袁娟娟 陸建元 王雅靜

江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇省蘇州市木瀆人民醫(yī)院超聲科，江蘇蘇州 215000

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝集，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙[1]。臨床研究顯示，由于孕產(chǎn)婦的血液高黏稠度、高凝狀態(tài)等生理特點(diǎn)，DVT 已成為剖宮產(chǎn)后的常見并發(fā)癥之一[2]。因此，預(yù)測DVT 的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)防治關(guān)口前移成為目前的研究熱點(diǎn)[3]。但由于剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦DVT 初發(fā)時(shí)缺乏特異體征，不易早期發(fā)現(xiàn)和診斷，因此增加后續(xù)治療難度[4]。D-二聚體（D-dimer，D-D）為凝血過程中機(jī)體膠原纖維蛋白酶后的降解產(chǎn)物，能準(zhǔn)確反映凝血功能狀態(tài)[5]。纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）屬于血液凝固因子，可有效反映機(jī)體凝血功能[6]?；诖耍狙芯糠治龀晠?shù)聯(lián)合血清FIB、D-D 在剖宮產(chǎn)后DVT 中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年3 月至2022 年3 月江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的82 例產(chǎn)婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22～36 歲；②足月生產(chǎn)；③臨床病例資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在凝血機(jī)制功能異常；②合并嚴(yán)重肝、腎、肺等疾??；③合并免疫功能異常；④妊娠前存在心肺功能不全、肝腎功能異常；⑤有惡性腫瘤病史。本研究經(jīng)江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（2022 倫審批第013 號(hào)）。

1.2 研究方法

（1）超聲參數(shù)：采用美國GE 公司LOGIQE9 超聲診斷儀檢測，探頭參數(shù)設(shè)置為5～10 Hz，檢查時(shí)產(chǎn)婦取仰臥位，下肢稍外展，探頭沿血管走向自上而下探查股淺靜脈、髂外靜脈、股靜脈和脛前、后靜脈，了解靜脈血流特征、管壁情況和回聲特點(diǎn)，確定血栓形成部位和范圍，確定阻塞部位后觀察病灶部位血管充盈程度、血流方向及有無反流，并測量血管的收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI），取3 次測量平均值。（2）血清指標(biāo)：抽取產(chǎn)婦靜脈血5 ml，靜置1～2 h，15 000 r/min 離心15 min（離心半徑為6.5 cm），分離血清，采用全自動(dòng)血凝分析儀（日本Sysme 公司，型號(hào)：CS-5100）檢測FIB 及D-D 水平。（3）一般資料：記錄受試者年齡、產(chǎn)婦類型、胎數(shù)、吸煙情況、高血壓病史、糖尿病史、高血脂病史、血栓史。（4）分組：DVT符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有突發(fā)患肢腫脹、疼痛、軟組織張力增高，伴局部壓痛。根據(jù)產(chǎn)后有無并發(fā)DVT 分為DVT組及未并發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；剖宮產(chǎn)后并發(fā)DVT 的影響因素采用logistic 逐步回歸分析；受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析超聲參數(shù)PSV、RI、PI 聯(lián)合血清FIB、D-D 對(duì)剖宮產(chǎn)后DVT 發(fā)生的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)后并發(fā)DVT 的單因素分析

82 例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后并發(fā)DVT 22 例。DVT 組高血脂病史、血栓史占比及RI、PI、D-D、FIB 高于未并發(fā)組，PSV 低于未并發(fā)組（P＜0.05）。見表1。

表1 剖宮產(chǎn)后并發(fā)DVT 的單因素分析

2.2 剖宮產(chǎn)后并發(fā)DVT 的多因素分析

將是否出現(xiàn)DVT 為因變量（是=1，否=0），將高血脂病史（有=1，無=0）、血栓史（有=1，無=0）、PSV（＜31 cm/s=1，≥31 cm/s=0）、RI（≥0.71=1，＜0.71=0）、PI（≥2.04=1，＜2.04=0）及D-D（≥445 μg/L=1，＜445 μg/L=0）、FIB（≥3.61 g/L=1，＜3.61 g/L=0）為自變量，其中PSV、RI、PI、D-D、FIB 取中位數(shù)進(jìn)行賦值，并將其納入logistic 回歸模型中，結(jié)果顯示高血脂病史、血栓史、PSV、RI、PI、D-D、FIB 是剖宮產(chǎn)后并發(fā)DVT的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 剖宮產(chǎn)后并發(fā)DVT 的多因素分析

