鄭麗嬌 買合布色·皮達(dá) 買買提艾力·吾布力 何 麗

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆維吾爾自治區(qū)莎車縣人民醫(yī)院感染科，新疆莎車 844700

《2021 年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2020 年我國(guó)在30 個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中發(fā)病率排第2 位[1]。全國(guó)各地對(duì)結(jié)核病的防治工作十分重視，對(duì)有效控制結(jié)核病有高的需求[2-4]。在此背景下，結(jié)核病防治模式的優(yōu)化勢(shì)在必行，為結(jié)核病防控體系建設(shè)提供了良好契機(jī)[5-6]?！抖糁平Y(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃（2019—2022 年）》[7]中提及，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，形成“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高診療服務(wù)可及性。但與其他領(lǐng)域比較，結(jié)核病防治的信息化相對(duì)滯后，本研究探討基于“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式對(duì)結(jié)核防控效果，為結(jié)核病防治體系建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年4 月至2022 年4 月于新疆喀什地區(qū)莎車縣結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)中報(bào)告登記的結(jié)核患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)病診斷依據(jù)參照《肺結(jié)核基層診療指南（2018 年）》[8]中肺結(jié)核和涂陽(yáng)肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②喀什地區(qū)莎車縣常住人口；③年齡≥18 歲；④結(jié)核確診后均順利接受抗結(jié)核治療，且目前處于居家治療狀態(tài)；⑤自愿參與本研究；⑥患者或其家屬熟知智能手機(jī)、電腦等設(shè)備使用。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神類疾?。虎诖嬖谝暳?、聽力、智力等障礙；③聯(lián)系電話缺失；④受教育程度較低的獨(dú)居者。

遵循本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集了3 118 例結(jié)核病患者資料，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，各1 559 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)結(jié)核病防治模式參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范（2020 年版）》[9]進(jìn)行結(jié)核病防治，主要方法為：①明確職責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)收集的患者資料進(jìn)行登記聯(lián)系后，明確醫(yī)院門診、公共衛(wèi)生科、檢驗(yàn)、傳染科等科室的工作流程，確定抗結(jié)核預(yù)防性治療重點(diǎn)。②治療及復(fù)查流程?；颊邚?qiáng)化治療期間到定點(diǎn)醫(yī)院或其居住地附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接受治療，并詳細(xì)記錄其治療情況；定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員需通過電話、微信、短信等方式通知患者定期到定點(diǎn)醫(yī)院接受相關(guān)檢查（如血常規(guī)、痰液病原學(xué)、胸部影像學(xué)等），并由專人對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行記錄。③監(jiān)督。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員對(duì)患者進(jìn)行疾病教育指導(dǎo)，患者治療期間，有專門負(fù)責(zé)人員定期電話或上門隨訪監(jiān)督患者用藥、飲食等，解決疑惑，了解心理狀況，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。干預(yù)時(shí)間為6 個(gè)月。

1.2.2 研究組 實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式，制訂“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”管理模式，即通過健康A(chǔ)PP、公眾號(hào)、微信等方式進(jìn)行結(jié)核病防治管理。（1）成立“互聯(lián)網(wǎng)+”管理小組。小組成員由疾控中心、定點(diǎn)醫(yī)院及其輔助機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，由定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)結(jié)核病防治工作進(jìn)行協(xié)調(diào)。（2）健康A(chǔ)PP。在現(xiàn)有的管理平臺(tái)的基礎(chǔ)上，搭建健康A(chǔ)PP 端口。①患者端：患者只需下載APP，由醫(yī)生根據(jù)患者情況要求設(shè)置用藥提醒服務(wù)，患者端可定時(shí)收到系統(tǒng)推送服藥提醒，并可自行操作電子服藥記錄打卡操作；同時(shí)可設(shè)置復(fù)查時(shí)間及地點(diǎn)（如出現(xiàn)突發(fā)狀況可實(shí)時(shí)提醒患者更換地點(diǎn)）；APP 自帶健康宣教材料、結(jié)核病防治知識(shí)等內(nèi)容，可進(jìn)行在線健康教育。②醫(yī)生端：管理人員可通過患者的電子服藥打卡獲取電子版服藥信息表，實(shí)時(shí)查看患者用藥情況，出現(xiàn)服藥異常提醒社區(qū)衛(wèi)生人員電話或上門進(jìn)行監(jiān)督。（3）微信應(yīng)用：通過微信公共平臺(tái)，發(fā)布結(jié)核病防治控制，采用文字、微課堂、漫畫等方式講解疾病防治知識(shí)（包括用藥、飲食、疾病危險(xiǎn)因素等）；每月開展1～2 次線上心理課程及心理咨詢指導(dǎo)，通過微信或電話等方式解決患者心理問題，若患者仍存在較為嚴(yán)重的心理問題，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員進(jìn)行上門疏導(dǎo)。干預(yù)時(shí)間為6 個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者臨床結(jié)局、未知結(jié)局及中斷治療 干預(yù)6 個(gè)月時(shí)，通知患者返院復(fù)查，記錄患者臨床情況，包括成功治愈、未知結(jié)局（患者失訪）及中斷治療。成功治愈：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2 次痰涂片結(jié)果陰性，其中1 次是治療末。肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性。未知結(jié)局：患者失訪。中斷治療：因各種原因治療連續(xù)中斷2 個(gè)月及以上的患者。

