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        超聲引導(dǎo)下針刀序貫療法治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床效果

        2023-10-27 12:19:42李子源張振宇馮敏山司江濤
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2023年27期
        關(guān)鍵詞:針刀肩關(guān)節(jié)積液

        李子源 張振宇 馮敏山 司江濤▲

        1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院特色診療中心,北京 100102;2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱二科,北京 100102

        肩關(guān)節(jié)周圍炎(scapulohumeral periarthritis,SP)又稱為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、凍結(jié)肩,是一類主被動活動受限伴疼痛且夜間進(jìn)行性加重的肩關(guān)節(jié)疾病[1]。SP 在人群中的發(fā)病率為2%~5%,女性多于男性,病程為2~26 個月,嚴(yán)重影響患者的日常生活[2-5]。目前主要治療方法為關(guān)節(jié)注射和口服藥物,雖然可以緩解疼痛,但是無法阻止本病的發(fā)病進(jìn)程[6]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),但是費(fèi)用高、普及率不足,患者可接受程度不高[7-8]。因此基于關(guān)節(jié)鏡的操作理念,運(yùn)用中醫(yī)針刀技術(shù),在超聲引導(dǎo)下可視化操作,松解粘連的病變組織。同時(shí)運(yùn)用液壓擴(kuò)張療法使攣縮的關(guān)節(jié)囊得以膨脹[9]。在松解完成后施以肩關(guān)節(jié)松動術(shù),在有創(chuàng)松解的基礎(chǔ)上最大程度改善肩關(guān)節(jié)活動度,縮短患者康復(fù)時(shí)間[10]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下針刀序貫療法治療SP 的臨床效果。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2021 年8 月至2022 年9 月中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院門診就診的SP 患者60 例,按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組,各30 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已通過中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會審批(WJEC-KT-2021-008-P003)。

        表1 兩組一般資料比較

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        參照《實(shí)用骨科學(xué)》[11]制訂的SP 診斷標(biāo)準(zhǔn)。①肩痛:疼痛一般位于肩前外側(cè),可放射至肘、手及肩胛區(qū)。疼痛夜間加重,影響睡眠,不敢患側(cè)臥位。②活動障礙:進(jìn)行性肩關(guān)節(jié)活動受限,各個方向活動均受限,以外展、內(nèi)外旋受限明顯,出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象。③壓痛:可有肩部肌肉萎縮,肩前、后方、肩峰下、三角肌止點(diǎn)、肱二頭肌長頭腱壓痛明顯。④X 線陰性,超聲顯示關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)囊、滑囊的增生、肥厚鈣化、肌腱攣縮粘連。

        1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

        ①符合本研究診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40~75 歲;③病程2~9 個月;④自愿參與本研究并簽署知情同意書。

        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

        ①有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、全身性關(guān)節(jié)炎、腫瘤及其他結(jié)締組織病病史;②合并糖尿病、心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎? 個月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)。

        1.5 治療方法

        1.5.1 治療前準(zhǔn)備 ①根據(jù)歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會的標(biāo)準(zhǔn)[12],對所有入組患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)超聲檢查,找出病灶(積液、增生肥厚、鈣化、攣縮粘連處)。所有患者的檢查及治療均由同一名具有5 年以上肌骨超聲診斷治療經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師完成。儀器:日立AREITTA 70 超聲診斷儀,探頭型號L441,探頭頻率2~14 MHz。②配置2 組1 ml 2%鹽酸利多卡因注射液(遂成藥業(yè)股份有限公司,生產(chǎn)批號:2201211)+0.5 ml 復(fù)方倍他米松注射液(杭州默沙東制藥有限公司,生產(chǎn)批號:W029613)+8.5 ml 0.9%氯化鈉注射液(中國大冢制藥有限公司,生產(chǎn)批號:2E77F2)的鎮(zhèn)痛液及1 組2 ml 2%鹽酸利多卡因注射液+18 ml 0.9%氯化鈉注射液的擴(kuò)張液。

