文/胡春水（上海市嘉定區(qū)精神衛(wèi)生中心兒童精神科） 楊程青（上海市精神衛(wèi)生中心精神科） 編輯/長歌

7月5日歌手CoCo李玟因抑郁癥離世，讓我感觸良多。結(jié)合臨床看到的病例，寫點(diǎn)自己的看法跟感受。

“微笑型”抑郁癥并不是專業(yè)的臨床診斷術(shù)語，只是心境障礙中的一種。作為抑郁癥特殊表現(xiàn)形式之一，這類患者有一定的性格基礎(chǔ)，病因與生物、心理、社會等多種因素有關(guān)。因?yàn)楣ぷ鳌⒆宰鹦?、禮節(jié)等需要，通常在人前面帶笑容，只有在獨(dú)處或面對親近的人時(shí)，才會表現(xiàn)出失落、痛苦等抑郁相關(guān)癥狀。

在臨床工作中，“微笑型”抑郁癥很常見，分很多種情況，其中有一種臨床癥狀叫雙相情感障礙-抑郁發(fā)作。雙相情感障礙是發(fā)作性的心境障礙，是精神?？漆t(yī)院住院患者中常見的一類疾病，病程中躁狂、躁狂與抑郁混合發(fā)作等交替出現(xiàn)。當(dāng)然，我們大多數(shù)人沒有達(dá)到疾病的程度，但可能都曾體會過躁狂和抑郁情緒交替的感受。生活中，達(dá)到雙相情感障礙診斷的患者很少，臨床更多的是“輕躁狂型”人格，這種人格的人善于用否認(rèn)來掩飾內(nèi)心憂傷、痛苦，會表現(xiàn)為“微笑型”抑郁癥。下面結(jié)合臨床案例具體談?wù)劇?/p>

一名22歲的大學(xué)生來我診室，給人感覺他是一位很壯實(shí)、很健談、很陽光的小伙。但他告訴我，他很痛苦、焦慮。當(dāng)然，如果被他的外表感覺蒙蔽，就會低估他的痛苦程度，那么可能就會“放走”這樣的患者。我評估得比較仔細(xì)與慎重。因?yàn)閿?shù)年前我曾接診過一個(gè)男性雙相情感障礙患者，這位患者平時(shí)給我們的感覺是：聲音高亢、精力充沛、容易激奮、主動(dòng)交流、人際良好、話多幽默，病房里與醫(yī)生、護(hù)士的關(guān)系處理得很不錯(cuò)，治療效果也不錯(cuò)。幾年后，重回男病房，無意中從同事那兒得知，這個(gè)雙相情感障礙患者住院幾次后在院外自殺了。當(dāng)時(shí)比較震驚，沒想到看上去這么樂觀的人會自殺。從此，對這個(gè)疾病有了更深入的理解與認(rèn)識，臨床處理這類患者會有更多考慮與評估，更加慎重。

通過兩個(gè)月的治療，我逐漸對這個(gè)陽光小伙有了一定的理解。平時(shí)他都是去開導(dǎo)別人的，是生活中調(diào)節(jié)氣氛的“開心果”，喜歡逗樂，終日興高采烈，談笑風(fēng)生，幽默開朗，不僅受人歡迎，還是學(xué)?；@球隊(duì)的成員。跟別人說他抑郁了，別人以為他開玩笑，沒人相信。但他也容易沖動(dòng)、憤怒，中學(xué)時(shí)因?yàn)槔蠋熢┩鳌⑴u曾憤而退學(xué)。

回顧童年，在他成長的世界里，小時(shí)候愛哭，但很可惜，父母難以忍受他有哭泣、悲傷這類負(fù)性情感。在他傷心難過時(shí)，父母往往忽視或者不允許他哭泣，所以他學(xué)會了否認(rèn)自己的悲痛。10歲時(shí)，他35歲的父親在外出差時(shí)因心肌梗死溘然離世，他在上學(xué)，沒有機(jī)會跟母親去外地處理父親的后事，沒有充分的機(jī)會去感受哀傷。面對生活的不快、痛苦，他習(xí)慣將嚴(yán)肅的事情化作玩笑，將事實(shí)看得無足輕重，低估生活中可能存在的危險(xiǎn)，習(xí)慣用否認(rèn)來抵制焦慮和痛苦，內(nèi)心深處的抑郁情緒只有自己或至親好友知道。當(dāng)發(fā)生過于痛苦且無法回避的事情時(shí)，常常表現(xiàn)為精神異?；?qū)で笞詺ⅰ?/p>