1.3.2 治療依從性 干預(yù)6 個(gè)月時(shí)，對(duì)獲得隨訪結(jié)果患者統(tǒng)計(jì)其治療依從性，根據(jù)是否按預(yù)約時(shí)間復(fù)查、取藥，有無(wú)漏服及漏服藥時(shí)間，有無(wú)丟失管理來判定。依從性差（滿足其中一項(xiàng)）：患者未按預(yù)約時(shí)間復(fù)查、取藥，漏服藥時(shí)間＞7 d 或丟失管理；依從性中等（滿足其中一項(xiàng)）：患者按預(yù)約時(shí)間復(fù)查，預(yù)約取藥時(shí)間≤3 d，漏服藥時(shí)間≤3 d，無(wú)丟失；依從性良好（同時(shí)滿足條件），患者按預(yù)約時(shí)間復(fù)查、取藥，無(wú)漏服藥，無(wú)丟失。

1.3.3 心理狀況 于干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月時(shí)，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[10]調(diào)查獲得隨訪結(jié)果患者的焦慮、抑郁狀況。SAS 分界值50 分，SDS分界值53 分，分?jǐn)?shù)越低，表明患者心理狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，偏態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間行Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，組內(nèi)行Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床結(jié)局、未知結(jié)局及中斷治療情況比較

獲得臨床結(jié)局的患者，兩組成功治愈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組中斷治療率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將失訪患者治療結(jié)局設(shè)定為未知治療結(jié)局，研究組未知治療結(jié)局率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床結(jié)局、未知結(jié)局及中斷治療情況比較[例（%）]

2.2 兩組治療依從性比較

干預(yù)6 個(gè)月時(shí)，研究組治療依從性優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療依從性比較[例（%）]

2.3 兩組干預(yù)前后心理狀況比較

干預(yù)前，兩組SAS、SDS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月時(shí)，兩組SAS、SDS 評(píng)分低于干預(yù)前，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后心理狀況比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

自2015 年以來，結(jié)核病發(fā)病率每年下降約2%，藥物敏感結(jié)核病患者的治療得到改善，結(jié)核病防控體系也不斷完善[11]。但《柳葉刀》雜志評(píng)估：未來5 年結(jié)核發(fā)病的人數(shù)和病死人數(shù)會(huì)比過去增加20%。近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的應(yīng)用價(jià)值被廣泛關(guān)注和認(rèn)可[12-13]。大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)極大地提高工作效率[14]。為此，在“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”視領(lǐng)下，通過構(gòu)建線上線下結(jié)合、平面立體互通的結(jié)核防治模式，提供交互式鏈接，為結(jié)核病患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組臨床治愈率相似。提示了“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式與常規(guī)結(jié)核病防治模式在促使患者轉(zhuǎn)歸效果上相似，不會(huì)削弱患者的臨床治療效果。線上掛號(hào)、就診、健康咨詢、遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢、會(huì)診等[15-16]，促使診療更方便快捷。實(shí)時(shí)查看患者的信息檔案，掌控治療情況，同時(shí)可通過客戶端、微信平臺(tái)、電話等方式對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，彌補(bǔ)了突發(fā)事件導(dǎo)致患者治療中斷事件，同時(shí)一定程度上降低患者治療不規(guī)范行為，利于疾病盡快轉(zhuǎn)歸[17]。

本研究將患者失訪情況設(shè)定為未知結(jié)局，結(jié)果顯示“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式的未知結(jié)局較低。提示“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式可降低患者失訪率。分析其原因?yàn)椋夯颊咝睦沓惺苣芰?、認(rèn)知不足等因素影響導(dǎo)致患者易流失[18]。而“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式主要依靠互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行結(jié)核病管理，能適應(yīng)結(jié)核病防治工作的需求，有利于實(shí)時(shí)跟蹤患者情況，降低其失訪率。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療依從性高于對(duì)照組。顯示應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式可顯著提高患者的治療依從性。這與李雪等[19]研究結(jié)果一致?；颊邔?duì)自身疾病認(rèn)知不足，理解存在誤區(qū)，迫切需要更為有效的健康教育模式[20]。而“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式中，通過健康A(chǔ)PP、微信公共平臺(tái)定時(shí)為患者推送結(jié)核病健康教育知識(shí)，提醒患者長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥的重要性及注意事項(xiàng)；通過典型案例講解自行停藥的危害，鼓勵(lì)患者遵循醫(yī)囑用藥[21]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式可實(shí)現(xiàn)患者和醫(yī)護(hù)人員之間的及時(shí)溝通交流，一方面及時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化，另一方面可加強(qiáng)對(duì)患者用藥的監(jiān)督和管理。臨床研究發(fā)現(xiàn)，提高患者的疾病認(rèn)知可增強(qiáng)其對(duì)疾病的可控性和執(zhí)行特定行為的能力[22]。因此，給予結(jié)核病患者“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式管理可提高其治療依從性。

結(jié)核病疫情防控下，特殊人群更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，因此患者的心理狀況需格外關(guān)注[23]。本研究觀察結(jié)核病患者的心理狀況，結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后焦慮、抑郁等不良心理均有所改善，且研究組SAS、SDS 評(píng)分降低更明顯。提示了“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式可一定程度上降低患者不良情緒。分析其原因?yàn)椋骸盎ヂ?lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式下為結(jié)核病患者提供全程連續(xù)、精準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)療健康服務(wù)，同時(shí)關(guān)注患者的心理健康問題，采用文字、微課堂、漫畫等方式講解疾病防治知識(shí)提高患者疾病認(rèn)知，緩解其焦慮心理；每月開展1～2 次線上心理課程及心理咨詢指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)“以治病為中心”到“以健康為中心”的結(jié)核病防治服務(wù)模式發(fā)展，有利于減輕其不良情緒，改善心理狀況[24-25]。

但是“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式還處于發(fā)展之中，程序的設(shè)置可能還存在一定的缺陷，建議在結(jié)核病防治體系建設(shè)中不斷優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式以此更加適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求。

綜上所述，應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”模式可提高結(jié)核病患者治療依從性，并改善其負(fù)面情緒，降低患者失訪率，更符合結(jié)核病的防治需求。