張 丹 蔣 陽(yáng) 湯文達(dá) 李 梅 胡軒銘

1.江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇張家港 215600；2.南京市中醫(yī)院針灸科，江蘇南京 210000

腦卒中是一種常見(jiàn)的腦內(nèi)血管循環(huán)障礙疾病，好 發(fā)于中老年人群，該病發(fā)病急劇、后遺癥多、進(jìn)展迅速，給患者的生命安全帶來(lái)巨大威脅[1]。便秘是一種腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，在排便過(guò)程中若過(guò)度用力會(huì)增加患者顱內(nèi)壓，一方面會(huì)加重患者腦功能損傷，另一方面可能會(huì)引起卒中復(fù)發(fā)或腦出血，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果[2]。腦卒中患者飲食不規(guī)律或活動(dòng)量減少，造成胃腸蠕動(dòng)能力下降，對(duì)腸壁壓力降低，引起肛門(mén)括約肌和盆底肌松弛和肌力降低，從而引發(fā)便秘[3]。因此，如何有效治療與預(yù)防便秘對(duì)于腦卒中患者身體功能的恢復(fù)具有重要的臨床意義。盆底肌訓(xùn)練可通過(guò)機(jī)械性擴(kuò)張肛門(mén)括約肌，來(lái)改善患者排便順應(yīng)性，但單一訓(xùn)練難以滿足患者需求[4]。祖國(guó)中醫(yī)指出，便秘與中風(fēng)屬于兩種不同的疾病，然而其病因病機(jī)又存在相似之處，總體來(lái)說(shuō)，便秘以陽(yáng)熱津傷為主，中風(fēng)以陰虛陽(yáng)亢為主，二者很容易相互影響，中風(fēng)容易發(fā)生便秘，而便秘會(huì)加重或誘發(fā)中風(fēng)[5]。中醫(yī)研究認(rèn)為，腦卒中后便秘歸屬于“大便難”“腸結(jié)”等范疇，多因虛秘，加之情志郁結(jié)、飲食減少、長(zhǎng)期臥床，引起肺脾臟腑氣虛無(wú)力，大腸運(yùn)化失司，應(yīng)以調(diào)氣、補(bǔ)益肺脾為治則[6]。近年來(lái)，中醫(yī)療法在多種胃腸道疾病中發(fā)揮著重要作用，腹部針刺為一種臨床上常見(jiàn)的中醫(yī)療法，其可健運(yùn)脾氣、舒調(diào)氣機(jī)，常用于治療便秘[7]。目前，國(guó)內(nèi)鮮有腹部針刺聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療腦卒中后便秘的研究報(bào)道，鑒于此，本研究特取醫(yī)院收治的90 例腦卒中后便秘患者，期望為臨床治療腦卒中后便秘提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年5 月至2021 年7 月江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院收治的90 例腦卒中后便秘患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組A、對(duì)照組B 及研究組，各30 例。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)為 ①符合腦卒中后便秘的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。②中醫(yī)辨證為肺脾氣虛證[10]，次癥：神倦懶言；便后乏力；胃納差；主癥：用力努掙則汗出短氣；大便干硬，排便困難（2 d 及以上排便1 次）；少腹脹急。脈弱，苔白，舌淡。參照舌脈，次癥至少2 項(xiàng)，主癥必備，即可辨證。③年齡≥18 歲。④生命體征平穩(wěn)。⑤均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸器質(zhì)性疾??；②合并惡性腫瘤；③胃腸道局部伴有出血傾向或潰瘍；④造血功能異常；⑤近1 周內(nèi)使用通便藥；⑥哺乳期或妊娠期女性；⑦合并腦卒中后肢體功能障礙等并發(fā)癥。該研究已取得江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（ZJGYYLL-2019-11-034）。

