卜雅琴 朱 燕 錢 波

1.江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院婦產(chǎn)科，江蘇無錫 214105；2.江蘇省無錫市華東療養(yǎng)院老年病科，江蘇無錫 214065

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是孕婦常見的一類病癥，因居民生活水平及飲食習(xí)慣的提升和轉(zhuǎn)變，近年來其發(fā)病率有上升的趨勢(shì)[1-2]。GDM 不僅對(duì)胎兒發(fā)育影響巨大，增大巨大兒、胎兒畸形等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；還會(huì)影響產(chǎn)婦健康，血糖控制不佳者易出現(xiàn)感染、酸中毒等并發(fā)癥[3]。目前，學(xué)者們對(duì)于GDM 的詳細(xì)病因及具體發(fā)病機(jī)制尚在探討中。有研究指出，孕婦胎盤分泌及脂肪組織的炎癥細(xì)胞因子可能會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗（insulin resistance，IR），而妊娠期間孕婦出現(xiàn)IR 被認(rèn)為是造成其血糖升高、引發(fā)GDM 的重要因素之一[4-5]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，維生素D（vitamin D，Vit D）缺乏可能與IR、炎癥反應(yīng)存在緊密聯(lián)系，但有關(guān)孕婦體內(nèi)Vit D 水平變化及其與IR、炎癥反應(yīng)的相關(guān)性仍未完全明確[6-7]。25 羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]是Vit D 在人體內(nèi)主要的存在形式，是評(píng)估Vit D 水平的常用指標(biāo)[8]。為進(jìn)一步明確Vit D 水平與IR、炎癥反應(yīng)的相關(guān)性，本研究比較了GDM 孕婦和健康孕婦血清25（OH）D 及糖脂代謝、炎癥指標(biāo)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2021 年12 月江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）產(chǎn)檢的53 例GDM孕婦為試驗(yàn)組，另選取同期我院產(chǎn)檢的53 名正常孕婦為對(duì)照組。對(duì)照組：年齡22～34 歲，平均（27.91±3.27）歲；孕齡24～28 周，平均（26.12±0.68）周；平均孕次（1.68±0.31）次；平均產(chǎn)次（1.25±0.24）次。試驗(yàn)組：年齡20～35 歲，平均（28.74±3.31）歲；孕齡24～28 周，平均（26.35±0.72）周；平均孕次（1.76±0.38）次；平均產(chǎn)次（1.34±0.30）次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（xs2022ky015）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕24～28 周空腹測(cè)25（OH）D 水平；②孕24～28 周行75 g 無水葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查，GDM 診斷符合國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)[9]；③年齡18～35 歲；④單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能、甲狀腺功能異常，或孕前有肝腎功能、甲狀腺功能異常史；②合并骨質(zhì)疏松、貧血、自身免疫性疾病及其他骨代謝異常疾病；③合并惡性腫瘤、急性感染及炎癥性疾??；④有妊娠劇吐、子癇前期等妊娠相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 研究方法

記錄兩組孕婦的臨床資料，包括年齡、孕齡、孕次、產(chǎn)次。采集兩組孕婦晨起空腹靜脈血，用以檢測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：①血糖、血脂?？崭寡牵╢asting blood glucose，F(xiàn)BG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）。②25（OH）D。③炎癥指標(biāo)。超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive-C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。FBG 采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)；FINS 采用雅培AxSYM 全自動(dòng)免疫分析儀（化學(xué)發(fā)光免疫法）檢測(cè)；TC、TG 采用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；血清25（OH）D、hs-CRP、TNF-α、IL-6 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)，25（OH）D 試劑盒購(gòu)自英國(guó)IDS Ltd 公司，hs-CRP、TNF-α、IL-6 試劑盒購(gòu)自上?？道噬锟萍加邢薰?。采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法（Homeostasis model evaluation method,HOMA）評(píng)估HOMA-IR，公式：HOMA-IR=FINS×FBG/22.5[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Pearson 相關(guān)性分析血清25（OH）D 與各指標(biāo)之間的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組25（OH）D、血糖、血脂及相關(guān)炎癥因子比較

試驗(yàn)組25（OH）D 水平低于對(duì)照組，F(xiàn)BG、FINS、TG、HOMA-IR、hs-CRP、TNF-α 及IL-6 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組TC 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組25（OH）D、血糖、血脂及相關(guān)炎癥因子比較（）

表1 兩組25（OH）D、血糖、血脂及相關(guān)炎癥因子比較（）

注 25（OH）D：25 羥維生素D；FBG：空腹血糖；FINS：空腹胰島素；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HOMA：穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法；IR：胰島素抵抗；hs-CRP：超敏C-反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

2.2 血清25（OH）D 與血糖、血脂及相關(guān)炎癥因子的相關(guān)性分析

血清25（OH）D 水平與FBG、FINS、TG、HOMA-IR、CRP、TNF-α、IL-6 呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05）。見表2。

