李子源 張振宇 馮敏山 司江濤▲

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院特色診療中心，北京 100102；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱二科，北京 100102

肩關(guān)節(jié)周圍炎（scapulohumeral periarthritis，SP）又稱為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、凍結(jié)肩，是一類主被動(dòng)活動(dòng)受限伴疼痛且夜間進(jìn)行性加重的肩關(guān)節(jié)疾病[1]。SP 在人群中的發(fā)病率為2%～5%，女性多于男性，病程為2～26 個(gè)月，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2-5]。目前主要治療方法為關(guān)節(jié)注射和口服藥物，雖然可以緩解疼痛，但是無(wú)法阻止本病的發(fā)病進(jìn)程[6]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但是費(fèi)用高、普及率不足，患者可接受程度不高[7-8]。因此基于關(guān)節(jié)鏡的操作理念，運(yùn)用中醫(yī)針刀技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下可視化操作，松解粘連的病變組織。同時(shí)運(yùn)用液壓擴(kuò)張療法使攣縮的關(guān)節(jié)囊得以膨脹[9]。在松解完成后施以肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，在有創(chuàng)松解的基礎(chǔ)上最大程度改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，縮短患者康復(fù)時(shí)間[10]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下針刀序貫療法治療SP 的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月至2022 年9 月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院門(mén)診就診的SP 患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，各30 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（WJEC-KT-2021-008-P003）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用骨科學(xué)》[11]制訂的SP 診斷標(biāo)準(zhǔn)。①肩痛：疼痛一般位于肩前外側(cè)，可放射至肘、手及肩胛區(qū)。疼痛夜間加重，影響睡眠，不敢患側(cè)臥位。②活動(dòng)障礙：進(jìn)行性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，各個(gè)方向活動(dòng)均受限，以外展、內(nèi)外旋受限明顯，出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象。③壓痛：可有肩部肌肉萎縮，肩前、后方、肩峰下、三角肌止點(diǎn)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱壓痛明顯。④X 線陰性，超聲顯示關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)囊、滑囊的增生、肥厚鈣化、肌腱攣縮粘連。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75 歲；③病程2～9 個(gè)月；④自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、全身性關(guān)節(jié)炎、腫瘤及其他結(jié)締組織病病史；②合并糖尿病、心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；③3 個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)。

1.5 治療方法

1.5.1 治療前準(zhǔn)備 ①根據(jù)歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[12]，對(duì)所有入組患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)超聲檢查，找出病灶（積液、增生肥厚、鈣化、攣縮粘連處）。所有患者的檢查及治療均由同一名具有5 年以上肌骨超聲診斷治療經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師完成。儀器：日立AREITTA 70 超聲診斷儀，探頭型號(hào)L441，探頭頻率2～14 MHz。②配置2 組1 ml 2%鹽酸利多卡因注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2201211）+0.5 ml 復(fù)方倍他米松注射液（杭州默沙東制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：W029613）+8.5 ml 0.9%氯化鈉注射液（中國(guó)大冢制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2E77F2）的鎮(zhèn)痛液及1 組2 ml 2%鹽酸利多卡因注射液+18 ml 0.9%氯化鈉注射液的擴(kuò)張液。

1.5.2 治療組 超聲引導(dǎo)針刀序貫治療。①超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張：超聲引導(dǎo)穿刺針（針頭規(guī)格0.5×38RWLB）分別刺入肩峰下滑囊及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘內(nèi)，各注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液2 ml。超聲引導(dǎo)下刺破關(guān)節(jié)囊，回吸無(wú)血后推注擴(kuò)張液。1 次/周，連續(xù)治療3 周。②超聲引導(dǎo)下針刀松解：選用0.6 mm×80 mm 小針刀（江蘇華友醫(yī)療器械有限公司）。在超聲引導(dǎo)下，對(duì)增生肥厚、鈣化、攣縮粘連處進(jìn)行鏟剝，每處鏟剝3 刀。1 次/周，連續(xù)治療3 周。③肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：患者坐位，先采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)患肩進(jìn)行牽伸，使關(guān)節(jié)囊及周圍組織得到松解。取舒適坐位，采用被動(dòng)徒手關(guān)節(jié)活動(dòng)技術(shù)對(duì)患肩進(jìn)行前屈后伸、外展內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、水平屈伸各方向的被動(dòng)松解。取舒適坐位，采用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)4 級(jí)手法對(duì)患肩關(guān)節(jié)進(jìn)行各方向松動(dòng)訓(xùn)練。1 次/周，連續(xù)3 周。

1.5.3 對(duì)照組 超聲引導(dǎo)-痛點(diǎn)封閉-肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。①超聲引導(dǎo)下局部痛點(diǎn)封閉注射：術(shù)者沿患者肩周進(jìn)行按壓，標(biāo)記痛點(diǎn)（以肌腱起止點(diǎn)，滑囊，神經(jīng)出口處為主），超聲引導(dǎo)穿刺針對(duì)疼痛各點(diǎn)注射2 ml 鎮(zhèn)痛復(fù)合液。1 次/周，連續(xù)3 周。②肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（康復(fù)）：同治療組。

1.6 療效評(píng)價(jià)

1.6.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者治療前（T1），末次治療后（T2）及治療后2周（T3）的疼痛程度進(jìn)行觀測(cè)記錄。VAS 評(píng)分分值為0～10 分[13]。0 分表示無(wú)痛，10 分表示劇痛。

1.6.2 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分 該評(píng)分包括疼痛（15 分）、日常生活活動(dòng)（20 分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40 分）、肌力（25 分），共100 分[14]。對(duì)患者T1、T2及T3時(shí)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高情況越好。

