陶俊良 孫藝揚(yáng) 何 寧

天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，天津 301617

中醫(yī)藥是我國(guó)獨(dú)有的醫(yī)學(xué)科學(xué)，對(duì)保障和增進(jìn)居民健康具有獨(dú)特價(jià)值和顯著優(yōu)勢(shì)，而中醫(yī)醫(yī)療資源的合理配置，是中醫(yī)藥充分發(fā)揮作用的關(guān)鍵[1-2]。新醫(yī)療改革后，部分地區(qū)中醫(yī)藥資源配置公平性程度仍然較低，不能滿足居民對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)不斷擴(kuò)大的需求，已經(jīng)成為中醫(yī)藥發(fā)展面臨的主要問(wèn)題[3-4]。本研究通過(guò)分析2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)療資源配置狀況及公平性變化趨勢(shì)，研究天津市中醫(yī)醫(yī)療資源配置存在的問(wèn)題并提出對(duì)策建議，也為其他地區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以天津市中醫(yī)類醫(yī)院（包括中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱“中醫(yī)醫(yī)院”）為研究對(duì)象[5]，以中醫(yī)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量、中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)量和中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)來(lái)源于2011—2020 年《天津市衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)資料》，各區(qū)人口數(shù)、地理面積和國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（gross domestic product，GDP）來(lái)源于2012—2021 年《天津統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

采用描述性分析方法評(píng)價(jià)天津市中醫(yī)醫(yī)療資源配置狀況，利用基尼系數(shù)和差別指數(shù)分析天津市中醫(yī)醫(yī)療資源配置的公平性。

基尼系數(shù)是評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)居民收入差距的常用指標(biāo)，是指不平均分配的那部分收入占全部居民收入的百分比，衛(wèi)生領(lǐng)域中常用來(lái)分析衛(wèi)生資源配置的公平性。計(jì)算公式見(jiàn)式1。

其中Xi 為累計(jì)人口百分比（地理百分比或GDP百分比），Yi 為某組資源占該資源總數(shù)的百分比；i=1，2，3，……，n，n 為地區(qū)分組數(shù)[6-7]。

差別指數(shù)（index of dissimilarity，ID）是以各地區(qū)某類資源的相對(duì)比重和該地區(qū)人口、地理面積或人均GDP 相對(duì)比重的比率評(píng)價(jià)資源配置的差異程度，從而反映區(qū)域資源配置的公平性。計(jì)算公式見(jiàn)式2。

其中，A 為區(qū)域分組，A=1，2，……，16；為第A 組中醫(yī)醫(yī)療資源擁有量所占比例，為第A 組人口數(shù)、地理面積或GDP 占總?cè)丝跀?shù)、總地理面積或總GDP 的比例[8]。

本研究以天津市16 個(gè)行政區(qū)作為分組基礎(chǔ)，計(jì)算基尼系數(shù)和差別指數(shù)?；嵯禂?shù)和差別指數(shù)計(jì)算結(jié)果均介于0～1，越接近0，差距越小公平性越高；越接近1，差距越大公平性越低。參考聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署等組織的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，＜0.2 表示高度平均，0.2～＜0.3 表示比較平均，0.3～＜0.4 表示相對(duì)合理，0.4～＜0.6 表示差距較大，≥0.6 表示差距懸殊。通常以0.4 作為資源配置差距的警戒線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并分別進(jìn)行基尼系數(shù)、差別指數(shù)的計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 天津中醫(yī)醫(yī)療資源發(fā)展?fàn)顩r

2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)療資源在波動(dòng)中持續(xù)增加，中醫(yī)醫(yī)院從2011 年的36 所增加到2020 年的55 所，增幅為52.78%；中醫(yī)醫(yī)院床位從2011 年的5 550 張?jiān)黾拥?020 年的9 443 張，增幅為70.14%；衛(wèi)生技術(shù)人員從2011 年的8 408 名增加到2020 年的12 812 名，增幅為52.38%。而每千人口中醫(yī)醫(yī)院從2011 年的0.0027 所增長(zhǎng)至2020 年的0.0040 所，增幅為47.71%；每千人口中醫(yī)醫(yī)院床位從2011 年的0.413 9 張?jiān)鲩L(zhǎng)至2020 年的0.680 8 張，增幅為64.50%；每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員從2011 年的0.6270名增長(zhǎng)至2020 年的0.923 7 名，增幅為47.33%。10 年間，中醫(yī)醫(yī)院床位增長(zhǎng)最快，醫(yī)院和衛(wèi)生技術(shù)人員的增長(zhǎng)幅度基本持平。見(jiàn)表1。

