于大鵬 丁友鵬 李勉洲 孟慶東

上尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)在符合適應(yīng)證情況下應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療[1]。腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)為UTUC手術(shù)治療經(jīng)典術(shù)式,目前常用的方式是先側(cè)臥位采取經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎切除,再調(diào)整為平臥位下腹部斜切口輸尿管切除術(shù)+膀胱袖狀切除術(shù),但術(shù)中需改變體位,致使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),出血量增加,創(chuàng)傷較大[2]。近年來(lái),改良經(jīng)腹入路全腹腔鏡手術(shù)(改良單一體位經(jīng)腹入路全腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)+膀胱袖狀切除術(shù))通過(guò)改變Trocar布局及體位設(shè)計(jì),單一體位下實(shí)現(xiàn)腎輸尿管切除與膀胱袖狀切除,手術(shù)操作簡(jiǎn)化,但研究尚不全面[3]。本研究回顧性分析84例UTUC病人臨床資料,探討改良經(jīng)腹入路全腹腔鏡手術(shù)在UTUC病人中應(yīng)用效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

二、方法

2.術(shù)后治療:兩組術(shù)后均采取定期吉西他濱膀胱灌注化療,1次/周,持續(xù)8次,而后調(diào)節(jié)為1次/月,連續(xù)化療1年。

表2 兩組病人圍術(shù)期情況比較

A:Trocar布置;B:游離腎臟;C:游離輸尿管末端;D:膀胱袖狀切除

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

2.兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較見(jiàn)表3。改良組術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)的VAS評(píng)分均較常規(guī)組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分)

3.兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)水平比較見(jiàn)表4。 重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn),血清IL-6、CRP水平各時(shí)間點(diǎn)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組血清IL-6、CRP水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),血清IL-6、CRP水平時(shí)間與組間有交互作用,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組血清IL-6、CRP水平隨時(shí)間延長(zhǎng)有先升高后下降趨勢(shì),且改良組低于常規(guī)組。

表4 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)水平比較

4.兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較見(jiàn)表5。 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討論

本研究顯示,兩組膀胱切緣陽(yáng)性率無(wú)差異,但改良組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于常規(guī)組,手術(shù)、術(shù)后首次排氣、住院時(shí)間均短于常規(guī)組。常規(guī)組手術(shù)由于Trocar布局、體位設(shè)計(jì)無(wú)法同時(shí)行腎區(qū)與盆腔操作,需術(shù)中變換體位,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),且下腹部斜切口創(chuàng)傷大,不利于術(shù)后恢復(fù)[5]。而改良經(jīng)腹入路全腹腔鏡手術(shù)選擇單一健側(cè)臥位,通過(guò)調(diào)整床位,術(shù)中需要使側(cè)臥位角度處于30°～70°,可防止術(shù)中多次變換體位與消毒鋪巾,且調(diào)整角度后可更為舒適地對(duì)腎臟、輸尿管、膀胱壁進(jìn)行處理,同時(shí),Trocar布局及數(shù)量上,應(yīng)用4個(gè)Trocar,Trocar數(shù)量少,布局更合理,視野顯露更清晰,可為同時(shí)處理腎區(qū)與盆腔提供更優(yōu)越的視野,縮短手術(shù)時(shí)間;經(jīng)腹入路全腹腔鏡下手術(shù)操作空間更大,解剖標(biāo)志與術(shù)野更清晰,減少術(shù)中血管、組織誤傷,降低出血量及引流量;可由臍下腹正中切口(觀察孔切口)取出切除標(biāo)本,與下腹部斜切口比較,不需大量切斷肌肉,減輕術(shù)后疼痛感[6];術(shù)后引流量少,利于術(shù)后早期下床活動(dòng),縮短排氣時(shí)間及住院時(shí)間。理論上講,改良經(jīng)腹入路全腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時(shí)間更短,輸尿管下段處理與縫合膀胱均于腹腔進(jìn)行,手術(shù)創(chuàng)傷也更輕,利于降低發(fā)熱、感染幾率;且袖狀切除膀胱組織前先以血管阻斷鉗夾閉輸尿管膀胱交界位置,邊切邊縫,可看清膀胱黏膜,縫合更為嚴(yán)密,利于防止膀胱中尿液滲出,降低術(shù)后漏尿風(fēng)險(xiǎn)[7],降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示,改良組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)組無(wú)差異,與鐘渠梁等[8]研究報(bào)道不一致?？赡芘c本研究納入樣本量偏少有關(guān)。

手術(shù)創(chuàng)傷可造成創(chuàng)傷反應(yīng),引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化,過(guò)度的創(chuàng)傷反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致臟器功能紊亂,不利于術(shù)后恢復(fù)[9]。IL-6、CRP為機(jī)體炎癥應(yīng)激指標(biāo),當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥、創(chuàng)傷時(shí)其表達(dá)可顯著增高[10]。本研究顯示,兩組血清IL-6、CRP水平隨時(shí)間延長(zhǎng)有先升高后下降趨勢(shì),且改良組低于常規(guī)組。也進(jìn)一步證實(shí)改良經(jīng)腹入路全腹腔鏡手術(shù)術(shù)中操作更為精細(xì)、手術(shù)刺激更小、創(chuàng)傷更輕的特點(diǎn)。本研究還顯示,兩組術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無(wú)差異,與尚義超等[11]研究相似。提示應(yīng)用改良經(jīng)腹入路全腹腔鏡手術(shù)不會(huì)增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

綜上,改良經(jīng)腹入路全腹腔鏡手術(shù)治療UTUC出血少、手術(shù)便捷、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、創(chuàng)傷小。但本研究屬單中心、回顧性研究,且入選樣本量較少,后續(xù)仍有待多中心、大樣本研究。