1.6.3 結(jié)節(jié)間溝積液及盂下關(guān)節(jié)囊厚度 分別于T1，T3時(shí)，用超聲測(cè)量結(jié)節(jié)間溝積液及盂下關(guān)節(jié)囊厚度。兩次測(cè)量，取平均值。

1.6.4 總體療效評(píng)定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]擬定的SP 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：VAS 分?jǐn)?shù)改善≥90%，癥狀體征完全或基本消失，Constant-Murley 評(píng)分≥90 分；顯效：VAS 分?jǐn)?shù)改善60%～＜90%，癥狀體征明顯改善，Constant-Murley 評(píng)分60～＜90 分；有效：VAS分?jǐn)?shù)改善30%～＜60%，癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，Constant-Murley評(píng)分30～＜60 分；無(wú)效：VAS 分?jǐn)?shù)改善＜30%，癥狀體征無(wú)明顯改善，Constant-Murley 評(píng)分＜30 分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）M[P25，P75]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：治療組T2～T3時(shí)VAS 評(píng)分低于同期對(duì)照組，Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

注 與本組T1 比較，aP＜0.05；與本組T2 比較，bP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法。

2.3 兩組T1、T3 時(shí)結(jié)節(jié)間溝積液及盂下關(guān)節(jié)囊厚度比較

T1時(shí)兩組結(jié)節(jié)間溝積液厚度及盂下關(guān)節(jié)囊厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T3時(shí)兩組結(jié)節(jié)間溝積液厚度及盂下關(guān)節(jié)囊厚度較T1時(shí)均減小，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組T1、T3 時(shí)結(jié)節(jié)間溝積液厚度及盂下關(guān)節(jié)囊厚度比較[M（P25，P75）]

2.4 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外治療SP 的主要技術(shù)包括：針灸、推拿、拔罐、關(guān)節(jié)腔注射、麻醉下手法松解、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)松解等[16-18]。雖然技術(shù)眾多，但是手術(shù)療法費(fèi)用高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、患者接受程度低，而傳統(tǒng)物理療法治療周期長(zhǎng)[19-20]?；诖耍瑢ふ抑委熤芷诙?、創(chuàng)傷性小、又經(jīng)濟(jì)的療法是未來(lái)治療此疾病的關(guān)鍵。針刀作為一種中醫(yī)微創(chuàng)療法被廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼疼痛治療[21-23]，可以起到松解減壓、誘導(dǎo)組織再生、抗炎鎮(zhèn)痛等作用。對(duì)于SP 的臨床治療，與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及全麻下關(guān)節(jié)松解術(shù)比較，針刀松解創(chuàng)傷更小，費(fèi)用更低。超聲引導(dǎo)下的針刀治療技術(shù)，在保留了針刀治療諸多優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了施術(shù)位置精準(zhǔn)化，使松解程度及松解目標(biāo)準(zhǔn)確可控。肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在有創(chuàng)松解的基礎(chǔ)上，避免機(jī)體主動(dòng)自愈后恢復(fù)粘連，此療法在治療康復(fù)一體化的時(shí)代背景下顯得尤其重要。

本研究結(jié)果顯示，兩組VAS 評(píng)分在治療前后均有明顯改善，且治療組優(yōu)于同期的對(duì)照組。這與超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)注射和針刀松解有很大關(guān)系。針刀及藥物直接作用于引發(fā)疼痛的病變位置，提高臨床安全性的同時(shí)也極大提高了臨床療效。針刀松解具有改善組織周圍血供，促進(jìn)機(jī)體自我修復(fù)和加快局部炎癥的代謝吸收等作用[24]。

兩組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有顯著改善。同時(shí)，從肩關(guān)節(jié)功能上來(lái)，改善最快、最明顯的是前舉、外展功能，最難改善的是內(nèi)旋功能。功能改善的快慢可能與參與運(yùn)動(dòng)的肌肉復(fù)雜程度有關(guān)[25-27]。治療組中，針刀在可視化下可以有效松解喙肩韌帶、肱橫韌帶及增厚的滑囊。配合注射的擴(kuò)張液使關(guān)節(jié)囊膨脹起來(lái)，進(jìn)而增加了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，因此在功能改善方面療效更優(yōu)。

兩組結(jié)節(jié)間溝積液及盂下關(guān)節(jié)囊厚度在治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)節(jié)間溝中的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止于盂上結(jié)節(jié)，與關(guān)節(jié)腔相通。當(dāng)肩關(guān)節(jié)囊發(fā)生粘連病變時(shí)，所產(chǎn)生的積液可以出現(xiàn)在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。盂下關(guān)節(jié)囊厚度增大是肩周炎超聲下的表現(xiàn)，因?yàn)榛顒?dòng)受限導(dǎo)致的粘連造成盂下關(guān)節(jié)囊堆積肥厚，液壓擴(kuò)張松解后可以看到關(guān)節(jié)囊明顯變薄。

根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治療組有明顯優(yōu)勢(shì)，提示超聲引導(dǎo)下針刀序貫療法治療SP 較精準(zhǔn)痛點(diǎn)注射臨床效果顯著，凸顯根據(jù)SP 基本病情、病因，仿照關(guān)節(jié)鏡治療技術(shù)理念。通過(guò)超聲引導(dǎo)下針刀松解陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)、液壓注射擴(kuò)張攣縮的關(guān)節(jié)囊、肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，實(shí)現(xiàn)了SP 診療康復(fù)一體化的目的。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下針刀序貫療法治療SP 效果顯著。本療法具有應(yīng)用價(jià)值大，安全系數(shù)高，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，值得臨床上推廣應(yīng)用。本研究存在納入樣本量小、隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)等不足。