王美華 干 敏 吳海琴 余丹霞 陳志華 錢平安 徐 凱 宓洪挺沈凱杰 丁美娜 吳 洪 翁秋燕**

（1）寧波市第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，寧波 315000；2）寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，寧波 315000；3）寧波市中醫(yī)院康復(fù)科，寧波 315000）

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種常見的中老年神經(jīng)退行性疾病。根據(jù)研究顯示，全球65歲以上PD患病率為1.6%，而中國為1.7%［1］，近年來還呈現(xiàn)年輕化趨勢。目前，PD 的確切病因尚不清楚，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙為主要表現(xiàn)。隨著病程的進展，PD 的運動癥狀會導(dǎo)致患者活動能力下降，跌倒風(fēng)險增加［2］。有研究顯示，27%的PD患者在發(fā)病后的10 年內(nèi)會因跌倒而發(fā)生髖部骨折［3］，從而導(dǎo)致傷殘、死亡，增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，其中姿勢平衡障礙是主要原因［2］。此外，認(rèn)知障礙、抑郁、焦慮、睡眠障礙等非運動癥狀也嚴(yán)重影響PD 患者的生活質(zhì)量［1］。

目前藥物治療仍是PD 的主要治療手段，不同于靜止性震顫及肌強直對藥物反應(yīng)較好，姿勢平衡障礙對藥物治療反應(yīng)差，手術(shù)治療的效果也并不確切。研究表明，康復(fù)運動（太極、氣功、探戈、瑜伽等）作為輔助治療PD 的非藥物干預(yù)措施之一［4］，已被證實對PD患者的姿勢障礙、平衡能力等方面有一定的改善效果，甚至可延緩疾病的進展。目前由于太極拳動作的實施不一致，有限的樣本，缺乏隨機對照試驗，其有效性的研究是矛盾的。本研究旨在探討不同訓(xùn)練負(fù)荷的24 式簡化太極拳運動對早中期PD患者康復(fù)作用。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

招募2021.12～2022.12 在寧波市第九醫(yī)院就診的PD 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：a.符合英國帕金森病協(xié)會腦庫（United Kingdom Parkinson’s Disease Society brain bank）原發(fā)性PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；b.Hoehn and Yahr（H-Y）分級評分量表（Hoehn and Yahr stage）1～4級；c.訓(xùn)練階段患者抗PD用藥的種類、藥量、服藥方法已經(jīng)穩(wěn)定；d.處于疾病穩(wěn)定狀態(tài)，可獨立行走；e.患者在研究期間有固定的日常生活照料者，且患者及親屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：a.各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性帕金森綜合癥和帕金森疊加綜合癥；b.簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）小于24 分（文盲者小于17分，小學(xué)文化水平者小于20分）；c.衰弱狀態(tài)或視力嚴(yán)重?fù)p害以致不能完整或有效的參與整個研究；d.因髖膝關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的平衡障礙。本研究共篩查了89例患者，最終納入PD患者45例，隨機分為3組。對照組15 例，太極拳1 組15 例，太極拳2 組15 例。三組在年齡、性別、發(fā)病年齡、病程、帕金森病統(tǒng)一評分量表的第三分量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale-III，UPDRS-III）、H-Y 分級評分量表、左旋多巴等效劑量（levodopa equivalent doses，LED）等方面在組間和組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

Table 1 Demographic and clinical characteristics of the study participants at baseline

1.2 方法

采用24 式簡化太極拳，其是國家體育總局于1956 年組織太極拳專家汲取楊氏太極拳之精華編串而成的。具體如下：起勢、左右野馬分鬃、白鶴亮翅、左右摟膝拗步、手揮琵琶、左右倒卷肱、左攬雀尾、右攬雀尾、單鞭、云手、單鞭、高探馬、右蹬腳、雙峰貫耳、轉(zhuǎn)身左蹬腳、左下勢獨立、右下勢獨立、左右玉女穿梭、海底針、閃通臂、轉(zhuǎn)身搬攔捶、如封似閉、十字手、收勢。

采用隨機數(shù)字表法，按1∶1∶1比例分為3組：對照組、太極拳1組、太極拳2組。對照組不干預(yù)，太極拳兩組均由專業(yè)太極拳教練教授。太極拳1組：太極拳運動集中練習(xí)時間3 次/周，40 min/次（準(zhǔn)備活動5 min，放松活動5 min，太極拳練習(xí)時間30 min）。太極拳2 組：太極拳運動集中練習(xí)時間3 次/周，60 min/次（準(zhǔn)備活動5 min，放松活動10 min，太極拳練習(xí)時間45 min）。

