江成 舒凱

病例1 ,男,53歲。因發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位10年入院。入院頭顱MRI平掃增強(qiáng)提示右側(cè)額頂部竇旁占位,考慮腦膜瘤(圖1A、B)。完善相關(guān)檢查后,擇期行開顱右側(cè)頂部竇旁腦膜瘤切除術(shù)。術(shù)中仰臥位,導(dǎo)航定位,采取小骨窗開顱,冠狀直線切口約5 cm,骨瓣大小約3.0 cm×4.0 cm(圖1C),術(shù)中超聲檢查證實(shí)腫瘤邊界完全暴露。硬膜懸吊后,顯微鏡下沿腫瘤外側(cè)緣小心剪開硬腦膜,向中線翻轉(zhuǎn),仔細(xì)分離腫瘤與腦表面粘連,矢狀竇旁硬膜附著點(diǎn)予以電凝燒灼,腫瘤切除Simpson Ⅱ級(jí)。手術(shù)過程順利,術(shù)后病理檢查提示腦膜瘤(WHO Ⅰ級(jí))。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT,提示右側(cè)硬膜下腔少量積氣積液,量約10.0 ml(圖1D)。術(shù)后7天出院。術(shù)后15天,無明顯誘因突發(fā)頭痛、嘔吐,頭顱CT檢查提示右側(cè)硬膜下腔大量積液伴血腫形成,最大橫徑1.5 cm,中線移位超過1.0 cm(圖1E)。急診行硬膜下血腫鉆孔引流術(shù),術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT引流良好,硬膜下少量積氣,約8.0 ml(圖1F)。術(shù)后48小時(shí)拔除硬膜下引流,恢復(fù)可。于引流術(shù)后8天,再訴頭痛,復(fù)查頭顱CT檢查提示硬膜下積液再次增加,最大橫徑1.1 cm,中線移位明顯(圖1G),予以二次鉆孔引流術(shù),術(shù)后1天復(fù)查CT提示硬膜下積液較術(shù)前有所減少,中線移位減輕(圖1H)。術(shù)后10天復(fù)查CT提示右側(cè)硬膜下腔少量積液殘留,中線稍移位(圖1I)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頭顱CT檢查提示右側(cè)硬膜下腔積液基本吸收,中線居中(圖1J)。目前隨訪良好。

A、B示術(shù)前頭顱MRI增強(qiáng)矢狀位、冠狀位影像,可見頂部竇旁病變,強(qiáng)化明顯;C示術(shù)后顱骨三維重建影像,顯示骨窗大小;D示術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT,可見右側(cè)硬膜下少量積氣及薄層積液影;E示術(shù)后15天,突發(fā)頭痛嘔吐時(shí)復(fù)查頭顱CT,見右側(cè)出現(xiàn)硬膜下積液,前額部可見稍高密度影,考慮并發(fā)血腫可能,中線移位;F示鉆孔引流術(shù)后1天后復(fù)查CT,右側(cè)硬膜下積液減輕,少量積氣;G示鉆孔引流術(shù)后第8天復(fù)查頭顱CT,可見積液再次出現(xiàn),中線偏移明顯;H示再次行鉆孔引流術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT,見硬膜下積液較術(shù)前減少,中線移位減輕;I示再次鉆孔引流術(shù)后10天復(fù)查頭顱CT;J示術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頭顱CT。

病例2 ,女,46歲,因反復(fù)頭痛5年入院。入院查體未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,外院頭顱MRI平掃增強(qiáng)提示左側(cè)頂部及枕部多發(fā)腦膜瘤(圖2A、B)?？紤]腫瘤多發(fā),擇期行左側(cè)頂部腦膜瘤切除術(shù)。術(shù)中導(dǎo)航定位,小骨窗開顱,骨瓣大小約4.5 cm×5.0 cm(圖2C),術(shù)中超聲證實(shí)腫瘤邊界完全暴露,顯微鏡下沿腫瘤邊緣小心剪開硬腦膜,仔細(xì)分離腫瘤與腦表面粘連,完整切除腫瘤(Simpson Ⅰ級(jí))。手術(shù)過程順利,術(shù)后病理檢查提示腦膜瘤(WHO Ⅰ級(jí))。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT見硬膜下少量積氣約5.0 ml,積氣周圍似可見少量高信號(hào)影(圖2D)。病人恢復(fù)良好。復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)硬膜下積液,最大橫徑約0.5 cm,中線居中(圖2E),病人未訴任何不適。9天后再次復(fù)查頭顱CT檢查提示硬膜下積液有所增加,最大橫徑1.1 cm,中線居中(圖2F),病人仍未訴特殊不適。術(shù)后1個(gè)月門診頭顱CT檢查提示左側(cè)慢性硬膜下血腫,量較前增加,最大橫徑1.6 cm,占位效應(yīng)較明顯(圖2G)。病人并無任何臨床癥狀,拒絕進(jìn)一步治療,自行離院。離院后多次電話隨訪,病人正常工作和生活,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱MRI,左側(cè)硬膜下血腫完全吸收(圖2H)。

A、B示術(shù)前外院頭顱MRI增強(qiáng)矢狀位、軸位影像,可見頂部(較大)及枕部(較小)各1腦膜瘤;C示術(shù)后顱骨三維重建;D示術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT,可見左側(cè)硬膜下少量積氣,積氣周圍似可見少量稍高密度影;E示術(shù)后7天,出院前復(fù)查頭顱CT,見左側(cè)出現(xiàn)硬膜下積液,中線居中;F示術(shù)后16天后復(fù)查CT,左側(cè)硬膜下積液較前增多,伴有少量出血,中線尚居中;G示術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查CT,見左側(cè)額顳頂部硬膜下積液伴血腫形成,量進(jìn)一步增加,腦室受壓;H示術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查MRI,提示左側(cè)慢性硬膜下血腫完全自然吸收

討論開顱術(shù)后硬膜下積液主要集中在腦外積水(external hydrocephalus,EH)和軸外腦脊液蓄積(extra-axial cerebrospinal fluid collections,ESS)兩類中。成人腦外積水,多由于外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)炎癥或者顱內(nèi)腫瘤播散等因素影響腦脊液正常循環(huán),形成顱內(nèi)高壓,使腦脊液經(jīng)過蛛網(wǎng)膜破口或腦室開口進(jìn)入硬膜下間隙而形成,以外傷去骨瓣減壓術(shù)后最為常見[1-2]。軸外腦脊液蓄積,是一種手術(shù)人路相關(guān)的并發(fā)癥。Eguchi等[3]認(rèn)為,ESS主要是因?yàn)樘厥獾氖中g(shù)入路使得蛛網(wǎng)膜被廣泛分離以及腦室被開放,腦脊液經(jīng)由人為手術(shù)通道進(jìn)入軸外間隙蓄積;或者由于腦脊液的過度釋放或腫瘤的切除,導(dǎo)致腦組織塌陷,軸外間隙擴(kuò)大,腦脊液經(jīng)由手術(shù)通路進(jìn)入軸外間隙蓄積所致。

小骨窗開顱確實(shí)能給病人帶來創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后佳等益處[5],但術(shù)者仍需提高警惕,注意術(shù)中硬膜下腔殘存物的沖洗和清除,避免術(shù)后并發(fā)硬膜下積液等并發(fā)癥。