胡 欽 梁 潔 周 峰 計(jì) 承 劉金波 韓衛(wèi)衛(wèi)

石家莊市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊 050000

隨著人口老齡化和心臟疾病發(fā)病率的不斷增加，永久性心臟起搏器植入術(shù)已經(jīng)成為常見(jiàn)的心臟電生理治療方法。其被廣泛用于心臟傳導(dǎo)障礙、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房撲動(dòng)/顫動(dòng)等疾病。此術(shù)式通過(guò)將導(dǎo)線(xiàn)植入患者的心臟來(lái)連接起搏器，從而維持心跳的正常節(jié)律。起搏器由金屬外殼、內(nèi)部電路和電池組成，其外殼通常由生物相容性高的鈦合金制成[1]。有研究表明，長(zhǎng)時(shí)間右心室起搏患者的心室激動(dòng)傳導(dǎo)順序與生理狀態(tài)相反，導(dǎo)致左心室非同步收縮及結(jié)構(gòu)功能改變，導(dǎo)致心排血量（cardiac output，CO）下降，增加遠(yuǎn)期心力衰竭住院率、心房顫動(dòng)甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-5]。研究顯示，左束支區(qū)域起搏治療可以提高左室射血分?jǐn)?shù)和心肌灌注，同時(shí)降低心房顫動(dòng)的發(fā)生率，有利于改善心肺功能，降低常規(guī)起搏導(dǎo)致的心血管事件[6-8]。近年越來(lái)越多的學(xué)者逐漸關(guān)注左束支區(qū)域起搏。本研究通過(guò)觀察左束支區(qū)域起搏對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者心臟結(jié)構(gòu)及功能、心律失常、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）等影響，并與常規(guī)模式比較，以此為需要心室起搏的患者，特別是合并心力衰竭、左束支傳導(dǎo)阻滯、有心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，提供更加符合生理規(guī)律的起搏模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取石家莊市人民醫(yī)院2020 年6 月至2021 年6 月接受雙腔起搏治療的房室傳導(dǎo)阻滯患者88 例。均符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。均行雙腔心臟起搏術(shù)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組男24例，女20 例；年齡50～82 歲，平均（68.35±7.15）歲；其中合并高血壓19 例，合并糖尿病14 例；學(xué)歷小學(xué)到高中31 例，大專(zhuān)及以上13 例；研究組男23 例，女21 例；年齡49～80 歲，平均（66.37±8.36）歲；其中合并高血壓20 例，合并糖尿病15 例；學(xué)歷小學(xué)到高中33 例，大專(zhuān)及以上11 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)石家莊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)｛院科倫審[2019]第（040）號(hào)｝。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合適應(yīng)證的房室傳導(dǎo)阻滯[9]；②患者精神狀態(tài)良好并且積極配合；③可支持長(zhǎng)期隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心房顫動(dòng)合并房室傳導(dǎo)阻滯；②竇性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速；③紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)[10]為Ⅳ級(jí)；④因脊柱畸形、創(chuàng)傷或其他原因?qū)е聼o(wú)法平臥；⑤有嚴(yán)重肝腎功能不全、心臟瓣膜病及凝血功能障礙。

(3)太行山區(qū)和冀東工業(yè)總產(chǎn)值、產(chǎn)品銷(xiāo)售收入領(lǐng)先。2017年河北省持證礦山企業(yè)工業(yè)總產(chǎn)值和礦產(chǎn)品銷(xiāo)售收入首位是太行山區(qū)，分別為209.79億元和189.55億元，分別占河北省的38.16%和37.44%。其次是冀東工業(yè)總產(chǎn)值179.85億元，礦產(chǎn)品銷(xiāo)售收入174.32億元，分別占32.73%和34.43%，數(shù)據(jù)顯示，太行山區(qū)與冀東工業(yè)總產(chǎn)值產(chǎn)品銷(xiāo)售收入處于明顯的領(lǐng)先地位。

1.3 研究方法

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前，兩組左心室短軸縮短率、左房前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，兩組左心室短軸縮短率、左心室射血分?jǐn)?shù)均高于術(shù)前，左房前后徑短于術(shù)前，且研究組左心室短軸縮短率、左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，左房前后徑短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)照組通過(guò)鎖骨下靜脈穿刺將主動(dòng)螺旋電極放置在右心室間隔部，電極頭端垂直于心室間隔部，并將心房電極導(dǎo)線(xiàn)植入右心耳，以此完成手術(shù)。而研究組則選用左腋靜脈穿刺法，將3 830-65 cm 電極置于右室流出道的中低位間隔部左室面，進(jìn)行左束支區(qū)域起搏。起搏器的位置定位方法是在左前斜45°時(shí)被確認(rèn)，并決定器件頭端與心室間隔部呈垂直方向。在三尖瓣與心尖部之間，距離心影底部1.5～2.0 個(gè)椎體之間；右前斜30°確認(rèn)在右心室流出道中低位。左束支區(qū)域起搏手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)上，電極頭端的位置位于左束支區(qū)域；②起搏的圖形呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，且QRSd＜130 ms；③V4～V6導(dǎo)聯(lián)左室達(dá)峰時(shí)間＜90 ms。本研究?jī)山M均起搏成功并獲得隨訪。

