宋婷　余穎　楊華枝

【摘要】? 目的? ? 探討在血液透析中心連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）局部枸櫞酸抗凝治療中采用失效模式與效應分析（FMEA）法對管理效果的影響。方法? ? 選取2018年5月—2021年5月于鄱陽縣人民醫(yī)院血液透析中心行CRRT局部枸櫞酸抗凝治療的患者作為研究對象，2018年5月—2019年5月FMEA法實施前接受治療患者72例，2019年6月—2021年5月FMEA法實施后接受治療患者80例。通過組建FMEA小組并對CRRT局部枸櫞酸抗凝高危環(huán)節(jié)進行流程圖繪制，從可能性、嚴重度、危急值等方面分析失效模式、失效原因、失效結果，對FMEA法實施前后風險優(yōu)先數(shù)（RPN）、提前終止治療事件、管理質量、風險事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生情況、患者滿意度進行比較。結果? ? FMEA法實施后RPN分值較實施前明顯降低；FMEA法實施后提前終止治療事件發(fā)生率較實施前明顯降低（P<0.05）；FMEA法實施后藥品與器械準備、操作技巧、溝通管理、工作效率評分較實施前明顯更高（P<0.05）；FMEA法實施后風險事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生率較實施前明顯更低（P<0.05）；FMEA法實施后患者滿意度較實施前明顯更高（P<0.05）。結論FMEA法應用于血液透析中心CRRT局部枸櫞酸抗凝治療中，能夠提高治療安全性、正確性、管理質量及患者滿意度，減少風險事件及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

【關鍵詞】? 失效模式與效應分析法； 血液透析中心； 連續(xù)性腎臟替代治療； 局部枸櫞酸抗凝

中圖分類號：R473? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）27-0039-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.27.013

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是臨床治療腎衰竭、膿毒癥等腎臟功能疾病的主要手段之一，它是將體內血液引出體外，采用過濾、吸附等方式將血液中代謝廢物、毒素徹底清除，以延長患者生存時間。在此過程中，抗凝技術對治療效果起到至關重要的作用[1]。局部枸櫞酸抗凝能夠降低出血等并發(fā)癥發(fā)生率，具有較為理想的抗凝效果，可使透析器使用壽命延長，但在應用過程中存在一定的安全隱患，需采取有效措施進行預防管理，以減少不良事件的發(fā)生。失效模式與效應分析（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）可對高風險醫(yī)療護理流程進行評估，具有較強的前瞻性，可通過對危險因子進行分析，制定相關管理措施進行預防，降低風險事件發(fā)生率，提高抗凝治療安全性[2]?；诖耍狙芯客ㄟ^對80例患者進行分析，探討了將FMEA法應用于血液透析中心CRRT局部枸櫞酸抗凝治療中的管理效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取在潘陽縣人民醫(yī)院接受CRRT局部枸櫞酸抗凝治療的患者為研究對象，選取時間為2018年5月—2021年5月。其中，2018年5月—2019年5月FMEA法實施前接受治療患者72例，男性37例，女性35例；年齡18～70歲，平均年齡（45.56±5.98）歲；疾病類型，腎小球腎炎20例，腎衰竭15例，腎病綜合征14例，糖尿病腎病23例。2019年6月—2021年5月FMEA法實施后接受治療患者80例，男性42例，女性38例；年齡18～72歲，平均年齡（45.69±6.05）歲；疾病類型，腎小球腎炎22例，腎衰竭16例，腎病綜合征14例，糖尿病腎病28例?；颊邔Ρ敬窝芯烤橥?。本研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2? ? 方法? ? FMEA法實施前采用常規(guī)管理，制定日常管理規(guī)范，指導工作人員進行CRRT局部枸櫞酸抗凝治療的操作。

