李龍香

【摘要】? 目的? ? 探討隧道式中心靜脈導管（peripheraally inserted central cathcter，PICC）置入術(shù)在臨床中的應用效果。方法? ? 選取萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2020年1月—2022年5月收治的60例惡性腫瘤患者（需要腸外營養(yǎng)支持或長期靜脈化療），隨機分為研究組（n=30）和對照組（n=30）。對照組患者采用傳統(tǒng)PICC導管治療，研究組患者采用隧道式PICC置入術(shù)治療。隨訪2組患者穿刺成功及并發(fā)癥情況，綜合評價臨床療效，比較2種不同置管方法的差異。結(jié)果? ? 研究組一次穿刺成功率（96.67%）高于對照組（80.00%）（P<0.05）。研究組48 h內(nèi)滲血發(fā)生率（3.33%）、機械性靜脈炎發(fā)生率（0%）、導管相關(guān)性血栓發(fā)生率（0%）及感染發(fā)生率（3.33%）均低于對照組（20.00%、13.33%、16.67%、23.33%）（P<0.05）。結(jié)論? ? 隧道式PICC置管穿刺成功率高，能明顯減輕穿刺點滲血程度，降低機械性靜脈炎、導管相關(guān)性血栓及感染發(fā)生情況。

【關(guān)鍵詞】? 隧道式中心靜脈導管； 傳統(tǒng)PICC置管； 機械性靜脈炎； 導管相關(guān)性血栓； 滲血

Clinical application of tunnel PICC implantation

Li Longxiang. The Pingxiang Second People's Hospital，Pingxiang，Jiangxi 337000

【Abstract】? Objective? ? To investigate the clinical effect of tunnel PICC implantation. Methods? ? 60 cancer patients （requiring parenteral nutrition support or long-term intravenous chemotherapy） in Pingxiang Second People's Hospital from January 2020 to May 2022，were randomly divided into the study group （n=30） and the control group （n=30）. The patients in the control group were treated with traditional PICC catheter， and the patients in the study group were treated with tunnel PICC implantation. Follow up the success of puncture and complications， comprehensively evaluate the clinical efficacy， and compare the differences between two different catheter placement methods. Results? ? The success rate of one puncture in the study group （96.67%） was higher than that in the control group （80.00%） （P<0.05）. The incidence of 48 hours' bleeding （3.33%）， mechanical phlebitis （0%）， catheter related thrombosis （0%） and infection （3.33%） in the study group were lower than those in the control group （20.00%， 13.33%， 16.67%， 23.33%） （P<0.05）. Conclusion? ? The success rate of tunnel PICC catheterization is high， which can significantly reduce the degree of bleeding at the puncture point， and reduce the occurrence of mechanical phlebitis， catheter related thrombosis and infection.

【Keyword】? Tunnel type PICC；? Traditional PICC tubing； Mechanical phlebitis； Catheter related thrombosis； Ooze blood

中圖分類號：R473.3? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）27-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.27.002

目前，惡性腫瘤的臨床治療仍以化療為主?；颊咝枰⑸浯髣┝康母鞣N腸內(nèi)營養(yǎng)藥物和化療藥物，以控制腫瘤進展，提高生活質(zhì)量。臨床結(jié)果表明，大多數(shù)化療藥物對患者的危害很大，主要表現(xiàn)在以下2個方面，化療藥物進入血液后短時間內(nèi)濃度高，且藥物具有高度刺激性，會損傷血管并引起靜脈炎患者淺靜脈由于長期輸液導致血管彈性降低，血管壁明顯纖維化，嚴重者會靜脈阻塞。為需要長期輸液的患者建立一個安全、舒適的輸液通道至關(guān)重要。臨床實踐表明，對于需要高滲壓、高刺激化療或輸液的患者，中心靜脈導管（PICC）是首選的輸液方式[1]。然而，許多患者無法成功植入PICC，原因是預設(shè)導管直徑小、血管解剖位置不合適、損傷、瘢痕、皮膚松弛等，或者PICC植入后發(fā)生并發(fā)癥的風險很高[2]。改進穿刺方法和提高穿刺效果是臨床PICC研究中的一個重要課題。隧道式PICC是建立皮下隧道，將PICC導管的出口轉(zhuǎn)移到離血管穿刺點具有一定距離且更方便、有利的部位[3]。本研究對需長期靜脈化療或需提供腸外營養(yǎng)支持的腫瘤患者應用隧道式PICC置入術(shù)護理進行分析以探尋其臨床價值。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年1月—2022年5月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的60例惡性腫瘤患者（需要腸外營養(yǎng)支持或長期靜脈化療），隨機分為研究組（n=30）和對照組（n=30）。2組患者在性別構(gòu)成、平均體質(zhì)量、年齡、平均身高等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。納入標準：需要化療或營養(yǎng)支持；愿意接受PICC導管；自愿參與研究。排除標準：對研究所用設(shè)備和材料過敏；感染性心內(nèi)膜炎、菌血癥、導管相關(guān)血流感染、敗血癥等；上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）；預設(shè)血管內(nèi)存在血栓；嚴重心肺功能不全。

