包延喬 李曉娟 王非凡

1.湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，湖北宜昌 443000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種慢性疾病，患病率、病死率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，是非傳染性疾病的第三位死因[1]。我國60～69 歲COPD 患病率為21.2%，≥70 歲老人患病率高達(dá)35.5%[2]。《慢性阻塞性肺病全球倡議指南》提到肺康復(fù)對COPD 患者的積極作用，通過肺康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)早期康復(fù)[3]。肺康復(fù)可改善呼吸道癥狀、生活質(zhì)量、體力活動[4]。鏈?zhǔn)焦芾硎菍⒐ぷ髁鞒谈鳝h(huán)節(jié)設(shè)置為管理對象，以保持各環(huán)節(jié)有效性和連續(xù)性的管理活動[5]，最初用于企業(yè)管理[6]，在臨床以患者為中心，環(huán)環(huán)相扣，連續(xù)整體，包括人員組織鏈和環(huán)節(jié)管理鏈。個案管理優(yōu)勢模式（strengths model of case management，SMCM）是調(diào)動患者內(nèi)部資源，重視患者的優(yōu)勢，相信患者潛力和實力，探索其成功處理生活中壓力的實例，幫助其建立有效應(yīng)對技巧[7]，在相關(guān)問題上，患者有自我選擇能力[8]。鏈?zhǔn)焦芾怼€案管理優(yōu)勢模式分別廣泛應(yīng)用于臨床各領(lǐng)域，本研究將兩種管理優(yōu)勢結(jié)合，從“醫(yī)療機(jī)構(gòu)-社區(qū)-家庭”3 個層面建立“鏈?zhǔn)?SMCM”模式，對老年COPD 患者實施康復(fù)管理，取得了較好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽樣選取2021 年1 月至7 月湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD 患者85 例，按入住先后順序?qū)⑵浞殖蓪φ战M42 例、試驗組43 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（PJ-KY2022-24）。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①穩(wěn)定期COPD，符合《慢阻肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②生命體征穩(wěn)定；③意識清楚，溝通無障礙；④年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②重要臟器嚴(yán)重病變；③曾行肺部手術(shù)；④認(rèn)知功能減退，肢體活動失調(diào)；⑤曾進(jìn)行肺康復(fù)系統(tǒng)訓(xùn)練。

1.2 研究方法

對照組接受2 個月常規(guī)康復(fù)管理。試驗組接受2個月“鏈?zhǔn)?個案管理優(yōu)勢模式”康復(fù)管理。

1.2.1 建立COPD 康復(fù)管理團(tuán)隊 由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、營養(yǎng)科9 名人員組成管理團(tuán)隊，成員均有5 年以上工作經(jīng)驗，本科及以上學(xué)歷。1 名護(hù)士長負(fù)責(zé)團(tuán)隊管理及質(zhì)量控制；1 名專科醫(yī)師負(fù)責(zé)篩查入組和病情評估；1 名呼吸治療師負(fù)責(zé)在院期間優(yōu)勢資源、肺功能評估、康復(fù)鍛煉計劃及階段調(diào)整；2 名肺康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)方案落實和記錄；1 名營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)管理；1 名康復(fù)治療師負(fù)責(zé)院后康復(fù)管理，2 名健康管理師協(xié)助。