FMEA法實施后管理具體如下。（1）對相關主題進行確認。在CRRT局部枸櫞酸抗凝治療中采用FMEA法對操作流程中可能存在的失效模式進行確認和分析，探討失效模式在抗凝操作中可能引起的不良影響，制定并實施有效的防范措施與改進方案，從而保證CRRT局部枸櫞酸抗凝治療的安全性及有效性。（2）成立FMEA小組。組建一支專業(yè)的FMEA小組，組員包括腎臟科主任、內科部護士長、血液透析中心病區(qū)護士長、醫(yī)療組長、護理責任組長、醫(yī)生及責任護士，小組成員均具有豐富的臨床經(jīng)驗；以《故障模式影響分析（FMEA）從理論到實踐（第2版）》為依據(jù)，由相關專家對小組成員進行FMEA理論知識及相關技能的系統(tǒng)性培訓，以便小組成員相關共識（項目改善、目標改善及評估標準）的達成，明確組員職責，對小組成員進行任務分配，并收集相關資料。（3）繪制相關流程與步驟圖譜。以各科室實際情況為依據(jù)，小組成員確認CRRT局部枸櫞酸抗凝治療操作步驟、流程，繪制流程圖，CRRT局部枸櫞酸抗凝使用確認→藥品、器材準備→對藥品使用劑量進行核對→將所抽取患者血氣標本送至相關科室進行檢測→將檢測結果與報告告知醫(yī)生→以報告結果為依據(jù)對相關參數(shù)進行調整→繼續(xù)對患者實施治療→治療結束后下機。（4）發(fā)現(xiàn)潛在失效模式。組織專家與小組成員對操作流程進行討論，明確操作過程中可能失效的步驟及環(huán)節(jié)，并進行整理，對失效可能原因進行分析，明確潛在失效模式，見表1。（5）計算風險優(yōu)先數(shù)（RPN）。RPN計算為FMEA中關鍵步驟，主要因素包括失效模式發(fā)生率（O）、失效模式影響嚴重度（S）、失效模式檢出率（D），分值范圍均為1～10分，不嚴重為1分，極為嚴重甚至可能導致死亡為10分，計算公式為RPN=O×S×D，最高分為1 000分，分值越高說明潛在風險越高。以CRRT局部枸櫞酸抗凝實際操作與步驟為依據(jù)，由小組成員對失效后果進行預估，并對適宜分值進行確定，選擇每項平均值，即為RPN值，詳見表1。（6）制定并實施相關改進措施。確定行CRRT局部枸櫞酸抗凝治療患者后，由護理人員對相關科室進行枸櫞酸鈉注射液等藥物準備通知，以便有效縮短等待時間，使患者能夠在最佳時機上機治療；相關科室應提前購買多臺輸液泵，有效防止患者因操作設施未能準備全面而錯過最佳上機時間；對管路連接線路進行規(guī)范，增設2個三通接頭，位置在血管通路和內瘺穿刺針雙腔管動脈端之間，增設1個三通接頭于血管通路與內瘺穿刺針雙腔管靜脈端間，二者分別用于采集體內、體外血氣標本，可有效促進抗凝效果的提高；加強多部門間溝通協(xié)作，將所采集的患者血氣標本歸為急查血，送檢工作需在30 min內完成，通過進行快速血氣分析，使檢驗報告在5 min內獲取，可大大縮短結果等待時間；加強與信息管理中心溝通協(xié)作，開設專項電子信息系統(tǒng)，用于血液透析中心報告及相關信息共享，關聯(lián)患者電子信息檔案，以便醫(yī)護人員及時通過電子系統(tǒng)對檢驗報告、治療記錄等基本信息進行查詢，從而及時調整治療方案并進行醫(yī)囑下達；根據(jù)采集血氣標本制作相應的查驗表，有助于患者進行自我信息核對，保證檢驗結果的準確性。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）比較FMEA法實施前后RPN。分別對FMEA法實施前（2018年5月—2019年5月）與實施后（2019年6月—2021年5月）RPN進行計算并詳細記錄。（2）比較FMEA法實施前后提前終止治療事件發(fā)生情況。分別對2018年5月—2019年5月、2019年6月—2021年5月行CRRT局部枸櫞酸抗凝治療人數(shù)、提前終止治療人數(shù)進行統(tǒng)計。（3）比較FMEA法實施前后管理質量。在FMEA法實施前與實施后采用該院制定的管理質量評分問卷進行評估，包括藥品與器械準備、操作技巧、溝通管理、工作效率