1.2? ? 方法? ? 2組患者均由同一名護士進行穿刺，并嚴格按照PICC標準流程的相關(guān)程序進行。2組患者均采用同一制造商的4Fr三向瓣膜PICC導管，超聲引導并予以X射線胸部能量減影攝影定位穿刺。每周對患者進行治療時，需按照PICC治療流程進行維護，相應的維修配件應為同一制造商生產(chǎn)。

1.2.1? ? 對照組? ? 對照組使用傳統(tǒng)的PICC導管，選用巴德公司的外周置入中心靜脈導管（4F）和賽丁格套件（4.5F）消毒試劑盒。準備注射器、無菌紗布、手套、消毒劑等，另備利多卡因、10 U/mL肝素鈉0.9%氯化鈉注射液（100 mL 0.9%氯化鈉注射液加0.16 mL12 500 U普通肝素鈉）等。在傳統(tǒng)超聲的引導下為患者置入PICC導管。

1.2.2? ? 研究組? ? 研究組采用隧道式的PICC置管。在對照組基礎(chǔ)上增加1根無菌隧道針，操作如下。（1）利用超聲引導，評估血管的走向，在合適的位置（上臂中部1/3以上）進行靜脈穿刺，確定隧道位置和穿刺部位并進行標記，同時要將預計置入的長度確定好。通常把心臟附近2～4 cm處確定為最佳靜脈穿刺點（隧道出口位置）。皮下隧道的長度是靜脈穿刺點與皮膚穿刺點之間的最佳距離。（2）助理員攜帶手術(shù)物品和隧道針進入無菌區(qū)，對置管手臂全臂進行消毒。用無菌治療巾覆蓋患者身體，露出穿刺部位。操作員以20 mL注射器和10 mL注射器抽吸0.9%氯化鈉注射液備用，5 mL注射器抽吸0.5%利多卡因，導管、延伸管、塞丁格套件、減壓套管和無針輸液連接器等使用0.9%氯化鈉注射液預沖洗。沖洗過程中，注意管道的完整性，并輕輕摩擦管道瓣膜端，以激活瓣膜。將導管浸入0.9%氯化鈉注射液中。依次準備擴皮刀、塞丁格穿刺針、導線和可撕裂型帶擴張器的導入鞘；在超聲波探頭上涂抹少量耦合劑，將它放入無菌保護套中，然后用橡膠圈固定。（3）系好止血帶，并在穿刺前借助超聲引導再次對血管進行確認，超聲顯示針尖已進入血管并帶有自著色的填充點，穿刺針末端可見回血溢出。穿刺針保持靜止，小心移開探頭，送入導絲；將止血帶松開，指導患者將拳頭松開，然后將導絲送入15～20 cm，最后拔出穿刺針，保留導絲。（4）皮下局部浸潤麻醉，用2 mL 0.5%利多卡因予以皮膚至靜脈穿刺點浸潤麻醉。（5）分離，將6 mL 0.9%氯化鈉注射液用10 mL注射器吸入后從皮膚穿刺點邊進邊推注入皮下予以分離。（6）進行擴皮，擴大穿刺點，應用擴皮刀在導絲上方把皮膚切開。把擴張器沿導絲送入，把導入鞘送入血管以后撤出導絲和擴張器內(nèi)芯，同時要固定好導入鞘位置，通過心電引導把導管從導入鞘勻速、緩慢、平穩(wěn)的送入血管中直至預測長度，將導入鞘撤出并撕裂，然后撤出支撐導絲。（7）從皮膚穿刺點位置以5°～10°將隧道針鈍端刺入向靜脈穿刺點做2～4 cm皮下隧道，隧道針柄銜接部緊貼皮膚，安裝螺紋連接隧道針與導管，一只手將穿刺處導管輕輕按住，另一只手輕輕拉出一定長度的導管，導管要通過隧道針從皮下隧道拉出。在導管體外5 cm處將導管垂直剪斷并用無菌紗塊浸潤 0.9%氯化鈉注射液擦洗外露導管，然后套上減壓套筒，將連接器的金屬柄與導管進行連接推到底，把減壓套筒與延長管的連接器鎖定，最后執(zhí)行沖管封管操作。（8）無菌紗塊覆蓋靜脈及皮膚穿刺點，粘貼帶孔無菌薄膜，固定好并進行包扎。