表1 2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)療資源配置狀況

2.2 天津市中醫(yī)醫(yī)療資源配置公平性分析

2.2.1 基于基尼系數(shù)的公平性分析 從整體看，除個(gè)別年份的個(gè)別指標(biāo)外，2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)療資源按人口、地理和GDP 配置的基尼系數(shù)均超過(guò)0.4的差距警戒線，資源配置差距較大，公平性較低。其中，按人口配置的基尼系數(shù)均＜0.6，按GDP 配置的基尼系數(shù)基本上處于0.5～0.7，而按地理配置的基尼系數(shù)基本上均＞0.7，提示10 年間天津市中醫(yī)醫(yī)療資源按人口配置的公平性略好于按地理配置和按GDP 配置的公平性，但整體上中醫(yī)醫(yī)療資源配置均處于極為不公平狀態(tài)。從內(nèi)部結(jié)構(gòu)看，除個(gè)別年份外，按人口、地理和GDP 配置的公平性程度，醫(yī)院機(jī)構(gòu)均高于醫(yī)院床位、醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員，醫(yī)院床位與醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員則基本持平。見(jiàn)表2。

表2 2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)療資源配置基尼系數(shù)

從變化趨勢(shì)看，2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)療資源按人口、地理配置的基尼系數(shù)在波動(dòng)中逐年上升，表明十年間天津市中醫(yī)醫(yī)療資源在人口配置、地理配置上的差距逐漸加大，公平性程度逐漸降低，特別是按人口配置中醫(yī)醫(yī)院的基尼系數(shù)從2011 年0.4 之下較為合理區(qū)間，2013 年即突破了警戒線且呈不斷擴(kuò)大趨勢(shì)。但按GDP 配置的基尼系數(shù)則在波動(dòng)中逐年下降，雖然公平性程度仍然較低，但呈逐年向好的趨勢(shì)，而其中尤以醫(yī)院配置公平性的改善最為明顯，至2020 年已經(jīng)降至0.5 之下。見(jiàn)圖1。

圖1 2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)療資源配置基尼系數(shù)變化趨勢(shì)

2.2.2 基于差別指數(shù)的公平性分析 從整體看，2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)院按人口配置的差別指數(shù)＜0.354，10 年間中醫(yī)醫(yī)院按人口配置的公平性處于相對(duì)合理的狀態(tài)；其余差別指數(shù)除個(gè)別年份的個(gè)別指標(biāo)外均超過(guò)0.4 的警戒線，資源配置差距較大，公平性較低。其中，按人口配置的床位和衛(wèi)生技術(shù)人員的差別指數(shù)基本上處于0.40～0.45，按地理配置差別指數(shù)處于0.50～0.65，按GDP 配置的差別指數(shù)處于0.40～0.60，提示10 年間天津市中醫(yī)醫(yī)療資源按人口配置的公平性略好于按地理配置和按GDP 配置的公平性，但整體上中醫(yī)醫(yī)療資源配置均處于較為不公平狀態(tài)。從內(nèi)部結(jié)構(gòu)看，除個(gè)別年份外，醫(yī)院配置的公平性程度高于醫(yī)院床位、醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員，而醫(yī)院床位與醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員配置的公平性則基本持平。這與基于基尼系數(shù)分析的結(jié)果基本一致。見(jiàn)表3。

表3 2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)療資源配置差別指數(shù)

從變化趨勢(shì)看，2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)療資源按地理配置、中醫(yī)醫(yī)院和衛(wèi)生技術(shù)人員按人口配置的差別指數(shù)在波動(dòng)中逐年上升，提示10 年間天津市中醫(yī)醫(yī)療資源按地理配置、中醫(yī)醫(yī)院和衛(wèi)生技術(shù)人員按人口配置的差距逐漸加大，公平性程度逐漸降低，特別是中醫(yī)醫(yī)院按人口配置的差別指數(shù)近十年增幅超過(guò)30%，公平性程度下降較大；但按GDP 配置和按人口配置醫(yī)院床位的差別指數(shù)則在波動(dòng)中逐年下降，雖然公平性程度仍然較低，但呈逐年向好的趨勢(shì)，尤其是按人口配置醫(yī)院床位的差別指數(shù)，至2018年已下降至0.4 以下且保持穩(wěn)定，床位資源配置逐漸趨于合理。這也與基于基尼系數(shù)分析的結(jié)果基本一致。見(jiàn)圖2。