4個維度，總分均為100分，分值越高說明管理質量越高。（4）比較FMEA法實施前后風險事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生情況。觀察FMEA法實施前后風險事件與醫(yī)療糾紛發(fā)生率，并進行記錄。（5）比較FMEA法實施前后患者滿意度。在FMEA法實施前與實施后分別采用該院制定的患者滿意度調查問卷評估，總分100分，90分以上為非常滿意，75～90分為比較滿意，60～74分為基本滿意，低于60分則為不滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 利用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示， 采用χ²檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? FMEA法實施前后RPN對比? ? 與FMEA法實施前比較，F(xiàn)MEA法實施后RPN分值明顯降低，見表2。

2.2? ? FMEA法實施前后提前終止治療事件發(fā)生情況對比? ? 與FMEA法實施前比較，F(xiàn)MEA法實施后提前終止治療事件發(fā)生率明顯降低（P<0.05），見表3。

2.3? ? FMEA法實施前后管理質量對比 與FMEA法實施前比較，F(xiàn)MEA法實施后藥品與器械準備、操作技巧、溝通管理、工作效率評分明顯更高（P<0.05），見表4。

2.4? ? FMEA法實施前后風險事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生情況對比? ? 與FMEA法實施前比較，F(xiàn)MEA法實施后風險事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯更低（P<0.05），見表5。

2.5? ? FMEA法實施前后患者滿意度對比? ? 與FMEA法實施前比較，F(xiàn)MEA法實施后患者滿意度明顯更高（P<0.05），見表6。

3? ? 討論

CRRT是一種臨床應用較為廣泛的體外循環(huán)治療技術，是對危重癥患者進行救治的有效手段之一。CRRT可有效延長患者生存時間，已得到醫(yī)護人員與患者的廣泛認可，該救治技術需與抗凝治療聯(lián)合[3]。良好的抗凝方法能夠提高CRRT治療效果，抗凝方式的選擇至關重要。臨床常用抗凝方式主要有2種，即肝素抗凝與局部枸櫞酸抗凝，前者極易造成機體血小板損失。膿毒癥等疾病患者由于病情影響，其體內血小板產(chǎn)生量較健康人群少，特別是年齡偏大的患者，由于自身多處臟器組織受損，導致器官功能不斷衰退，使機體免疫力、耐受能力大大降低，若過度消耗血小板，將會導致病情進一步惡化，對患者生命健康造成極大威脅[4-5]。

枸櫞酸屬于人體正常生理物質，枸櫞酸抗凝主要通過血漿中的鈣離子對凝血途徑發(fā)揮良好的阻斷作用，促進抗凝功能的發(fā)揮，枸櫞酸的抗凝作用具有可逆性，其凝血功能恢復可通過加入足量鈣離子得以實現(xiàn)[6]。相較于肝素，枸櫞酸具有較好的生物相容性與局部抗凝等優(yōu)勢，能夠有效防止血小板、白細胞水平降低，可對黏附因子的表達起到抑制作用，在使鈣離子含量降低的同時能夠對補體激活發(fā)揮抑制效果，促進相關膜生物相容性的改善[7-8]。局部枸櫞酸抗凝主要用于患者行血液透析治療時，多用于體外治療，防止因枸櫞酸進入體內增加出血風險，但該方式極易造成機體代謝功能紊亂，在進行治療時需對患者進行血氣反復抽取送檢，以檢驗結果為依據(jù)，對治療方案進行及時調整，降低并發(fā)癥發(fā)生率，該操作流程步驟較為復雜，具有較多的潛在風險[9]。

FMEA法是一個動態(tài)過程，可反復改進、評估與更新，將人力、物力在短時間內進行集中，通過進行前瞻性分析，促進人力資源節(jié)約及降低損失[10]。FMEA法被廣泛應用于醫(yī)療安全管理中，以針對某種頻繁發(fā)生的不良事件及安全隱患為主要特征，通過對項目、主題進行確定，組建專業(yè)的研究小組，對操作流程進行分析，并繪制流程圖，計算RPN，分析風險影響因素，對治療操作流程與改進措施進行全面完善[11]。該模式側重于各操作環(huán)節(jié)間相互制約與促進及過程銜接的可行性，改進治療流程、對風險事件RPN進行計算能夠量化潛在風險及隱患，有效實現(xiàn)風險事件標準化分級，能夠程序化處理醫(yī)療風險[12]。