1.2 研究方法

入院后，叮囑患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，多攝入富含膳食纖維、纖維素的蔬菜及水果等，保證適量運(yùn)動(dòng)與充足的飲水量，每日摩腹10～15 min（順時(shí)針），2～3 次/d。對(duì)照組A 接受盆底肌訓(xùn)練。取仰臥位，指導(dǎo)患者完成夾緊大腿、收緊臀部的動(dòng)作，感覺(jué)到肛門(mén)上提后，持續(xù)3～5 s 后放松，休息3～5 s 后繼續(xù)進(jìn)行上述動(dòng)作，一組動(dòng)作共15 次，3～5 組/d，持續(xù)治療2 周。對(duì)照組B 接受腹部針刺治療。取腹結(jié)（雙）、歸來(lái)（雙）、關(guān)元、經(jīng)中穴、天樞（雙）、氣海、大橫（雙）、臍中四邊穴。每次治療選擇3～5 個(gè)穴位。用碘酊常規(guī)消毒穴位處皮膚，通過(guò)華佗牌毫針（蘇州醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格為0.30 mm×40 mm，醫(yī)用銅柄）實(shí)施腹部針刺，以患者腹部脂肪的厚度，進(jìn)針5～10 mm，實(shí)施平補(bǔ)平瀉法，每次留針20～30 min，患者局部酸脹得氣即可停止。1 次/d，持續(xù)治療2 周。研究組接受腹部針刺合盆底肌訓(xùn)練治療，治療方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)

①中醫(yī)癥狀評(píng)分：治療前后分別對(duì)上述主癥、次癥實(shí)施評(píng)估。次癥：重度（3 分）、中度（2 分）、輕度（1分）、無(wú)（0 分）。主癥：重度（6 分）、中度（4 分）、輕度（2 分）、無(wú)（0 分），計(jì)算中醫(yī)癥狀總評(píng)分（27 分），分值越低提示癥狀越輕[11]。②胃腸道功能：治療前后分別通過(guò)ZGJ-D3 型肛門(mén)壓力檢測(cè)儀（四川科儀誠(chéng)科技有限公司）測(cè)定患者模擬排便動(dòng)作時(shí)肛門(mén)靜息壓。③神經(jīng)功能與生活質(zhì)量：治療前后分別采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）[12]與便秘患者生活質(zhì)量量表（patient assessment of constripation quality of life，PAC-QOL）[13]評(píng)估患者的神經(jīng)功能與生活功能，其中mRS 量表0～5 分，分值越高表示神經(jīng)功能越差；PAC-QOL 包括心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、生理狀態(tài)等，共28 個(gè)條目，每個(gè)條目分值0～4 分，總分為112 分，分值越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

治療前，三組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組中醫(yī)癥狀評(píng)分較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組A、對(duì)照組B（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，）

表2 三組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 為研究組與對(duì)照組A 比較；t2、P2 為研究組與對(duì)照組B 比較。

2.2 三組治療前后肛門(mén)靜息壓比較

治療前，三組肛門(mén)靜息壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組肛門(mén)靜息壓較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組A、對(duì)照組B（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組治療前后肛門(mén)靜息壓比較（mmHg，）

表3 三組治療前后肛門(mén)靜息壓比較（mmHg，）

注t1、P1 為研究組與對(duì)照組A 比較；t2、P2 為研究組與對(duì)照組B 比較。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 三組治療前后mRS、PAC-QOL 評(píng)分比較

治療前，三組mRS、PAC-QOL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組mRS、PAC-QOL評(píng)分較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組A、對(duì)照組B（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組治療前后mRS、PAC-QOL 評(píng)分比較（分，）

表4 三組治療前后mRS、PAC-QOL 評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 為研究組與對(duì)照組A 比較；t2、P2 為研究組與對(duì)照組B 比較。mRS：改良Rankin 量表；PAC-QOL：便秘患者生活質(zhì)量量表。

