蔡盛平 史河水 呂雪飛

病人,男性,70歲。1天前無明顯誘因上腹部脹痛不適,左上腹明顯,無放射性疼痛,肛門停止排氣排便,無黑便及血便,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無咖啡渣樣物質(zhì),在家未行特殊治療,后腹痛逐漸加重,遂于2018年9月29日急來院就診。既往十二指腸球部潰瘍、胃結(jié)石,結(jié)石性質(zhì)不清,未行特殊處理,既往高血壓病史。入院后補(bǔ)充病史,病人半月前曾進(jìn)食柿子。入院當(dāng)日實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞13.11×109/L,中性粒細(xì)胞11.35×109/L ,中性粒細(xì)胞百分比86.6%,淋巴細(xì)胞百分比8.7%,CRP11.87 mg/L。腹部彩超檢查:膽囊結(jié)石,腹部小腸擴(kuò)張積氣并液平,請結(jié)合臨床。腹部平片檢查提示小腸梗阻(圖1 A)。腹部CT平掃提示小腸梗阻,但未提示梗阻原因,回顧性分析可見柿石特征性的篩孔狀結(jié)構(gòu)伴周圍高密度包殼表現(xiàn)(圖1 B、C)。第2天腹部CT增強(qiáng)提示胃及小腸內(nèi)柿石輪廓更為清晰,位置下移,但末段回腸內(nèi)柿石仍未能通過回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸(圖1 D、E)。第3天上腹部MRCP檢查,提示小腸梗阻及胃腔內(nèi)團(tuán)塊狀T1WI和T2WI均低信號影,末段回腸柿石掃描范圍內(nèi)未見顯示(圖1 F～H)。

急診轉(zhuǎn)入外科后予以甘油灌腸及胃腸減壓保守治療處理,癥狀未獲緩解,且較前加重,5天后行急診手術(shù),術(shù)中探查見胃竇部約4.0 cm×3.5 cm柿石一枚,空腸及回腸上段腸管擴(kuò)張明顯,腸壁充血,腸管內(nèi)積液積氣,從屈氏韌帶向遠(yuǎn)端依次探查,見末端回腸內(nèi)近回盲部約3.5 cm×3.0 cm柿石一枚并嵌頓導(dǎo)致梗阻,考慮末端回腸柿石并梗阻、胃柿石癥,予以剖腹探查術(shù),末端回腸切開取柿石術(shù),胃切開取柿石術(shù)。術(shù)后梗阻解除,恢復(fù)良好。標(biāo)本術(shù)后病理檢查示柿石樣結(jié)構(gòu)(圖2 A、B)。

A、B:顯微鏡下示柿石內(nèi)大量無定形纖維成分,病檢結(jié)果呈柿石樣結(jié)構(gòu)(HE×40)圖2 柿石顯微鏡下表現(xiàn)

討論胃石分為4種類型[1],最常見的是植物石,柿石是屬于植物石中相對少見的類型[2-4],柿石由富含鞣酸蛋白的柿子在胃酸環(huán)境下與食物殘?jiān)旌闲纬蒣5-9],比其他植物石更硬[6-8,10-13],每年秋冬柿子成熟季節(jié)更容易發(fā)生[2,10,12,14]。柿石可發(fā)生在胃腸道任何部位,其臨床表現(xiàn)取決于位置和大小[6],最常見的癥狀是腹痛[14],當(dāng)胃柿石向下移動進(jìn)入末端回腸靠近回盲瓣的位置時,容易造成小腸梗阻[7],可能與此處小腸腸管較細(xì)容易嵌頓有關(guān)[10]。

柿石性小腸梗阻發(fā)生率約2.6%[11],臨床表現(xiàn)并無特異性[10,15]。最常見的風(fēng)險(xiǎn)因素是胃手術(shù)史[9],其導(dǎo)致胃動力障礙,延緩胃排空。柿石需與相對更為常見的糞石鑒別,糞石常表現(xiàn)為較為松散的長管狀結(jié)構(gòu),氣泡較多,邊界不清,無包壁結(jié)構(gòu)[2]。

胃腸道柿石及柿石性小腸梗阻的影像學(xué)檢查中,腹部B超和X線均只能提示非特異性的小腸擴(kuò)張積液、積氣征象,而腹部CT最具特征,被認(rèn)為是診斷首選方法[5,12],表現(xiàn)為胃腸道局部腸腔內(nèi)(小腸位于梗阻部位)圓形或卵圓形團(tuán)塊影[12]。內(nèi)部多發(fā)小氣泡影呈斑駁樣結(jié)構(gòu),邊緣見環(huán)形高密度包殼,增強(qiáng)不強(qiáng)化,引起小腸梗阻時還表現(xiàn)為特征性的“移行帶征”和“瓶塞樣”嵌頓表現(xiàn)[2,5,10]。本例柿石在MRI上表現(xiàn)出的T1和T2低信號影,增加了對柿石MRI征象的認(rèn)識。柿石的位置和密度還會隨著時間的變化而變化,這可能與柿石在胃腸道移行過程中與其他內(nèi)容物不斷混合酵解的程度有關(guān)[2]一般的胃石用胃鏡碎裂和(或)可樂溶解即可去除[16-17],但柿石比較硬,非手術(shù)治療常效果不佳,且容易繼發(fā)小腸梗阻[6,7],因此通常以手術(shù)治療為主[11,17-18]。需要注意的是,術(shù)中必須完整探查全消化道,防止柿石遺漏造成復(fù)發(fā)腸梗阻,導(dǎo)致二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[2,5,7,12]。

總之,胃小腸柿石并柿石性小腸梗阻屬于相對少見的臨床急癥,容易誤診,但結(jié)合該病發(fā)生的季節(jié)性、進(jìn)食史、高齡、胃手術(shù)史等風(fēng)險(xiǎn)因素[11],結(jié)合特征性的CT表現(xiàn)不難診斷。治療前通過CT多平面重建確定柿石的具體位置和數(shù)量,可輔助臨床醫(yī)生制定最合理的治療方案[2]。