        1.5.2 治療組 超聲引導(dǎo)針刀序貫治療。①超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張:超聲引導(dǎo)穿刺針(針頭規(guī)格0.5×38RWLB)分別刺入肩峰下滑囊及肱二頭肌長頭肌腱鞘內(nèi),各注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液2 ml。超聲引導(dǎo)下刺破關(guān)節(jié)囊,回吸無血后推注擴(kuò)張液。1 次/周,連續(xù)治療3 周。②超聲引導(dǎo)下針刀松解:選用0.6 mm×80 mm 小針刀(江蘇華友醫(yī)療器械有限公司)。在超聲引導(dǎo)下,對增生肥厚、鈣化、攣縮粘連處進(jìn)行鏟剝,每處鏟剝3 刀。1 次/周,連續(xù)治療3 周。③肩關(guān)節(jié)松動術(shù):患者坐位,先采用關(guān)節(jié)松動術(shù)對患肩進(jìn)行牽伸,使關(guān)節(jié)囊及周圍組織得到松解。取舒適坐位,采用被動徒手關(guān)節(jié)活動技術(shù)對患肩進(jìn)行前屈后伸、外展內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、水平屈伸各方向的被動松解。取舒適坐位,采用關(guān)節(jié)松動技術(shù)4 級手法對患肩關(guān)節(jié)進(jìn)行各方向松動訓(xùn)練。1 次/周,連續(xù)3 周。

        1.5.3 對照組 超聲引導(dǎo)-痛點(diǎn)封閉-肩關(guān)節(jié)松動術(shù)。①超聲引導(dǎo)下局部痛點(diǎn)封閉注射:術(shù)者沿患者肩周進(jìn)行按壓,標(biāo)記痛點(diǎn)(以肌腱起止點(diǎn),滑囊,神經(jīng)出口處為主),超聲引導(dǎo)穿刺針對疼痛各點(diǎn)注射2 ml 鎮(zhèn)痛復(fù)合液。1 次/周,連續(xù)3 周。②肩關(guān)節(jié)松動術(shù)(康復(fù)):同治療組。

        1.6 療效評價(jià)

        1.6.1 視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對患者治療前(T1),末次治療后(T2)及治療后2周(T3)的疼痛程度進(jìn)行觀測記錄。VAS 評分分值為0~10 分[13]。0 分表示無痛,10 分表示劇痛。

        1.6.2 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分 該評分包括疼痛(15 分)、日常生活活動(20 分)、關(guān)節(jié)活動度(40 分)、肌力(25 分),共100 分[14]。對患者T1、T2及T3時(shí)進(jìn)行評分,分?jǐn)?shù)越高情況越好。

        1.6.3 結(jié)節(jié)間溝積液及盂下關(guān)節(jié)囊厚度 分別于T1,T3時(shí),用超聲測量結(jié)節(jié)間溝積液及盂下關(guān)節(jié)囊厚度。兩次測量,取平均值。

        1.6.4 總體療效評定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]擬定的SP 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:VAS 分?jǐn)?shù)改善≥90%,癥狀體征完全或基本消失,Constant-Murley 評分≥90 分;顯效:VAS 分?jǐn)?shù)改善60%~<90%,癥狀體征明顯改善,Constant-Murley 評分60~<90 分;有效:VAS分?jǐn)?shù)改善30%~<60%,癥狀體征均有好轉(zhuǎn),Constant-Murley評分30~<60 分;無效:VAS 分?jǐn)?shù)改善<30%,癥狀體征無明顯改善,Constant-Murley 評分<30 分。

        1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用t 檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))M[P25,P75]表示,比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較

        整體分析發(fā)現(xiàn):兩組VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較,組內(nèi)比較:兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較:治療組T2~T3時(shí)VAS 評分低于同期對照組,Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分高于同期對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較(分,)

        表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較(分,)

        注 與本組T1 比較,aP<0.05;與本組T2 比較,bP<0.05;與對照組同期比較,cP<0.05。VAS:視覺模擬評分法。

        2.3 兩組T1、T3 時(shí)結(jié)節(jié)間溝積液及盂下關(guān)節(jié)囊厚度比較

        T1時(shí)兩組結(jié)節(jié)間溝積液厚度及盂下關(guān)節(jié)囊厚度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T3時(shí)兩組結(jié)節(jié)間溝積液厚度及盂下關(guān)節(jié)囊厚度較T1時(shí)均減小,且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組T1、T3 時(shí)結(jié)節(jié)間溝積液厚度及盂下關(guān)節(jié)囊厚度比較[M(P25,P75)]

        2.4 兩組臨床療效比較

        治療組臨床療效優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

        表4 兩組臨床療效比較[例(%)]