雙相情感障礙患者的無意識認(rèn)知行為可以這樣描述：“如果我不承認(rèn)，這事就沒有發(fā)生”。他們時(shí)常忽略或以幽默來對待壓力或令人感到恐慌的事件。因?yàn)槿狈适У陌У浚麄兒ε旅鎸δ切┛赡芤鸨瘋膯适У那榫郴蛉?，所以喜歡逃離、回避那些可能導(dǎo)致悲傷的人或事。

在心理治療過程中，要去處理以前的創(chuàng)傷，可能會誘發(fā)大量痛苦的回憶。因?yàn)闊o法面對或承受悲傷，所以容易“逃離”類似的情境，存在脫落的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致預(yù)后并不好。所以，在治療一開始，即與之約定，要認(rèn)識到堅(jiān)持治療的必要性。因?yàn)檫@類來訪者竭力避免自己內(nèi)心陷入悲痛中，認(rèn)為悲傷太可怕，喜歡高談闊論來避免讓內(nèi)心痛苦的話題，經(jīng)常喜歡開玩笑、敷衍，所以有時(shí)無法真正了解并知道他們內(nèi)心的真實(shí)感受。故需要讓他們意識到，悲傷等消極情感并不一定會引起災(zāi)難性的后果。所以治療師應(yīng)共情理解、積極傾聽、真誠尊重，表達(dá)自己真實(shí)感受，樹立一個(gè)好的榜樣。綜上，對于這類人及周邊人有以下一些建議。

對于“微笑型”抑郁癥患者的父母，我們希望他們要察覺并接受孩子的負(fù)性情感（如悲傷、失望、難過、害怕等），鼓勵(lì)安全的情感表達(dá)，尊重孩子。尊重意味著應(yīng)該接納和理解每個(gè)人的獨(dú)特性，不對他人做主觀的判斷，夠接納、容忍一個(gè)人的不同觀點(diǎn)、習(xí)慣等。無論他目前有怎樣不適應(yīng)的行為，我們可以拒絕接納他某一方面的行為，但需要接納他作為一個(gè)人的價(jià)值。尊重是為了幫助他們改變那些不適應(yīng)行為，而不是要按照我們的價(jià)值觀去生活，我們才尊重他。生活中，很多家長很難做到接納、容忍，一直想要改變孩子。父母不能完全接受孩子，一直想著要按照自己的價(jià)值觀，讓對方過上“對”的生活，有時(shí)候還是以“愛”的名義傷害孩子，這不利于親子關(guān)系的建立。我們每個(gè)人的性格都受過去經(jīng)歷的影響，所以造成我們每個(gè)人看待事情的感受、想法和態(tài)度都是不一樣的，對于一些事情的容忍度與原則底線也不一樣。與孩子相處，建立良好的親子關(guān)系是最重要的，做父母需要經(jīng)常反思自己，是否因?yàn)樽约哼^去的經(jīng)歷而沒有辦法去接受、容忍孩子的不同觀點(diǎn)和習(xí)慣。

對于“微笑型”抑郁癥患者的朋友，不要被患者外表感受所蒙蔽，低估他跟你們訴說的痛苦，特別在經(jīng)歷一些不得不面對的應(yīng)激性事件時(shí)，要鼓勵(lì)患者表達(dá)出真實(shí)感受，給與必要的理解、支持，尋求有幫助的社會資源，避免悲劇發(fā)生。作為朋友，也需要盡量表現(xiàn)得開放、誠實(shí)、不虛偽、不偽裝，不需要扮演一個(gè)十全十美的角色。很多時(shí)候，你們需要直截了當(dāng)?shù)乇磉_(dá)自己的感受，需要實(shí)事求是地說話，還有些時(shí)候，你們要勇于承認(rèn)自己的錯(cuò)誤、不足和無力。這樣，你們的真誠可信可以為他們樹立一個(gè)榜樣，促使他們不再掩飾、否認(rèn)、隱藏自己的真實(shí)思想和感受，以真實(shí)的樣貌對待自己和生活。

“微笑型”抑郁癥患者，不要試圖去回避或控制內(nèi)心感受，應(yīng)停止嘗試消除或減輕內(nèi)心的痛苦和不適，選擇接納、察覺并體驗(yàn)自己的情緒，并予執(zhí)行，以行動(dòng)為準(zhǔn)則、以建設(shè)性的態(tài)度去追求自己的生活目標(biāo)，追求自己內(nèi)心真正喜歡的東西。必要時(shí)可尋求專業(yè)人員的幫助，去尋找并勇于做真實(shí)的自己，對自己認(rèn)識了解越多，才越能掌控自己的生活，越有可能過上自己理想的生活。