沙 伊 王 鍇

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院骨科，上海 200092

現(xiàn)階段，臨床對下肢骨折多通過手術(shù)進行治療，術(shù)后患者康復(fù)普遍較長，有效的康復(fù)訓(xùn)練對促進下肢功能恢復(fù)具有重要意義[1-2]。抗阻訓(xùn)練是下肢骨折患者術(shù)后常用的一項訓(xùn)練方式，能夠鍛煉下肢平衡、協(xié)調(diào)能力，提高下肢肌力[3]。但多數(shù)老年患者缺乏對自身疾病和術(shù)后康復(fù)的正確認識，對康復(fù)訓(xùn)練的重視不足，影響下肢功能恢復(fù)[4-5]。行為轉(zhuǎn)變理論認為人的行為轉(zhuǎn)變是一個復(fù)雜的過程，每個改變行為的人都有著不同的需要和動機。既往研究將行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用于高血壓、乳腺癌等疾病的干預(yù)中，取得了良好的效果，但針對老年下肢骨折患者術(shù)后康復(fù)影響的相關(guān)報道并不多見[6-7]。本研究采用前瞻性隨機對照試驗方式，對老年下肢骨折患者應(yīng)用基于行為轉(zhuǎn)變理論的抗阻訓(xùn)練，總結(jié)臨床康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2021 年4 月至2022 年4 月收治的老年下肢骨折術(shù)后患者96 例。納入標準：①下肢骨折經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②意識清晰；③出院后有家屬照顧；④患者或家屬簽訂知情同意書。排除標準：①合并凝血功能障礙；②合并重要臟器功能障礙；③精神障礙；④合并嚴重感染性疾??；④既往下肢外科手術(shù)史；⑤合并惡性腫瘤。脫落標準：①患者主動退出研究；②未完成研究中指標評估；③隨訪期間失訪。按照隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組（48 例）和對照組（48 例）。觀察組男20 例，女28 例；年齡61～74 歲，平均（65.38±4.29）歲；骨折原因：跌傷24 例，車禍傷21 例，高處墜落傷3 例；下肢骨折類型：股骨粗隆間骨折18 例，股骨頸骨折20 例，脛骨平臺骨折10 例。對照組男23例，女25 例；年齡61～72 歲，平均（65.73±4.70）歲；骨折原因：跌傷28 例，車禍傷18 例，高處墜落傷2 例；下肢骨折類型：股骨粗隆間骨折20 例，股骨頸骨折16例，脛骨平臺骨折12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（XHEC-D-22-260）。

1.2 研究方法

對照組采用彈力帶進行常規(guī)抗阻訓(xùn)練干預(yù)。①股四頭肌肌力訓(xùn)練：患者取平臥伸膝位，背伸踝關(guān)節(jié)，感覺大腿肌肉群有緊張感后，將彈性帶固定于踝部，垂直向上牽引，帶動患肢進行抗重力運動，訓(xùn)練15min/次，3 次/d。②股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者抬高患肢與床面呈45°，將彈力帶固定于患肢足踝部，護士將彈力帶順重力向下牽拉5 cm，指導(dǎo)患者抗重力抬高患肢，堅持20 s 后再放松2 s，訓(xùn)練20 次/組，3 組/d。③髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展抗阻訓(xùn)練：患者將患肢抬離床面，護士以彈力帶固定患肢足踝部，將彈力帶沿相反方向牽拉，指導(dǎo)患者作髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展活動，訓(xùn)練20 次/組，3組/d。④伸展抗阻訓(xùn)練：指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)屈曲，向上抬離床面，將彈力帶繞過足底，兩手握住彈力帶頭端，令患肢做向上蹬踩訓(xùn)練，訓(xùn)練20 min/次，2 次/d。