        3 討論

        目前,國內(nèi)外治療SP 的主要技術(shù)包括:針灸、推拿、拔罐、關(guān)節(jié)腔注射、麻醉下手法松解、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)松解等[16-18]。雖然技術(shù)眾多,但是手術(shù)療法費(fèi)用高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、患者接受程度低,而傳統(tǒng)物理療法治療周期長[19-20]?;诖?,尋找治療周期短、創(chuàng)傷性小、又經(jīng)濟(jì)的療法是未來治療此疾病的關(guān)鍵。針刀作為一種中醫(yī)微創(chuàng)療法被廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼疼痛治療[21-23],可以起到松解減壓、誘導(dǎo)組織再生、抗炎鎮(zhèn)痛等作用。對于SP 的臨床治療,與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及全麻下關(guān)節(jié)松解術(shù)比較,針刀松解創(chuàng)傷更小,費(fèi)用更低。超聲引導(dǎo)下的針刀治療技術(shù),在保留了針刀治療諸多優(yōu)勢的基礎(chǔ)上,實(shí)現(xiàn)了施術(shù)位置精準(zhǔn)化,使松解程度及松解目標(biāo)準(zhǔn)確可控。肩關(guān)節(jié)松動術(shù)在有創(chuàng)松解的基礎(chǔ)上,避免機(jī)體主動自愈后恢復(fù)粘連,此療法在治療康復(fù)一體化的時(shí)代背景下顯得尤其重要。

        本研究結(jié)果顯示,兩組VAS 評分在治療前后均有明顯改善,且治療組優(yōu)于同期的對照組。這與超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)注射和針刀松解有很大關(guān)系。針刀及藥物直接作用于引發(fā)疼痛的病變位置,提高臨床安全性的同時(shí)也極大提高了臨床療效。針刀松解具有改善組織周圍血供,促進(jìn)機(jī)體自我修復(fù)和加快局部炎癥的代謝吸收等作用[24]。

        兩組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分均有顯著改善。同時(shí),從肩關(guān)節(jié)功能上來,改善最快、最明顯的是前舉、外展功能,最難改善的是內(nèi)旋功能。功能改善的快慢可能與參與運(yùn)動的肌肉復(fù)雜程度有關(guān)[25-27]。治療組中,針刀在可視化下可以有效松解喙肩韌帶、肱橫韌帶及增厚的滑囊。配合注射的擴(kuò)張液使關(guān)節(jié)囊膨脹起來,進(jìn)而增加了關(guān)節(jié)活動度,因此在功能改善方面療效更優(yōu)。

        兩組結(jié)節(jié)間溝積液及盂下關(guān)節(jié)囊厚度在治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組改善優(yōu)于對照組。結(jié)節(jié)間溝中的肱二頭肌長頭腱止于盂上結(jié)節(jié),與關(guān)節(jié)腔相通。當(dāng)肩關(guān)節(jié)囊發(fā)生粘連病變時(shí),所產(chǎn)生的積液可以出現(xiàn)在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。盂下關(guān)節(jié)囊厚度增大是肩周炎超聲下的表現(xiàn),因?yàn)榛顒邮芟迣?dǎo)致的粘連造成盂下關(guān)節(jié)囊堆積肥厚,液壓擴(kuò)張松解后可以看到關(guān)節(jié)囊明顯變薄。

        根據(jù)療效評定標(biāo)準(zhǔn),治療組有明顯優(yōu)勢,提示超聲引導(dǎo)下針刀序貫療法治療SP 較精準(zhǔn)痛點(diǎn)注射臨床效果顯著,凸顯根據(jù)SP 基本病情、病因,仿照關(guān)節(jié)鏡治療技術(shù)理念。通過超聲引導(dǎo)下針刀松解陽性反應(yīng)點(diǎn)、液壓注射擴(kuò)張攣縮的關(guān)節(jié)囊、肩關(guān)節(jié)松動術(shù)可盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度,實(shí)現(xiàn)了SP 診療康復(fù)一體化的目的。

        綜上所述,超聲引導(dǎo)下針刀序貫療法治療SP 效果顯著。本療法具有應(yīng)用價(jià)值大,安全系數(shù)高,創(chuàng)傷小等特點(diǎn),值得臨床上推廣應(yīng)用。本研究存在納入樣本量小、隨訪時(shí)間不夠長等不足。

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