在太極拳運動過程中，通過心率手環(huán)，同步監(jiān)測研究對象的心率、血氧飽和度評估研究對象運動強度以確保其安全性。如有不能到課的研究對象，可根據(jù)視頻口令練習(xí)，研究人員通過電話進行鍛煉提醒、監(jiān)督和指導(dǎo)。所有評估分析實驗數(shù)據(jù)的研究人員不能獲知實驗假設(shè)及分組情況，并且要求受試者不向評估人員揭示自己的分組情況。

訓(xùn)練24 周后，45 例均完成研究，并進行了評估。回顧匯總太極拳1 組患者平均參加率>80%（57/72）的課程，太極拳2組患者平均參加率>70%（50/72）的課程（圖1）。

Fig.1 Study design,recruitment,randomization to treatment,and outcomes assessment

1.3 運動功能評估

一般運動功能評估：UPDRS-III、H-Y 分級評分量表。姿勢不穩(wěn)評估：a.跌倒功效量表（Falls Efficacy Scale，F(xiàn)ES）；b.計時起立-行走時間測（time up-go test，TUGT）；c.Berg 平衡評分量表（Berg Balance Scale，BBS）。評估研究對象太極拳運動干預(yù)12 周、24 周的姿勢不穩(wěn)FES、TUGT、BBS，及UPDRS-III評分等。

1.4 非運動癥狀評估

漢密爾頓焦慮抑郁量表評分（Hamilton Depression Scale，HAMD；Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）。評估研究對象太極拳運動干預(yù)12 周、24 周的HAMD、HAMA、PSQI評分等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所采集數(shù)據(jù)用SPSS24.0 版統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進行統(tǒng)計描述，進行正態(tài)檢測，不符合正態(tài)分析，故分析比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，當(dāng)P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組內(nèi)比較

對照組基線，12 周、24 周在UPDRS-III 評分、FES、TUGT、BBS、PSQI、HAMD、HAMA 評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

Table 2 Changes of scores in control group

太極拳1 組，12 周對比基線在UPDRS-III 評分、FES、TUGT、BBS 評分有改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在PSQI、HAMD、HAMA評分上無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在24 周對比基線在TUGT、BBS 評分的改善上有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在UPDRS-III評分、FES有改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在PSQI、HAMD、HAMA評分上無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。24 周對比12 周在UPDRS-III 評分、FES、TUGT、BBS 評分有改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在PSQI、HAMD、HAMA評分上無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

Table 3 Changes of scores in Tai Chi group 1

太極拳2 組，12 周對比基線在UPDRS-III 評分、FES、TUGT、BBS 評分有改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在PSQI、HAMD、HAMA評分上無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。24周對比基線在TUGT、BBS 評分的改善上有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在UPDRS-III 評分、FES 有改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在PSQI、HAMD、HAMA 評分上無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。24周對比12周在TUGT的改善上有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在UPDRS-III評分、FES、BBS評分有改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在PSQI、HAMD、HAMA 評分上無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

Table 4 Changes of scores in Tai Chi group 2

2.2 組間比較

太極拳2組對比太極拳1組，12周在UPDRS-III評 分、FES、TUGT、BBS、PSQI、HAMD、HAMA評分上無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

太極拳2組對比太極拳1組，24周在UPDRS-III評 分、FES、TUGT、BBS、PSQI、HAMD、HAMA評分上無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表5）。

Table 5 Comparison of score changes between the Tai Chi group 1 and Tai Chi group 2

3 討論

本研究對比了不同訓(xùn)練負(fù)荷太極拳運動對PD患者的康復(fù)作用。結(jié)果表明，太極拳可以改善PD患者的平衡功能和步行能力，可降低跌倒風(fēng)險。

