺傳因素相關(guān)[5-6]。但目前國(guó)內(nèi)針對(duì)多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的因素探究尚未得出統(tǒng)一共識(shí)，仍需大量研究不斷驗(yàn)證。本研究采用回顧性分析的方法，篩查影響育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，并嘗試構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型提高育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的甄別準(zhǔn)確率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析安徽省滁州市第一人民醫(yī)院2020 年10 月至2022 年3 月收治的140 例行多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)患者的病歷資料，年齡28～48 歲，平均（40.75±2.91）歲。根據(jù)術(shù)后是否復(fù)發(fā)將其分為復(fù)發(fā)組（42 例）和非復(fù)發(fā)組（98 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮肌瘤的診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[7]中多發(fā)性子宮肌瘤的臨床診斷，并經(jīng)陰道彩超確診為多發(fā)性子宮肌瘤；②符合子宮肌瘤的手術(shù)指征，且行多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)；③臨床治療及檢查結(jié)果等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查提示術(shù)后存在肌瘤病灶殘留；②合并生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；③治療期內(nèi)子宮肌瘤癌變，并經(jīng)病理證實(shí)；④妊娠或哺乳期確診多發(fā)性子宮肌瘤；⑤外陰肌瘤等特殊部位肌瘤；⑥生殖器官畸形；⑦術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤病灶殘留。本研究經(jīng)安徽省滁州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集并整理患者的病歷資料，包括年齡、體重指數(shù)、合并癥（術(shù)前貧血、糖尿病等）、子宮肌瘤家族史、既往子宮肌瘤手術(shù)史、月經(jīng)初潮年齡、孕次、產(chǎn)次、子宮肌瘤數(shù)目、子宮肌瘤最大徑、手術(shù)方案、術(shù)后妊娠等。

1.2.2 圍手術(shù)期治療方案 參考《子宮肌瘤的診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[7]，術(shù)前經(jīng)陰道超聲檢查評(píng)估患者肌瘤數(shù)目、大小、血流等情況，清除陰道炎癥，術(shù)前準(zhǔn)備工作完成后實(shí)施多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后抗感染并指導(dǎo)避孕6 個(gè)月。

1.2.3 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后均跟蹤隨訪12 個(gè)月，由醫(yī)院電話(huà)通知患者定期入院復(fù)查觀察患者復(fù)發(fā)情況，隨訪截至2023 年3 月1 日。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[7]：術(shù)后6 個(gè)月經(jīng)陰道超聲結(jié)果提示新發(fā)子宮肌瘤（最大徑≥1 cm）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素采用logistic 回歸分析；采用R 軟件（R3.6.3）構(gòu)建Nomogram 列線圖模型，并以Bootstrap 法驗(yàn)證，計(jì)算C-index，繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線證實(shí)效能評(píng)估。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

兩組年齡、月經(jīng)初潮年齡、子宮肌瘤數(shù)目、術(shù)后妊娠比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

以育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量（是=1，否=0），年齡、月經(jīng)初潮年齡（＜14 歲=1，≥14 歲=0）、子宮肌瘤數(shù)目（≥3 個(gè)=1，＜3 個(gè)=0）、術(shù)后妊娠（否=1，是=0）為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、月經(jīng)初潮年齡、子宮肌瘤數(shù)目、術(shù)后妊娠為育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

2.3 育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖預(yù)測(cè)模型建立

以“2.2”篩查出影響育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素作為預(yù)測(cè)變量，建立列線圖預(yù)測(cè)模型。見(jiàn)圖1。

圖1 育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖預(yù)測(cè)模型

2.4 列線圖預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證及預(yù)測(cè)效能評(píng)估

Bootstrap 法內(nèi)部驗(yàn)證顯示C-index 為0.749（95%CI：0.693～0.835），區(qū)分度良好；繪制Calibration 曲線顯示校正曲線與理想曲線擬合度良好，經(jīng)Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.297，P=0.601），擬合度較好（圖2）。以育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，風(fēng)險(xiǎn)總分為自變量，ROC 分析顯示列線圖模型預(yù)測(cè)育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度為73.8%，特異度為83.0%，曲線下面積為0.827，此模型預(yù)測(cè)效能良好（圖3）。

圖2 列線圖模型驗(yàn)證曲線

圖3 列線圖模型對(duì)子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC 曲線

3 討論

多發(fā)性子宮肌瘤發(fā)病率逐年升高且表現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，儼然對(duì)育齡期女性的生殖健康造成嚴(yán)重威脅[8-9]。目前針對(duì)多發(fā)性子宮肌瘤的治療以藥物和手術(shù)為主，但由于藥效有限且隨著給藥時(shí)間的延長(zhǎng)，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，因此臨床實(shí)際中手術(shù)治療的應(yīng)用更為廣泛[10-13]。但子宮肌瘤剔除術(shù)雖可在保留子宮完整性的前提下切除病灶組織，但術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題仍是困擾臨床醫(yī)學(xué)者的難題。

近幾年，國(guó)內(nèi)外研究中針對(duì)多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)提出兩類(lèi)觀點(diǎn)，一類(lèi)學(xué)者認(rèn)為多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率高主要與手術(shù)清除不徹底有關(guān)，術(shù)后可能存在肌層遺留，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[14-15]；另一類(lèi)學(xué)者認(rèn)為多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)關(guān)聯(lián)性較弱，復(fù)發(fā)率高的原因可能取決于機(jī)體存在的肌瘤誘發(fā)病因[16]。本研究中多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率為30%，多因素分析顯示，年齡、月經(jīng)初潮年齡、子宮肌瘤數(shù)目、術(shù)后妊娠為多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后的影響因素。研究分析，隨著多發(fā)性子宮肌瘤患者年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體對(duì)調(diào)控子宮肌瘤的生長(zhǎng)因子及雌激素敏感性增加，激素水平不穩(wěn)定，可能是導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高的原因[17]。月經(jīng)初潮年齡越早，性成熟年齡越早，雌激素及各類(lèi)性激素達(dá)到高水平時(shí)間高于同齡女性；隨著性激素水平的增加，子宮肌瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[18]。子宮肌瘤數(shù)目較多，患者的肌層可能殘留小體積的病灶，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增高[19-20]。有研究認(rèn)為，對(duì)于術(shù)后妊娠患者存在兩種結(jié)局，其一為正常分娩，產(chǎn)后子宮重塑過(guò)程中會(huì)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等自身保護(hù)作用，誘導(dǎo)小型肌瘤發(fā)生選擇性細(xì)胞凋亡[21-22]；其二為流產(chǎn)，部分患者可能通過(guò)口服米非司酮等藥物協(xié)助流產(chǎn)，而此類(lèi)藥物對(duì)平滑肌瘤的生長(zhǎng)具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。

列線圖模型具有直觀化展示各因素對(duì)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)影響力度的優(yōu)點(diǎn)，且各風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)整體分析能夠提高對(duì)育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的快速甄別[23-25]。本研究結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.827。提示該列線圖模型應(yīng)用于育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效能良好。

綜上所述，年齡、月經(jīng)初潮年齡、子宮肌瘤數(shù)目、術(shù)后妊娠為育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，建立列線圖預(yù)測(cè)模型對(duì)育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效能良好，對(duì)育齡期女性多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的快速甄別提供了新的思路。