1.2.2 “鏈?zhǔn)?SMCM”COPD 康復(fù)方案 基于循證理念文獻(xiàn)檢索擬訂COPD 康復(fù)方案。來自三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級社區(qū)醫(yī)療中心和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合院區(qū)的10 名專家召開會議，確定“鏈?zhǔn)?SMCM”COPD 康復(fù)方案，具體如下：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院管理。①基于肺康復(fù)管理云平臺建立患者檔案，醫(yī)生篩選入組，肺康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)患者簽署知情同意書，創(chuàng)建電子檔案并完成首次評估。②建立住院期間個案管理優(yōu)勢評估，呼吸治療師進(jìn)行患者一般情況、生活習(xí)慣、肺功能及社會支持評估，挖掘優(yōu)勢資源和積極因素，鼓勵自我導(dǎo)向及自作抉擇，與其共同制訂鍛煉計劃及階段目標(biāo)，在肺康復(fù)管理云平臺醫(yī)生端形成康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者安裝患者端并設(shè)置，不會使用智能手機(jī)的患者，從醫(yī)生端打印紙質(zhì)版并指導(dǎo)其按計劃完成。③在院期間康復(fù)方案實施。肺康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)患者采用量表評估及康復(fù)鍛煉，開始鍛煉在治療師端點“執(zhí)行”，結(jié)束點“完成”，系統(tǒng)自動記錄，尊重患者人格和權(quán)利，為其深入分析和溫馨提醒，予優(yōu)勢資源正性激勵。營養(yǎng)師定期營養(yǎng)評估并根據(jù)患者飲食習(xí)慣、病情及活動調(diào)整。呼吸治療師監(jiān)測肺功能并導(dǎo)入數(shù)據(jù)至云平臺，動態(tài)調(diào)整計劃。（2）出院后延續(xù)管理?；颊叱鲈汉螅o(hù)士轉(zhuǎn)診將檔案移交社區(qū)或醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)治療師及健康管理師進(jìn)行院后優(yōu)勢評估、康復(fù)延續(xù)管理、云平臺記錄。包括：①一對一康復(fù)鍛煉、癥狀管理；②集體康復(fù)鍛煉，調(diào)動積極性；③專題講座，現(xiàn)場評估，挖掘現(xiàn)況優(yōu)勢，正面鼓勵，引導(dǎo)相互交流經(jīng)驗，同伴教育激發(fā)動力、信心；④健康咨詢。（3）居家管理。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)治療師及健康管理師、二級社區(qū)醫(yī)療中心或醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)士、患者照顧者組建家庭康復(fù)小組，進(jìn)行居家管理，包括：①醫(yī)生端發(fā)布康復(fù)計劃，設(shè)定預(yù)警，到點發(fā)送短信提醒；②推送疾病知識；③生理、心理、居家環(huán)境優(yōu)勢評估；④督導(dǎo)患者正確執(zhí)行；⑤線上測評、答疑解惑、互動交流、咨詢服務(wù)；⑥進(jìn)行廣泛性焦慮量表-7（7-items generalized anxiety disorder scale，GAD-7）和自我評估測試量表（COPD assessment test，CAT）評估。（4）質(zhì)量控制。護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量管理，確保操作程序，提供技術(shù)指導(dǎo)，糾正服務(wù)偏差。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺功能 肺功能檢查是氣道通氣及阻塞程度的重要指標(biāo)[10]，是COPD 診斷及病情嚴(yán)重程度分級的重要標(biāo)準(zhǔn)[11]。檢測患者第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、FEV占其預(yù)計值的百分比，均使用德國耶格肺功能檢測儀。

1.3.2 生活質(zhì)量Jones 等[12]研發(fā)了CAT 量表，蔡睿等[13]證實了CAT 中文版適用中國COPD 患者生活質(zhì)量評估，每項0～5 分，總分0～40 分，輕微0～10 分，中等11～20 分，嚴(yán)重21～30 分，非常嚴(yán)重31～40 分，總分越高，影響生活質(zhì)量程度越嚴(yán)重。該量表Cronbach’s α系數(shù)0.789，重測信度0.83。

1.3.3 焦慮GAD-7 由Spitzer 等[14]團(tuán)隊編制，何筱衍等[15]翻譯了中文版，每項0～3 分，總分21 分，無焦慮0～4分，輕微焦慮5～9 分，中度焦慮10～14 分，中重度焦慮15～18 分，重度焦慮19～21 分。該量表Cronbach’s α系數(shù)0.92，重測信度0.85。

1.3.4 肺康復(fù)依從性 在參考相關(guān)文獻(xiàn)[16]基礎(chǔ)上，采用運(yùn)動達(dá)標(biāo)率表示肺康復(fù)運(yùn)動依從性。運(yùn)動達(dá)標(biāo)為每周運(yùn)動≥3次，每次時間≥10 min，總運(yùn)動時長≥30 min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組失訪脫落2 例，完成40 例。試驗組病情加重剔除2 例，完成41 例。兩組脫落率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.001，P=1.000）。

2.1 兩組不同時間點肺功能、CAT、GAD-7 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：肺功能、CAT、GAD-7 評分組間比較、時間點比較及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)：兩組組內(nèi)各時間點肺功能，CAT、GAD-7 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)后2 個月，試驗組FEV1、FEV1/FVC高于對照組，CAT、GAD-7 評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點肺功能、CAT、GAD-7 評分比較（）