在運動癥狀方面，通過組內(nèi)間對比，兩組太極拳組在24 周對比各自基線時在TUGT、BBS 上有改善作用，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明太極拳能改善PD患者平衡能力和步行能力。且太極拳2 組在24 周對比12 周在TUGT 上有改善，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示隨著太極拳鍛煉時間越久改善更有效。本研究中，太極拳運動對于PD患者UPDRS-III有改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Hackney等［5］對PD患者予以60 min/次，持續(xù)20次課程太極訓(xùn)練，在BBS、TUGT等各項評價指標(biāo)有明顯改善。Gao 等［6］研究中，太極拳組（n=37）接受24 式楊式太極拳鍛煉，60 min/次，3 次/周，共12 周（36 次課程）。對照組（n=39）不接受干預(yù)。研究結(jié)果太極組BBS 評分較對照組有顯著提高，但UPDRS-III、TUGT 評分無顯著差異。在其后續(xù)6個月隨訪期間，太極拳組37例患者中僅有8例（21.6%）發(fā)生跌倒，對照組39 例患者中有19例（48.7%）發(fā)生跌倒（P<0.05）。提示太極拳運動可以改善PD 患者的平衡能力，降低跌倒風(fēng)險。本研究中，兩組太極拳運動在干預(yù)24 周后BBS、TUGT 評分改善有差異，Gao 等［6］研究在12 周時TGUT評分無差異，可能是由于干預(yù)時間短，運動總量不夠。本研究在FES改善上無明顯差異，可能由于FES 是患者相對的自評，借鑒Gao 等的研究，可后續(xù)隨訪追蹤該評分。Li 等［7］隨機將195 例PD患者分為太極拳訓(xùn)練組、抗阻訓(xùn)練組和伸展訓(xùn)練組，其中太極拳訓(xùn)練組的65例PD患者，在60 min/次，2 次/周，24 周（48 次課程）后，在TUGT、UPDRS-III 上改善優(yōu)于其他組。Amano 等［8］研究12 例PD 太極拳60 min/次，2 次/周，持續(xù)16 周（32次課程），另一組15例PD太極拳60 min/次，3次/周，持續(xù)16周（48次課程）。兩組在UPDRS-III無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果有一致之處，亦有所不同?？赡苡捎诓煌芯刻珮O拳拳式選擇不一，不同的動作對肢體與軀干的激活不同，導(dǎo)致的結(jié)果不同。24 式簡化太極拳大多數(shù)招式（如左右倒卷肱、左右攬雀尾、單鞭、云手、左右穿梭、轉(zhuǎn)身搬攔捶等）在于轉(zhuǎn)身，左右腿交替重心轉(zhuǎn)移，高低位置重心轉(zhuǎn)移，有利于激活核心肌群（腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、豎脊肌等），改善PD 患者軸向肌張力，以改善平衡功能，維持姿勢穩(wěn)定。一些太極招式（如左右野馬分鬃、白鶴亮翅、左右摟膝拗步），強調(diào)雙下肢大腿力量支持和重心轉(zhuǎn)移，有利于PD 患者雙下肢力量鍛煉。此外如左右蹬腳、下式獨立在于單腳站立，重心高低移動，有助于PD 患者單下肢力量鍛煉。下肢力量的鍛煉，提高肌肉耐力，增加了下肢穩(wěn)定性，從而可改善步態(tài)不穩(wěn)。太極在每個招式中時刻強調(diào)雙腿與肩同寬，以確保重心居中，姿勢的穩(wěn)定。太極過程中，雙上肢交替螺旋對角動作需眼跟隨手部動作，大多手部最高位置達到眼睛同一水平面。太極一整套經(jīng)過設(shè)計的動作，是連續(xù)的、有節(jié)奏動態(tài)的轉(zhuǎn)身、重心轉(zhuǎn)移、雙下肢交替、單肢支撐、視覺跟隨雙上肢的全身協(xié)調(diào)運動。全程意念跟隨動作，自然放松心境、肌肉，既鍛煉了核心肌群，增強雙下肢肌肉力量，維持姿勢穩(wěn)定，又提高視覺前庭對于方位變化的感知，鍛煉本體感覺，控制身體平衡。太極著重于核心肌群、肢體力量鍛煉，視覺-前庭本體感覺鍛煉，以維持姿勢穩(wěn)定，平衡能力改善，可降低跌倒風(fēng)險。這可解釋本研究及既往大多數(shù)研究的結(jié)果，在太極拳干預(yù)后PD 患者的BBS、TUGT可以有不同程度改善。TUGT主要測試受試者從靠背椅子上站起，平常走路步態(tài)向前走3 m，轉(zhuǎn)身，走回椅子，再轉(zhuǎn)身坐下所用的時間。BBS主要測試受試者位置姿勢變化、轉(zhuǎn)移、單肢體測定。在24式簡化太極運動中正好包含轉(zhuǎn)身、重心高低移動姿勢穩(wěn)定性運動，及下肢肌肉力量鍛煉運動。而UPDRS-III 是UPDRS 的運動子量表，主要測試言語、面部表情、手腳精細(xì)靈活度和震顫，包含少部分的站立姿勢變化、步態(tài)。這也可以解釋本研究結(jié)果太極拳運動對UPDRS-III 有改善，但無統(tǒng)計學(xué)差異。

