張明燃 范玥 李俊

世界范圍內,胃癌新發(fā)及死亡病例數分別位于所有腫瘤的第5位和第3位,2018年全球有新發(fā)病例超過100萬例,有784 000人因胃癌而死亡[1]。根治性手術切除仍是目前治療胃癌的主要方法[2]。消化道重建是胃癌術后病人生活質量及并發(fā)癥發(fā)生的重要相關因素,遠端胃切除術后消化道重建方式包括Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y、Uncut Roux-en-Y吻合等,應用較廣泛的為Billroth-Ⅱ和Roux-en-Y吻合;全胃切除主要采用Roux-en-Y吻合[3]。胃癌根治術后不管是Billroth-II或者Roux-en-Y消化道重建術后都伴隨著消化道正常解剖結構的明顯改變,都會造成醫(yī)源性間隙,腹腔內臟器和組織可疝入這些間隙內,形成內疝[4-5]。文獻報道胃癌術后腹內疝發(fā)生率為0.15%～5.10%[6]。Petersen 疝是胃癌術后常見腹內疝之一。Petersen[7]首次描述了Petersen間隙及Petersen疝;Petersen間隙是指上提空腸及其系膜與橫結腸之間的間隙,該間隙形成的腹內疝即為Petersen疝,可迅速導致壞疽性腸梗阻,如未得到及時處理,可進一步發(fā)生感染性休克、廣泛小腸壞死、短腸綜合征等嚴重后果[8]。Petersen疝無特殊臨床表現,臨床相對少見,不少醫(yī)生對其認識不足,常常延誤診治。我們對近年來我科收治11例胃癌術后發(fā)生Petersen疝病人的臨床表現發(fā)病特點等進行分析。

A.示以同心圓為主的旋渦狀軟組織密度影(漩渦征,箭頭所示),提示該病人存在小腸扭轉(病例3、病例7、病例6、病例9)。B.示旋渦狀軟組織密度影(漩渦征,箭頭所示),十二指腸及部分小腸高度擴張積液并有氣液平,提示梗阻(病例2)。C.示同心圓為主的旋渦狀軟組織密度影(漩渦征,箭頭所示)并小腸廣泛擴張積液并腸壁強化減弱,伴有大量腹腔積液,提示合并有小腸血運障礙(病例4、病例5)

表1 11例胃癌胃切除術后發(fā)生Petersen疝病人的臨床資料

對象與方法

一、對象

二、方法

1.手術方法:病人均于初次手術時明確診斷為胃癌,并接受胃癌根治手術。11例病人全部即刻接受了急診手術,自發(fā)病至手術時間為4～150小時,中位時間為30小時。其中1例行腹腔鏡遠端胃切除術,2例行腹腔鏡全胃切除術,5開放遠端胃切除術,3例行開放全胃切除術。所有病人均行結腸前吻合,其中2例行Billroth-Ⅱ式吻合,另外9例行Roux-en-Y吻合。發(fā)生Petersen 疝時距離原胃癌根治手術的時間為4～125個月,中位時間24個月。部分病人術中情況見圖2。7例病人經小腸復位后血供恢復未行小腸切除,1例術中證實小腸壞死行部分小腸切除術,切除長度為80 cm。此8例病人均再次縫合關閉Petersen間隙。1例病人術后出現胃癱,保守治療后好轉,共住院31天;其余病人住院時間平均9.8天,無手術相關并發(fā)癥,術后順利出院。1例病人術中發(fā)現腹膜后淋巴結轉移,因病灶融合固定,術中未處理轉移灶。3例術中探查證實小腸廣泛壞死,其中1例行小腸次全切除術,另2例放棄進一步手術,3例病人均于術后24小時內死亡。

A.術中所見Petersen間隙(病例3、病例6);可以看出,Petersen間隙構成的組織有上行空腸袢及其系膜、橫結腸及其系膜,有些還包括了部分小腸系膜,該疝可容納大部分小腸或引起大部小腸壞死。B.Petersen疝形成(病例6);小腸逆時針疝入了Petersen間隙。C.Pertersen疝形成并伴有疝入小腸缺血壞死(病例2)。D.Petersen疝致小腸廣泛缺血壞死(病例11);箭頭所指為胃空腸Billroth-Ⅱ式吻合口。E.術中再次關Petersen間隙示意圖(病例3)。將上行空腸的系膜與橫結腸及其系膜、空腸系膜用3-0不可吸收縫線連續(xù)縫合,關閉Petersen間隙

討論

腹內疝是胃癌術后的一種少見并發(fā)癥。胃癌根治消化道重建過程中需要改變原有的胃腸道生理連接關系,可能會形成2～3個解剖缺損或異常間隙[9],如:上提的空腸及其系膜與橫結腸之間形成的間隙,即Petersen間隙;近端空腸與遠端空腸行端側吻合后,會在兩空腸系膜之間形成系膜裂隙,即空腸-空腸系膜間隙;結腸后位消化道重建時,上行腸袢與橫結腸系膜孔之間形成孔隙[10]。

Petersen疝的臨床診斷比較困難,多在術中確診,臨床表現缺乏特異性[10],多以梗阻的表現就診,包括腹痛腹脹、惡心嘔吐等,根據疝入內容受卡壓的嚴重程度以及疝入腸管扭轉程度的不同其腹痛嚴重度也不一致。癥狀較輕的病人會反復腹痛,嚴重時甚至出現腹膜炎、絞窄性腸梗阻的表現[13]。經治醫(yī)生常常判斷病人為不甚嚴重的腸梗阻而采取保守治療的方案,進而延誤手術。待病人出現腸壞死、感染中毒性休克表現時,再行急診手術往往效果不佳。本研究納入的3例病人因廣泛小腸疝入Petersen間隙缺血壞死最終死亡。因此,對于Petersen疝需及時判斷、盡快處理。CT對腹內疝的診斷有一定價值,本文11例病人均行腹部增強CT檢查。對于進行了Roux-en-Y消化道重建的病人CT解剖比較復雜,其較難通過影像學診斷Petersen疝。本研究發(fā)現,雖然CT檢查不能明確 Petersen疝的診斷,但是腸系膜脂肪和血管所形成的漩渦征被認為是診斷Petersen疝的最好指標,其敏感性和特異性分別為80%和90%[18]。本組中11例CT檢查提示小腸梗阻,8例呈腸系膜“漩渦征”表現。增強CT可幫助提高診斷的準確性。有時CT不能明確診斷 Petersen 疝,而只認為是單純的腸梗阻,這時應該結合病人胃切除消化道重建的病史幫助診斷[19]。

Petersen疝是胃癌胃切除消化道重建后較為罕見的并發(fā)癥,術前難于明確診斷,容易誤診與漏診。對疑有Petersen疝的病人應盡早行腹部增強CT檢查,并且剖腹探查指征宜適當放寬[11],以避免腸壞死的發(fā)生。臨床工作中,臨床醫(yī)師必須注意病人既往胃切除消化道重建的病史,加強對該類疾病的認識,盡早確診,及時治療。有臨床研究證實,胃切除術中關閉Petersen間隙可有效降低術后Petersen疝的發(fā)生率[17]。我院胃腸外科團隊自2020年已開始在胃切除術中常規(guī)關閉Petersen間隙,術后近期隨訪尚無Petersen疝發(fā)生。我們建議在胃癌胃切除中常規(guī)關閉Petersen間隙,但其預防意義尚需更多病例數及更長隨訪時間來證實。