3 討論

有研究指出，腦卒中患者食欲降低，餐食量顯著降低，粗纖維攝入量降低引起大便干硬，對(duì)直腸黏膜機(jī)械性刺激不足，腸蠕動(dòng)降低且飲水不足，引起電解質(zhì)紊亂與減少再吸收，最終引發(fā)便秘[14-16]。盆底肌訓(xùn)練可針對(duì)性訓(xùn)練患者肛門(mén)括約肌肌力，通過(guò)“緊張-放松”訓(xùn)練，可改善患者肛門(mén)靜息壓等胃腸道指標(biāo)，然而單一訓(xùn)練臨床療效有限[17]。中醫(yī)研究指出，腦卒中后便秘的主要原因?yàn)殛幪撃c燥、氣虛血瘀，陰虛則水不行舟、腸燥濕潤(rùn)，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，瘀血內(nèi)阻則腸道失運(yùn)，若長(zhǎng)時(shí)間誤入攻下，則傷及肺脾，加重便秘癥狀，臨床多表現(xiàn)為肺脾氣虛證，應(yīng)以灸法與補(bǔ)法為主，而腹部針刺作用效果顯著[18]。本研究分析腹部針刺聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療腦卒中后便秘的臨床效果，期望為提高臨床療效提供參考價(jià)值。

腹部針刺、盆底肌訓(xùn)練在腦卒中便秘中的應(yīng)用效果確切，本研究在既往研究[7，17]基礎(chǔ)上，聯(lián)合二者，結(jié)果顯示，治療后研究組中醫(yī)癥狀評(píng)分更低，提示腹部針刺合盆底肌訓(xùn)練治療腦卒中后便秘效果確切，可改善患者臨床癥狀。生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練可改善盆底功能障礙性疾病患者盆底功能與盆底肌肉張力[19-20]。中藥敷臍配合腹部電針治療中風(fēng)后便秘效果確切[21]。大橫、腹結(jié)處于下腹部，歸屬于足太陰脾經(jīng)，針刺大橫、腹結(jié)可健運(yùn)脾氣、疏調(diào)氣機(jī)[22]。天樞穴為大腸募穴，歸屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，具有調(diào)氣通滯、升降氣機(jī)、疏調(diào)腸腑之功[23]。臨床研究指出，天樞穴的不同刺激量可雙向調(diào)節(jié)患者胃腸道功能[23-24]。關(guān)元、氣海為任脈穴位，任脈位于下腹部，屬于陰脈之海，具有升陽(yáng)補(bǔ)氣之功[21]。研究表明，針刺歸來(lái)穴，可治療大便閉塞[22]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組肛門(mén)靜息壓高于對(duì)照組A、對(duì)照組B，提示腹部針刺合盆底肌訓(xùn)練可改善腦卒中后便秘患者的胃腸道功能。盆底肌訓(xùn)練通過(guò)有規(guī)律的“緊張-放松”，給予一定的信號(hào)刺激，能夠調(diào)控反射弧，重建中樞神經(jīng)功能，促進(jìn)患者排便，改善患者胃腸道功能[25]。針刺天樞穴、氣海穴、關(guān)元穴能夠順氣排便，調(diào)節(jié)腸道氣機(jī)，改善患者胃腸道功能[21]。腹部針刺合盆底肌訓(xùn)練能夠綜合二者的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，改善患者胃腸道功能。本研究中，治療后研究組mRS、PAC-QOL 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示腹部針刺聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練可改善腦卒中后便秘患者的神經(jīng)功能與生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，取天樞穴、氣海穴、關(guān)元穴等相關(guān)穴位進(jìn)行針刺，可激活人體神經(jīng)細(xì)胞與神經(jīng)末梢的電位沖動(dòng)，可加強(qiáng)腦細(xì)胞代謝功能，有助于改善患者的神經(jīng)功能，且有助于重塑腦組織[26-28]。既往研究指出[17]，盆底肌訓(xùn)練、雷火灸聯(lián)合頭針可改善缺血性腦卒中慢傳輸型便秘的臨床癥狀，可改善患者的胃腸道功能。

綜上所述，腹部針刺聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療腦卒中后便秘的治療效果確切，可改善患者臨床癥狀、神經(jīng)功能、胃腸道功能及生活質(zhì)量。