對(duì)于三維湍流流動(dòng), 主控方程為三維Reynolds平均Navier-Stocks方程, 在計(jì)算坐標(biāo)系下可寫(xiě)為:

術(shù)前，兩組BNP、QRS 波寬比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，兩組BNP 低于術(shù)前，QRS波寬長(zhǎng)于術(shù)前，且研究組BNP 高于對(duì)照組，QRS 波寬短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月心功能比較

術(shù)后持續(xù)隨訪3 個(gè)月。①使用全自動(dòng)化學(xué)分發(fā)光免疫析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司，Access 2）及其配套試劑（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司）檢測(cè)患者手術(shù)前后血漿BNP 水平。②手術(shù)前后采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定心臟指標(biāo)：左房前后徑、左房?jī)?nèi)徑、左室短軸縮短率、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。③手術(shù)前后采用12 導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀檢測(cè)QRS 波群寬度。④統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組不良反應(yīng)情況，觀察兩組心房顫動(dòng)、心力衰竭、室間隔穿孔等不良反應(yīng)臨床癥狀?？偛涣挤磻?yīng)發(fā)生率=（心房顫動(dòng)+心力衰竭住院+室間隔穿孔）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月心功能比較（）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月心功能比較（）

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月BNP、QRS 波寬比較

2)數(shù)據(jù)預(yù)處理。將1∶250 000 DLG數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)入到局域網(wǎng)服務(wù)器上建立的ArcSDE + Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)中，作為后期數(shù)據(jù)更新的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。

基于鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下的縣域城鎮(zhèn)化發(fā)展研究 ………………………………………………………………………… 鄧 堅(jiān)（3/64）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月BNP、QRS 波寬指標(biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月BNP、QRS 波寬指標(biāo)比較（）

注BNP：鈉尿肽。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

對(duì)于癥狀性房室傳導(dǎo)阻滯患者，近期的房室氏束起搏雖是理想的生理性起搏模式，且多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)可顯著降低心力衰竭的住院率，但仍有其臨床應(yīng)用局限性，如房室束起搏定位困難、電極植入過(guò)程復(fù)雜、技術(shù)要求高、耗時(shí)長(zhǎng)、起搏閾值高、易交叉感知，對(duì)于傳導(dǎo)系統(tǒng)病變進(jìn)展及房室束以下阻滯部位者無(wú)法提供保護(hù)[11-13]。左束支區(qū)域起搏可最大限度保持左室電同步，與房室束解剖分布局限不同，左室間隔面內(nèi)膜下傳導(dǎo)束分布呈網(wǎng)狀，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，有更高的植入成功率，與經(jīng)典部位右心室起搏比較，閾值無(wú)明顯增加，是起搏領(lǐng)域的又一重大創(chuàng)新[14-16]。

本研究對(duì)心臟起搏術(shù)治療癥狀性房室傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行左束支區(qū)域起搏干預(yù)，研究結(jié)果顯示，研究組左心室短軸縮短率、左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后BNP 指標(biāo)均有明顯改善，且研究組BNP 指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后QRS 波群寬度較術(shù)前均有所增寬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但研究組術(shù)后QRS 波寬度較對(duì)照組明顯縮小，提示左右心室同步激動(dòng)更具優(yōu)勢(shì)。

本研究顯示，研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率如心房顫動(dòng)、心力衰竭、室間隔穿孔等發(fā)生率較低，提示左束支區(qū)域起搏具有安全性及有效性。分析其原因，左束支區(qū)域起搏的主動(dòng)螺旋電極置于右心室流出道中低位間隔部左室面，與心室間隔部垂直，能夠更準(zhǔn)確地刺激左心室，電極直接與左束支接觸，可有效提高起搏效果，減少不必要的刺激。其次，左束支區(qū)域起搏能夠更好地限制心室刺激范圍，借助希-浦系統(tǒng)纖維完成起搏，減少左室室性心律失常的發(fā)生率。此外左束支區(qū)域起搏在進(jìn)行左心室形態(tài)評(píng)估時(shí)更為準(zhǔn)確，對(duì)雙心室的電傳導(dǎo)有加速作用，具有良好的解剖及電生理特性，最大限度保持左室電同步，從而使左右心室收縮實(shí)現(xiàn)再同步化，改善心功能，并減少遠(yuǎn)期對(duì)心功能的不利影響，本研究結(jié)果與諸多研究[16-18]結(jié)果相一致。臨床研究[19-25]指出，左右心室收縮同步化改善有助于患者遠(yuǎn)期預(yù)后，心肌收縮不協(xié)調(diào)是心力衰竭惡化的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，因此左束支區(qū)域起搏的臨床效果可從諸多作用機(jī)制改善患者預(yù)后。

綜上所述，左束支區(qū)域起搏治療癥狀性房室傳導(dǎo)阻滯患者安全有效，且較室間隔起搏治療可明顯改善患者心功能，降低心力衰竭、心房顫動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率，有效控制安全性，值得臨床推廣及應(yīng)用。