1.3? ? 觀察指標及療效判斷標準? ? 對2組患者穿刺成功情況進行統(tǒng)計，順利將導管送到預定位置即為穿刺成功。比較2組患者機械性靜脈炎、48 h內(nèi)滲血、導管相關(guān)性血栓及感染發(fā)生情況。機械性靜脈炎，輸液部位呈紅色，局部疼痛和水腫，靜脈有索狀改變，結(jié)節(jié)可觸及[4]。48 h內(nèi)滲血，在置管后的48 h內(nèi)，觀察穿刺點紗布浸血情況。導管相關(guān)性血栓：導管插入期間發(fā)生導管相關(guān)靜脈血栓[5]。導管相關(guān)性感染，在帶管期間7 d內(nèi)或者血管內(nèi)導管移除后2 d內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥，并有寒戰(zhàn)、發(fā)熱（>38℃）、血壓低等感染性休克表現(xiàn)[6]，并且不能確定其他感染源。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ²檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者穿刺成功率對比? ? 研究組患者1次穿刺成功率（96.67%）高于對照組（80.00%）（P<0.05），見表2。

2.2? ? 2組患者48 h內(nèi)滲血、機械性靜脈炎、導管相關(guān)性血栓及感染發(fā)生情況比較? ? 研究組患者48 h內(nèi)滲血、機械性靜脈炎、導管相關(guān)性血栓及感染發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

對于需長期靜脈化療或腸外營養(yǎng)支持的腫瘤患者，PICC為他們提供了更安全的靜脈通路，并且PICC導管的應用快速、方便和安全[7]。然而，隨著PICC導管的應用，相關(guān)并發(fā)癥的預防成為臨床工作者的新課題。一般而言，預防并發(fā)癥比治療并發(fā)癥更重要。通過改進穿刺方法，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床療效。有研究結(jié)果顯示，肥胖、高齡、既往化療或長期補液史、長期PICC置管史都有可能導致PICC置管失敗，從而對PICC置管的廣泛應用造成不良影響[8]。Dawson將上臂從肘部到腋窩分為3部分，下1/3為紅色區(qū)（禁忌區(qū)），中間1/3為綠色區(qū)（最優(yōu)區(qū)），上1/3為黃色區(qū)（次優(yōu)區(qū)）[9]。臨床上因患者血管狀態(tài)太差、穿刺位置的原因，針頭難以進入靜脈血管等導致無法選擇綠色區(qū)穿刺。而黃色區(qū)靠近腋窩，可能出現(xiàn)置管失敗的情況[10]。隧道式PICC置管使穿刺部位有更大的選擇范圍，將為無法進行傳統(tǒng)置管而有置管需求的患者提供好的靜脈通路，但該術(shù)式需要一定的學習曲線，要求術(shù)者有良好的操作技巧。

本次研究中，對需提供腸外營養(yǎng)支持的腫瘤患者或者需要長期靜脈化療的患者采用隧道式PICC置管，其結(jié)果顯示研究組患者一次穿刺成功率（96.67%）高于對照組（80.00%）（P<0.05）。該結(jié)果與陳連帶等[11]研究結(jié)果一致。究其原因，隧道式PICC是創(chuàng)建在穿刺位置與導管出口位置之間的皮下隧道。隧道式PICC將上臂中部1/3區(qū)域合適的位置作為出口點（距離穿刺點至少2 cm），用隧道針從出口穿刺點穿刺到導管出口位置。這種皮下隧道使穿刺點和出口位置有了更大的選擇范圍，在常規(guī)PICC置管的基礎(chǔ)之上，隧道PICC可以在直徑較大的靜脈以及最佳出口位置設(shè)置穿刺點，進而提高了插管成功率。同時，隧道式PICC也為無法進行常規(guī)PICC置管的患者提供了一種有效的治療方法。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者48 h內(nèi)滲血發(fā)生率（3.33%）、機械性靜脈炎發(fā)生率（0%）、導管相關(guān)性血栓發(fā)生率（0%）、導管相關(guān)性感染發(fā)生率（3.33%）均低于對照組（20.00%、13.33%、16.67%、23.33%）（P<0.05）。其結(jié)果說明，隧道式PICC置管能明顯減輕穿刺點滲血程度，降低機械性靜脈炎、導管相關(guān)性血栓及感染發(fā)生情況。由于傳統(tǒng)的PICC置管穿刺點與皮膚穿刺點都在血管上方且位置相同，針刃對皮膚和血管造成的機械切割損傷可能會誘發(fā)機械性靜脈炎，把穿刺針退出后穿刺點周圍可能會有血滲出。隧道PICC導管建立了皮下隧道后，血管的穿刺孔可以有效地避開導管的出口。這種方法可以使血管穿刺點與皮膚保持安全距離，當皮膚組織收縮時，還可以壓迫穿刺針附近的血管，降低細菌沿出口進入導管的概率，建立了良好的天然屏障，控制患者的血液滲出[12]，避免導管相關(guān)性感染、機械性靜脈炎、導管相關(guān)性血栓形成等。

綜上所述，隧道式PICC置管穿刺成功率高，能明顯減輕穿刺點滲血程度，降低機械性靜脈炎、導管相關(guān)性血栓及導管相關(guān)性感染發(fā)生率。

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（收稿日期：2023-06-28）