表2 血清25（OH）D 與血糖、血脂及相關(guān)炎癥因子的相關(guān)性分析

3 討論

GDM 孕婦可伴隨不同程度的糖耐量異常，是妊娠期常見的并發(fā)癥，與健康孕婦比較，其更易并發(fā)早產(chǎn)、妊娠高血壓等[11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)各地區(qū)GDM 的發(fā)病率為6.6%～27.5%，近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，有關(guān)GDM 發(fā)病機(jī)制的研究也逐漸成為醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)[12]。

目前臨床對(duì)于GDM 的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為GDM 是因妊娠期間孕婦的葡萄糖需求量增大，胰島素分泌不足及IR 增加而引發(fā)[13]。在孕婦正常的妊娠過程中，IR 十分常見，但隨著妊娠的發(fā)展，孕婦對(duì)胰島素的敏感性逐漸變低，使得餐后血糖水平逐漸升高，此時(shí)胰島素分泌需大幅增加才能使機(jī)體維持正常血糖水平[14]。研究顯示[15]，孕婦缺乏Vit D的情況較為常見，且其會(huì)增加孕婦罹患GDM 的風(fēng)險(xiǎn)。Vit D 是人體內(nèi)鈣磷代謝的調(diào)節(jié)產(chǎn)物，是脂溶性維生素的一種，它以Vit D2以及Vit D3的形式在體內(nèi)存在，經(jīng)過羥化轉(zhuǎn)化為有活性的維生素，統(tǒng)稱25（OH）D[16]。血中25（OH）D 降低可能與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，如高血壓、高血脂、心血管疾病、腫瘤等。目前對(duì)于Vit D 與2 型糖尿病的研究表明，Vit D 可與胰島β 細(xì)胞內(nèi)維生素受體相結(jié)合，激活并促進(jìn)胰島素的分泌[17]。當(dāng)孕婦體內(nèi)的Vit D 缺乏或不足時(shí)，其可能會(huì)導(dǎo)致胰島β 細(xì)胞分泌功能受損，胰島素敏感度降低，這可能是低Vit D 水平最終導(dǎo)致IR 的重要原因之一[18-19]。25（OH）D 是Vit D 代謝的中間產(chǎn)物，其具有濃度高、穩(wěn)定性好、半衰期長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，常被用作一項(xiàng)標(biāo)志物來反映機(jī)體的Vit D 水平[20]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血清25（OH）D 水平明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)BG、FINS、TG、HOMA-IR 水平明顯高于對(duì)照組，且血清25（OH）D 水平與FBG、FINS、TG、HOMA-IR 呈負(fù)相關(guān)。提示GDM孕婦Vit D 缺乏程度更重，且Vit D 缺乏與糖脂代謝異常有關(guān)，其核心機(jī)制可能就在于IR，而這也是導(dǎo)致GDM 發(fā)生的重要機(jī)制之一。

近年來研究顯示，GDM 的發(fā)病機(jī)制可能還包括炎癥因子參與等[21-22]。hs-CRP 是機(jī)體受到炎癥性刺激時(shí)由肝細(xì)胞合成的一種急性時(shí)相蛋白，能在一定程度上反映機(jī)體炎癥狀態(tài)[23]。TNF-α 和IL-6 都是常見的能參與多種生理與免疫過程的重要細(xì)胞因子，二者均與GDM 關(guān)系密切[24]。TNF-α 能夠直接抑制脂肪細(xì)胞中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)，從而增強(qiáng)IR 作用；而IL-6 在GDM 發(fā)病早期，能促進(jìn)胰島素的分泌，引發(fā)胰島素血癥，隨著IL-6 水平不斷升高至一定程度后，其又能抑制胰島素的分泌，損害胰島細(xì)胞分泌功能，加重疾病[25-27]。本研究結(jié)果顯示，25（OH）D 與hs-CRP、TNF-α 及IL-6 呈負(fù)相關(guān)。提示25（OH）D 水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)存在聯(lián)系，進(jìn)一步證實(shí)了GDM 患者體內(nèi)Vit D 水平缺乏可能是導(dǎo)致其炎癥反應(yīng)增強(qiáng)的重要原因。

綜上，與健康孕婦比較，GDM 孕婦體內(nèi)Vit D 水平明顯降低，其水平下降可能是引發(fā)炎癥反應(yīng)、IR 及糖脂代謝異常等的重要因素之一，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)GDM 患者Vit D 水平變化情況的重視程度。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)Vit D 水平并及時(shí)補(bǔ)充Vit D，可能對(duì)預(yù)防GDM 的發(fā)生有一定的效果。本研究受樣本量少的影響，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)存在一定偶然性，后續(xù)需加大研究樣本量進(jìn)行研究。