本研究中，與FMEA法實施前比較，F(xiàn)MEA法實施后RPN分值明顯更低。究其原因，F(xiàn)MEA法可對操作過程中各環(huán)節(jié)存在的風險進行集中分析，有效進行措施制定與實施、改進，促進局部枸櫞酸抗凝相關操作流程優(yōu)化，充分提高治療安全性，規(guī)避潛在風險。本研究中與FMEA法實施前比較，F(xiàn)MEA法實施后提前終止治療事件發(fā)生率明顯更低（P<0.05），這提示FMEA法能夠有效減少提前終止治療事件的發(fā)生。本研究中， 與FMEA法實施前比較，F(xiàn)MEA法實施后藥品與器械準備、操作技巧、溝通管理、工作效率評分明顯更高（P<0.05）。究其原因，F(xiàn)MEA法通過評估抗凝治療操作中所存在的風險，對風險環(huán)節(jié)產(chǎn)生原因進行分析，并確定首要改善環(huán)節(jié)，有效降低各環(huán)節(jié)風險事故發(fā)生率，促進管理質量的提高。本研究中，與FMEA法實施前比較，F(xiàn)MEA法實施后風險事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生率均明顯更低（P<0.05），這提示FMEA法能夠有效降低不良事件發(fā)生風險，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本研究中，與FMEA法實施前比較，F(xiàn)MEA法實施后患者滿意度明顯更（P<0.05）。究其原因，F(xiàn)MEA法通過對局部枸櫞酸抗凝治療操作流程進行整體干預，以患者實際狀況為依據(jù)制定治療措施，滿足患者多方面需求，從而提高患者滿意度。

綜上所述，在血液透析中心CRRT局部枸櫞酸抗凝治療中應用FMEA法加強管理，能夠在一定程度上提高治療安全性、正確性、管理質量及患者滿意度，對降低風險事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生率具有重要作用，值得推廣。

參考文獻

[1] 王爽，黃海燕，呂芳芳，等.維持性血液透析患者容量管理的最佳證據(jù)總結[J].護理學雜志，2021，36（2）：84-87，104.

[2] 劉光月. 醫(yī)療失效模式與效應分析在血液透析患者護理中對感染控制的效果分析[J].中國醫(yī)藥科學，2019，9（18）：151-154.

[3] 曲暢，郭海玲，魏宇，等.維持性血液透析后疲乏管理最佳證據(jù)總結[J].護理學報，2021，28（5）：43-48.

[4] 張穎君，陳林，劉莉，等.血液透析血管通路?？谱o士核心能力評價指標體系的構建[J].護理研究，2021，35（7）：1162-1166.

[5] 林麗桑，何麗芳，應秀紅.維持性血液透析患者透析中低血壓風險預測模型的構建[J].中華護理雜志，2021，56（10）：1466-1471.

[6] 郭佳鈺，侯惠如，張瑞芹，等.維持性血液透析患者容量負荷評估與管理的最佳證據(jù)總結[J].中華護理雜志，2021，56（10）：1490-1497.

[7] 顧勤，吳桃峰，陳靜芳.維持性血液透析患者透析期間飲食管理的最佳證據(jù)總結[J].中華護理雜志，2021，56（10）：1485-1489.

[8] 何姜蘭.局部枸櫞酸抗凝在血液透析濾過應用的臨床效果及護理效果分析[J].北方藥學，2020，17（12）：139-140.

[9] 白琴，李紅，胡蘭蘋，等.失效模式與效應分析方法在連續(xù)性腎臟替代治療局部枸櫞酸抗凝中的應用[J].當代護士，2019，26（7）：108-110.

[10] 梁亞靜，盛芝仁，周紅娣，等.失效模式與效應分析在血液透析置管患者感染控制中的應用[J].醫(yī)院管理論壇，2019，36（10）：67-70.

[11] 潘澤森，竇建洪，竇澤寧，等.失效模式與影響分析在血液透析類設備風險管理中的應用研究[J].中國醫(yī)學裝備，2021，18（4）：139-142.

[12] 徐馳，李海娜，趙杉杉，等.失效模式與效應分析法在多學科協(xié)作提高血透室用藥安全的應用[J].中國藥事，2021，35（5）：600-606.

（收稿日期：2023-06-27）