表2 兩組不同時間點肺功能、CAT、GAD-7 評分比較（）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)后1 個月后比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。FEV1：第1 秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；CAT：自我評估測試量表；GAD-7：廣泛性焦慮量表7。

2.2 兩組肺康復(fù)依從性比較

試驗組肺康復(fù)依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肺康復(fù)依從性比較[例（%）]

3 討論

3.1 “鏈?zhǔn)?SMCM”管理模式可緩解患者呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量

研究結(jié)果顯示，試驗組不同時間點CAT 得分均低于同期對照組，提示“鏈?zhǔn)?SMCM”管理模式有助于老年COPD 患者康復(fù)的全面性、連續(xù)性，對臨床癥狀控制有積極意義。肺康復(fù)訓(xùn)練提升患者活動耐力、改善臨床癥狀及生活質(zhì)量[17]，康復(fù)干預(yù)開展的全面性、持續(xù)性，對COPD 患者生活質(zhì)量提高有重要的臨床意義[18]。張春霞等[3]的研究中患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在肺康復(fù)運(yùn)動中發(fā)揮著重要作用。本研究依托互聯(lián)網(wǎng)，形成從院內(nèi)、院外、家庭康復(fù)管理均有醫(yī)務(wù)人員參與的閉環(huán)鏈，將個案問題及可利用的各種資源形成整體，挖掘內(nèi)在優(yōu)勢，與其共同建立切實可行的康復(fù)目標(biāo)，達(dá)成階段目標(biāo)予正性強(qiáng)化并引導(dǎo)其建立正向價值觀和積極生活態(tài)度，能緩解患者呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量。

3.2 “鏈?zhǔn)?SMCM”管理模式可緩解患者焦慮情緒，提高肺康復(fù)依從性和肺功能

試驗組焦慮狀況、肺功能及肺康復(fù)依從性較對照組明顯改善?！版?zhǔn)?SMCM”全程伴有醫(yī)護(hù)人員康復(fù)管理，改變醫(yī)院、社區(qū)、家庭各自分散醫(yī)療服務(wù)形式、肺康復(fù)方案缺乏規(guī)范、延續(xù)追蹤碎片管理等弊端[19]，關(guān)注老年COPD 患者優(yōu)勢資源及正向因素，改變其生活態(tài)度，增加其信心，助其養(yǎng)成持續(xù)康復(fù)鍛煉習(xí)慣，從而提升肺康復(fù)鍛煉依從性和肺功能。不同病情等級COPD 患者均可從肺康復(fù)治療中受益[20]，依從性是影響患者肺康復(fù)效果的重要因素，是康復(fù)效果最大化的重中之重[21]。有研究[22]顯示，COPD 患者康復(fù)鍛煉依從性較差。近1/2 的COPD 患者存在抑郁狀態(tài)，其中1/3有較強(qiáng)焦慮感[23]。焦慮、抑郁降低患者肺康復(fù)依從性[24]，而情緒管理可改善患者肺功能和負(fù)性情緒，進(jìn)一步提高肺康復(fù)依從性[25]。醫(yī)務(wù)人員支持、同伴支持在患者改善肺功能、提高康復(fù)鍛煉依從性、增強(qiáng)信心等方面發(fā)揮著重要作用[26-28]。本研究構(gòu)建“鏈?zhǔn)?SMCM”管理模式，改善患者結(jié)局，為慢性病管理提供依據(jù)。

“鏈?zhǔn)?SMCM”管理在老年COPD 康復(fù)中的應(yīng)用，將患者與專業(yè)醫(yī)療服務(wù)無縫連接，避免交通、經(jīng)濟(jì)和時間給患者帶來的障礙，實時掌握康復(fù)動態(tài)，精準(zhǔn)反饋，直接、高效輸送信息，激發(fā)患者信心與潛能，提升自我管理效能，利于患者焦慮改善、持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，是老年慢性病健康管理的一次探索，與“進(jìn)一步完善居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”的發(fā)展要求契合。但本研究屬于單中心研究，樣本量偏小，有待多中心研究進(jìn)一步驗證優(yōu)化。