觀察組采用基于行為轉(zhuǎn)變理論的抗阻訓(xùn)練干預(yù)。①前意向階段：護士與患者進行深入交談，了解患者對康復(fù)訓(xùn)練的看法，評估可能影響訓(xùn)練結(jié)果的阻礙因素，如心理狀態(tài)、身體狀況、訓(xùn)練耐受程度等。②意向階段：根據(jù)前意向階段的評估結(jié)果對患者進行個性化知識宣教，耐心講解抗阻訓(xùn)練的重要性；若患者對康復(fù)訓(xùn)練不重視，可向其重點介紹不配合抗阻訓(xùn)練會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，并列舉臨床實際案例以引起患者重視；若患者對知識的接受能力差，可對其進行多次健康教育，直至其掌握術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識；若患者心理狀態(tài)不佳，護士應(yīng)耐心聆聽患者的主觀感受，鼓勵、安慰患者，以改善其心理狀態(tài)。③準備階段：為每例患者發(fā)放下肢骨折術(shù)后抗阻訓(xùn)練手冊，結(jié)合主治醫(yī)師意見和患者實際情況與患者共同制訂抗阻訓(xùn)練方案，并確立短期康復(fù)目標；提前告知患者訓(xùn)練過程中可能存在的問題，如開始訓(xùn)練時患者可能會覺得較為艱苦，此時應(yīng)充滿信心；抗阻訓(xùn)練較為漫長，需要患者在訓(xùn)練中保持恒心；另外，訓(xùn)練中患者可能會摔倒，需時刻保持小心。④行動階段：指導(dǎo)患者采用彈力帶進行抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練方法、時間與對照組保持一致；若患者在訓(xùn)練中因疼痛而不積極進行抗阻訓(xùn)練時，醫(yī)師可對患者進行鎮(zhèn)痛治療，并鼓勵患者堅持配合訓(xùn)練；定期評估患者康復(fù)情況，根據(jù)評估結(jié)果對抗阻訓(xùn)練方案進行適當調(diào)整；對患者訓(xùn)練中取得的進步予以肯定和贊揚，使患者堅持配合訓(xùn)練。⑤維持階段：患者出院后，護士定期與患者取得聯(lián)系，對患者訓(xùn)練中存在的問題應(yīng)予以指導(dǎo)性意見，以鞏固訓(xùn)練效果；與家屬協(xié)商，督促患者完成訓(xùn)練，給予患者家庭支持，安慰、鼓勵患者，增強其訓(xùn)練信心。兩組均干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標

①髖關(guān)節(jié)肌力：于干預(yù)后應(yīng)用肌力檢測儀（廣州維度科技發(fā)展有限公司，型號：01165A）檢測兩組屈曲肌群肌力和伸直肌群肌力。②下肢功能：出院后采用電話或短信隨訪3 個月，采用下肢功能量表（lower extremities function scale，LEFS）[8]評價兩組患者干預(yù)前、隨訪3 個月時的下肢功能，LEFS 共計20 項條目，每項0～4 分，總分80 分，評分越低代表下肢功能越差。③生活自理能力：采用軀體生活自理能力量表（physical self-maintenance scale，PSMS）[9]評價兩組出院時、隨訪3 個月時的生活自理能力，量表包含6 項條目，每項0～4 分，總分為24 分，＞16 分代表生活自理能力低下。④并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后屈曲肌群、伸直肌群肌力比較

干預(yù)前，兩組屈曲肌群、伸直肌群肌力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組屈曲肌群、伸直肌群肌力均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后屈曲肌群、伸直肌群肌力比較（N，）

表1 兩組干預(yù)前后屈曲肌群、伸直肌群肌力比較（N，）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前的比較，t2、P2 為兩組干預(yù)后的比較。

2.2 兩組干預(yù)前及隨訪3 個月的LEFS 評分比較

干預(yù)前，兩組LEFS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3 個月，兩組LEFS 評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前及隨訪3 個月的LEFS 評分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前及隨訪3 個月的LEFS 評分比較（分，）

注LEFS：下肢功能評定量表。

2.3 兩組出院時及隨訪3 個月的生活自理能力評分比較

干預(yù)前，兩組PSMS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3 個月，兩組PSMS 評分均低于出院時，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組出院時及隨訪3 個月的PSMS 評分比較（分，）