通過組間對比，太極拳2 組對比太極拳1 組，12 周、24 周 在UPDRS-III 評分、FES、TUGT、BBS 評分有改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究中，不同訓(xùn)練負(fù)荷太極拳運動，對于PD 患者康復(fù)改善無統(tǒng)計學(xué)差異?？赡艿脑蛟谟冢篴.樣本量偏??；b.太極拳2組相對太極拳1組完成率偏低，兩組間運動量可能差異小。Amano 等［8］將45 例PD 患者隨機分為治療組和對照組，治療組又分為了2組，其中太極拳1組60 min/次，2次/周（32課程），太極拳2組60 min/次，3次/周（48課程），兩組都練習(xí)簡化的楊氏太極拳，共計16 周。對照組給予安慰治療。研究結(jié)果顯示，16 周的太極拳訓(xùn)練并沒有明顯改善PD 的UPDRS-III 及步行能力。目前研究，太極拳干預(yù)療程大多在12 周左右，少至8 周，最長達24 周，干預(yù)強度多為60 min/次，2次/周左右，少數(shù)試驗1次/周，或3次/周［9］。結(jié)合本研究結(jié)果，認(rèn)為12周的太極拳運動對PD患者康復(fù)療效改善有限。建議根據(jù)患者H-Y評分嚴(yán)重等級程度選擇合適的低中強度運動方式，循序漸進。鍛煉頻率為3 次/周，運動時間40～60 min，持續(xù)鍛煉時間不低于24周。

關(guān)于太極拳對PD 患者運動障礙改善機制，目前研究極少。研究表示，運動對于PD 康復(fù)效應(yīng)機制涉及到運動介導(dǎo)神經(jīng)可塑性及對執(zhí)行功能、認(rèn)知和學(xué)習(xí)能力的提升［10］。既往研究中通過動態(tài)姿勢平衡儀評估發(fā)現(xiàn)，早期PD 患者出現(xiàn)姿勢平衡障礙的原因主要是前庭、視覺輸入的異常，尤以前庭覺異常為著。結(jié)合太極拳運動特點，我們認(rèn)為其改善PD 患者運動平衡障礙可能有以下原因。a.太極拳運動轉(zhuǎn)身等姿勢變換、重心變化轉(zhuǎn)移等可激活軀干核心肌群（腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、豎脊肌等），下肢肌群，可以對大腦皮層功能區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞進行一定程度的塑造，延緩PD患者的皮層損害，增加神經(jīng)肌肉的反應(yīng)速度，降低肌張力，維持姿勢穩(wěn)定，改善運動障礙。后續(xù)可通過研究軀干核心肌群、下肢肌群表面肌電圖活動特征分析，探討可能的機制。b.太極拳在運動中，眼睛跟隨手部運動，雙下肢交替移動，增強了視覺、前庭、本體感覺輸入，與中樞密切結(jié)合，產(chǎn)生穩(wěn)定的姿勢控制，改善平衡功能。后續(xù)可結(jié)合功能磁共振（BOLD-fMRI、MRS等）分析來進行機制研究。

PD患者大多存在焦慮抑郁、嗅覺減退、便秘、睡眠障礙等非運動癥狀，可發(fā)生在PD 運動癥狀出現(xiàn)前或出現(xiàn)之后，是影響患者生活質(zhì)量主要原因之一，同時也會影響抗PD藥物治療的有效性。因此，亦需要關(guān)注PD 患者的非運動癥狀。相對運動癥狀而言，目前太極拳運動對疲乏、焦慮抑郁、睡眠障礙等PD 非運動癥狀的相關(guān)研究報道較少，有研究表明太極拳運動可以改善PD 的非運動癥狀，也有研究表明無明顯改善［11-12］。本研究對比兩組太極拳組基線、12周、24周在PSQI、HAMD、HAMA評分上無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。究其原因，可能干預(yù)時間不夠，或評估指標(biāo)欠全面，后續(xù)將繼續(xù)關(guān)注非運動癥狀情況。

4 結(jié)論

太極拳運動具有一定的趣味性，其強度中低等，安全性較高，適合PD 患者，能改善PD 患者的運動癥狀。本研究證實，太極拳運動可改善早中期PD患者的平衡功能，減少其跌倒風(fēng)險。PD患者隨著病程進展，后續(xù)出現(xiàn)運動功能惡化，及認(rèn)知等障礙，運動功能和學(xué)習(xí)能力下降，增加其學(xué)習(xí)太極拳難度及不安全性。我們建議在疾病早期，盡早開始低中等強度（3 次/周，40～60 min/次）的太極拳運動，循序漸進，持續(xù)鍛煉時間不低于24 周。本研究亦存在局限性，如樣本量偏小，因此需要更大樣本量、更多嚴(yán)格的臨床隨機對照實驗來提供更多依據(jù)。未來可增加PD患者軀干表面肌電差異特征分析、功能磁共振（BOLD-fMRI、MRS）變化等，對太極拳運動在PD 患者運動改善作用機制方面研究。