2.3 超聲參數(shù)PSV、RI、PI 聯(lián)合血清D-D、FIB 對(duì)剖宮產(chǎn)并發(fā)DVT 的診斷價(jià)值

超聲參數(shù)PSV、RI、PI 聯(lián)合血清D-D、FIB 診斷剖宮產(chǎn)后并發(fā)DVT 曲線下面積大于各項(xiàng)單獨(dú)檢測。見圖1、表3。

圖1 超聲參數(shù)PSV、RI、PI 聯(lián)合血清D-D、FIB 診斷剖宮產(chǎn)后并發(fā)DVT 的ROC 曲線

表3 超聲參數(shù)PSV、RI、PI 聯(lián)合血清D-D、FIB 對(duì)剖宮產(chǎn)并發(fā)DVT 的診斷價(jià)值

3 討論

DVT 是常見的剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥，指下肢回心血流通路阻塞，導(dǎo)致患肢出現(xiàn)腫脹、疼痛[8-9]。目前，DVT 在我國的發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦術(shù)后的恢復(fù)，危及產(chǎn)婦生命[10]。超聲是現(xiàn)階段臨床常用于DVT 的檢測方式，具有操作簡便、安全可靠的特點(diǎn)，能準(zhǔn)確檢出血栓的形成及范圍[11]。D-D 是纖維蛋白的單體均經(jīng)過活化產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，可反映血栓溶解后溶栓活性，也可作為高凝狀態(tài)的標(biāo)志物[12]。FIB 是血漿中含量較高的凝血因子，同時(shí)也是由肝臟合成的一種糖蛋白，參與機(jī)體的凝血過程[13-14]。有研究顯示，血流滯緩及創(chuàng)傷等因素影響血凝功能，導(dǎo)致DVT 的發(fā)生[15]。

本研究結(jié)果顯示，DVT 組高血脂病史、血栓史占比及RI、PI、D-D、FIB 高于未并發(fā)組，PSV 低于未并發(fā)組。分析原因?yàn)椋韧嬖谘ㄊ氛呔哂醒軆?nèi)皮損傷、血流緩慢，凝血因子分泌改變等致血栓形成的影響因素，導(dǎo)致再次血栓發(fā)生率增加[16-18]。高血脂可以明顯增加血液的黏稠度，導(dǎo)致血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。此外，長期高血脂還會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)膜斑塊形成，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，當(dāng)斑塊破裂，則很快會(huì)形成血栓[19-20]。超聲是一種操作簡單、價(jià)格便宜、準(zhǔn)確性高的無創(chuàng)檢測方法，能快速檢出DVT 及血栓部位，還能清楚地觀察栓塞靜脈血流狀況[21]。有研究顯示，PSV與血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，而與RI 和PI 則呈正相關(guān)[22]。說明靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)越大，靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化越顯著。且王曉萌等[23]研究結(jié)果顯示，靜脈血流速度與DVT 形成關(guān)系密切，靜脈慢血流者較正常血流者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)更高。黃薇薇等[24]研究認(rèn)為，纖溶系統(tǒng)為機(jī)體維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、阻止血栓形成的關(guān)鍵，若該系統(tǒng)發(fā)生病變，會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)態(tài)平衡被損害。血清D-D 是常見的纖溶降解產(chǎn)物類型，而D-D 含量異常增高則表明機(jī)體中凝血和纖溶活性間發(fā)生異常，可將其作為纖維亢進(jìn)與血液高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)。宮樹一等[25]研究顯示，血清D-D 呈增高趨勢(shì)，則提示會(huì)發(fā)生血栓。FIB 是肝臟所合成的凝血功能蛋白質(zhì)，若機(jī)體發(fā)生損傷，則其可通過血小板作用而增加全血黏滯度，促進(jìn)血栓形成。黃金等[26]研究表明，F(xiàn)IB 含量增高，則靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增高，同時(shí)FIB 水平增高會(huì)對(duì)血液流動(dòng)狀態(tài)產(chǎn)生明顯影響，造成不同程度的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加速血栓的形成。本研究結(jié)果顯示，超聲參數(shù)PSV、RI、PI 聯(lián)合血清D-D、FIB 診斷剖宮產(chǎn)后并發(fā)DVT 的曲線下面積高于各項(xiàng)單獨(dú)檢測，提示超聲參數(shù)PSV、RI、PI 聯(lián)合血清D-D、FIB 在剖宮產(chǎn)后并發(fā)DVT 具有更高的診斷價(jià)值。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后并發(fā)DVT 患者PSV 降低，RI、PI 增加，D-D、FIB 水平升高，其聯(lián)合診斷具有更高的診斷價(jià)值，可為臨床及早確定疾病并為制訂、調(diào)整治療方案提供客觀參考依據(jù)。