注PSMS：軀體生活自理能力量表。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生下肢深靜脈血栓2 例，骨折延遲愈合1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%（3/48），觀察組發(fā)生下肢深靜脈血栓1 例，骨折延遲愈合1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%（2/48）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.178，P=0.673）。

3 討論

既往，臨床多通過抗阻訓(xùn)練來提高下肢骨折術(shù)后患者下肢肌力，改善下肢功能，但訓(xùn)練過程中存在著多種不確定性因素，如疼痛、并發(fā)癥等，會降低患者訓(xùn)練效果從而影響肢體功能恢復(fù)[10-12]。行為轉(zhuǎn)變理論認為，根據(jù)個體的需求確定行為干預(yù)策略，可直接影響個體對目標行為的處理方式。行為轉(zhuǎn)變理論目前已在子宮內(nèi)膜癌、糖尿病等多個領(lǐng)域得到應(yīng)用，成為提高患者生活自理能力和生活質(zhì)量的重要手段[13-17]。

本研究結(jié)果顯示，基于行為轉(zhuǎn)變理論的抗阻訓(xùn)練可改善老年下肢骨折患者肢體功能，提高屈曲肌群、伸直肌群肌力。基于行為轉(zhuǎn)變理論的前意向和意向階段中，護士先了解患者對康復(fù)訓(xùn)練的看法，能夠找出影響訓(xùn)練效果的阻礙因素，接著根據(jù)阻礙因素制訂應(yīng)對措施，可解決患者在訓(xùn)練中遇到的問題，提高訓(xùn)練效果[18]。準備階段中，護士結(jié)合醫(yī)師意見和患者個體情況制訂訓(xùn)練方案，并與患者確定康復(fù)目標，可提高患者訓(xùn)練積極性，促進其主動地參與到抗阻訓(xùn)練中，從而提高下肢肌群肌力[19]。行動階段著重對患者行為的干預(yù)，護士在訓(xùn)練過程中定期評估患者訓(xùn)練情況并及時調(diào)整訓(xùn)練方案，可不斷鞏固患者訓(xùn)練效果，縮短術(shù)后康復(fù)進程[20]。最后，維持階段中護士通過家屬引導(dǎo)患者堅持訓(xùn)練，能夠持續(xù)影響患者的行為，促進其機體康復(fù)，且護士對出院患者進行隨訪，指導(dǎo)其訓(xùn)練過程，可顯著提高抗阻訓(xùn)練效果，從而加速患者康復(fù)[21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，基于行為轉(zhuǎn)變理論的抗阻訓(xùn)練可改善老年下肢骨折術(shù)后患者生活自理能力。院內(nèi)干預(yù)中，護士通過不良情緒疏導(dǎo)、健康知識教育等方式，可提高患者康復(fù)信心使其主觀配合訓(xùn)練，促進下肢功能恢復(fù)[22-23]。此外，在行動階段中，護士在患者因疼痛而不積極進行訓(xùn)練時，對患者進行鎮(zhèn)痛治療，可改善其疼痛癥狀，使其堅持完成訓(xùn)練，進而提高生活自理能力[13]。社會支持系統(tǒng)是下肢骨折患者疾病康復(fù)中最具潛力的資源，決定了患者院外能否堅持進行抗阻訓(xùn)練[24]。在維持階段，護士借助家屬的力量將院內(nèi)干預(yù)延續(xù)至院外，能夠使患者獲得更多社會支持，提高康復(fù)信心，從而促進患者生活自理能力提高[25-28]。此外，本研究結(jié)果還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究納入患者例數(shù)較少有關(guān)，未來還需納入大樣本量驗證。

綜上所述，基于行為轉(zhuǎn)變理論的抗阻訓(xùn)練可改善老年下肢骨折患者下肢功能，提高肌力和患者的日常生活自理能力。