圖2 2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)療資源配置差別指數(shù)變化趨勢(shì)

3 討論

3.1 天津市中醫(yī)醫(yī)療資源配置總量增加但公平性下降，應(yīng)轉(zhuǎn)變中醫(yī)醫(yī)療資源管理方式

10 年間天津市中醫(yī)醫(yī)療資源總量迅速增長(zhǎng)的同時(shí)，配置公平性卻不斷下降，中醫(yī)醫(yī)療資源在按人口、地理和GDP 配置上的差距較大。為此，政府在制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)既要注重中醫(yī)藥資源總量的增加，更要關(guān)注中醫(yī)醫(yī)療資源整體均衡發(fā)展，通過(guò)科學(xué)評(píng)估從人口、地理和GDP 3 個(gè)維度調(diào)整不同區(qū)域中醫(yī)醫(yī)療資源發(fā)展的規(guī)模與速度，并從整體上加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療資源內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整和資源流動(dòng)，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療資源管理從粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)變[9-11]。

3.2 天津市中醫(yī)醫(yī)療資源地理配置公平性較低，應(yīng)加強(qiáng)偏遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)資源配置

研究顯示，天津市中醫(yī)醫(yī)療資源按地理配置的公平程度遠(yuǎn)低于按人口和按GDP 配置，公平性極低，區(qū)域差距懸殊且逐漸加劇。天津市中醫(yī)醫(yī)療資源主要集中在市內(nèi)六區(qū)，而遠(yuǎn)郊五區(qū)（包括武清區(qū)、寶坻區(qū)、寧河區(qū)、靜海區(qū)、薊州區(qū)）等地理面積大但位置偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后地區(qū)的中醫(yī)醫(yī)療資源相對(duì)短缺，特別是優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源更為稀缺，改善這種狀況，既需要政府中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展經(jīng)費(fèi)向遠(yuǎn)郊五區(qū)傾斜，并引導(dǎo)市內(nèi)六區(qū)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源向遠(yuǎn)郊五區(qū)發(fā)展，如開(kāi)設(shè)分院或分部、建立跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體等，加快優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局[12-14]；也可以通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制促進(jìn)中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，吸引高素質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人員至偏遠(yuǎn)地區(qū)工作[15-16]，提高中醫(yī)醫(yī)療資源的數(shù)量與質(zhì)量[17-18]；同時(shí)完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)，利用遠(yuǎn)程中醫(yī)藥服務(wù)緩解偏遠(yuǎn)地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療資源的不足[19-21]。

3.3 天津市中醫(yī)醫(yī)院配置公平性較好但呈大幅度下降趨勢(shì)，應(yīng)嚴(yán)格控制中醫(yī)醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的擴(kuò)張

研究顯示，天津市中醫(yī)醫(yī)院資源配置公平程度是3 種資源中最高的，但卻呈大幅度下降的不良趨勢(shì)，如不采取有效措施，這種較高的公平性可能在未來(lái)幾年消耗殆盡。新醫(yī)改后天津市市內(nèi)六區(qū)和濱海新區(qū)等人口稠密、GDP 較高區(qū)域的中醫(yī)醫(yī)院數(shù)量不斷增加，但環(huán)城四區(qū)和遠(yuǎn)郊五區(qū)等GDP 較低的偏遠(yuǎn)區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展緩慢，中醫(yī)醫(yī)院資源按人口、地理和GDP 配置的差距逐漸擴(kuò)大，公平性程度迅速下降。為此，“十四五”期間衛(wèi)生行政部門應(yīng)控制中醫(yī)醫(yī)院在人口密度較大和經(jīng)濟(jì)水平較高區(qū)域的過(guò)快增長(zhǎng)，同時(shí)加快經(jīng)濟(jì)落后、偏遠(yuǎn)區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)，并采取優(yōu)惠措施吸引和鼓勵(lì)社會(huì)資本多元化舉辦中醫(yī)醫(yī)院，形成公立中醫(yī)醫(yī)院與民營(yíng)中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、良性競(jìng)爭(zhēng)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局[22-27]。