丁輝斌 周紅飛

右半結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤,我國新發(fā)病例為55.5萬,居惡性腫瘤第3位,死亡率為12.0/10萬,居第5位。腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)是首選治療方案。手術(shù)入路的適當(dāng)選擇有助于術(shù)中進(jìn)入正確解剖層面,保證血管根部結(jié)扎,并徹底清掃淋巴結(jié),完整切除腸系膜[1-2]。但目前腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)入路較多,如何選擇高效安全的手術(shù)入路是目前研究熱點(diǎn)內(nèi)容。目前臨床常規(guī)入路是以腸系膜上靜脈(SMV)為標(biāo)記的中線入路,在程勇等[3]的研究中已被證實(shí),但該入路對術(shù)者的解剖技術(shù)要求比較高,整個手術(shù)過程難度比較大。近年來,尾側(cè)聯(lián)合中線入路是臨床推廣的一種入路方式,是由尾側(cè)入路演變而來,可降低操作難度和出血風(fēng)險(xiǎn),從而快速準(zhǔn)確進(jìn)入右側(cè)結(jié)腸后間隙,能保證腸系膜的完整性[4-5]。蔡正昊等[6]研究指出,尾側(cè)中間聯(lián)合入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)效果顯著,但目前該入路的手術(shù)效果仍處于探索階段,且鮮少對胃腸激素類指標(biāo)進(jìn)行檢測分析。因此本研究選取右半結(jié)腸癌病人98例,均行腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3根治術(shù),通過比較中間入路和尾側(cè)聯(lián)合中線入路的效果及腫瘤標(biāo)志物、胃腸激素水平,從而明確聯(lián)合入路的治療作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、對象

2016年12月～2021年12月我院普外科右半結(jié)腸癌病人98例,按照就診時(shí)間進(jìn)行編號并采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組49例。對照組采用中線入路,觀察組采用經(jīng)尾側(cè)聯(lián)合中線入路。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)檢查確診;腫瘤位于右半結(jié)腸;既往未接受過結(jié)直腸手術(shù);所有病人均知曉本研究中兩種手術(shù)方法風(fēng)險(xiǎn)及其應(yīng)急預(yù)案,且均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤或結(jié)腸癌已發(fā)生腸外轉(zhuǎn)移侵犯其他器官;合并腸梗阻、腸道出血或穿孔;近1個月內(nèi)做過其他手術(shù);合并感染性疾病;處于妊娠期、哺乳期、備孕期的女性;合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙;近期接受過激素治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意(批準(zhǔn)文號:20161108)。

二、方法

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組手術(shù)情況比較:觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較:兩組住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(d)

3.兩組腫瘤標(biāo)志物比較:術(shù)后2周兩組CEA、CA125均降低,且觀察組CEA、CA125低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腫瘤標(biāo)志物比較

4.兩組胃腸激素比較:術(shù)后2周兩組GAS、MTL均降低,但觀察組GAS、MTL高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組胃腸激素比較

5.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.24%,對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.16%,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

討論

結(jié)腸癌發(fā)病率較高,且進(jìn)展迅速、病情嚴(yán)重、預(yù)后較差,會威脅病人生命,臨床亟需盡早治療[9]。結(jié)腸癌根治術(shù)是主要治療手段,能延長病人生存時(shí)間,近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展,腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于胃腸外科,但由于右半結(jié)腸癌的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊,在手術(shù)入路方面仍存在一定爭議,是目前臨床研究熱點(diǎn)內(nèi)容[10]。

中線入路應(yīng)用于腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)能充分暴露手術(shù)視野,盡量避免腫瘤組織殘留,由上而下解剖,優(yōu)先處理腫瘤血管,對血管變異處理具有一定優(yōu)勢,能保證手術(shù)順利進(jìn)行[11]。但由于操作步驟比較繁瑣,且存在進(jìn)錯平面風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致系膜缺損,對術(shù)者的視野暴露、操作技術(shù)要求甚高,故認(rèn)為該入路仍存在一定局限性,會影響術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的改善,不推薦廣泛應(yīng)用。尾側(cè)入路有助于尋找解剖層面,減少腹膜后器官及腸系膜完整性的破壞,但難以充分暴露操作空間,極易出現(xiàn)Henle干出血[12]。因此本研究將兩種入路聯(lián)合應(yīng)用,能發(fā)揮互補(bǔ)作用,觀察組手術(shù)時(shí)間、首次排氣與排便時(shí)間均短于對照組(P<0.05),表明經(jīng)尾側(cè)聯(lián)合中線入路的手術(shù)效果更好,能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。分析其原因?yàn)?經(jīng)尾側(cè)入路能更好固定體位,減少對腫瘤組織的擠壓,改善腸系膜的游離,與中間入路聯(lián)合更符合無接觸的原則,有助于胃腸功能恢復(fù),縮短術(shù)后排氣及排便時(shí)間;同時(shí)與中間入路相比,尾側(cè)入路更容易進(jìn)入Toldt間隙,游離右半結(jié)腸系膜過程中不易走錯層面,有助于保護(hù)結(jié)腸系膜完整,同時(shí)保護(hù)Gerota筋膜完整,避免游離過程損傷輸尿管以及生殖血管[13-14]。CEA、CA125是評估結(jié)腸癌手術(shù)效果的腫瘤標(biāo)志物,其水平能準(zhǔn)確反映癌癥病人的治療效果[15]。本文中術(shù)后2周兩組CEA、CA125均降低,且觀察組CEA、CA125低于對照組(P<0.05)。究其原因:經(jīng)尾側(cè)聯(lián)合中線入路能發(fā)揮兩種入路各自優(yōu)勢,在尋找右半結(jié)腸后間隙時(shí),能對尾側(cè)入路層面進(jìn)行清晰觀察,符合解剖優(yōu)勢[16];拓展至十二指腸間隙后,可回至中間入路,從而輕松分離尾側(cè)入路,對右半結(jié)腸后間隙進(jìn)行貫穿,能體現(xiàn)中間入路優(yōu)勢,準(zhǔn)確切除腫瘤組織,降低腫瘤標(biāo)志物水平[17]。更重要的是,本研究中術(shù)后2周兩組GAS、MTL均降低,表明即使是微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)仍會對胃腸道功能造成一定損傷,但觀察組GAS、MTL高于對照組,表明聯(lián)合入路對機(jī)體的損傷更小,能減少胃腸道功能損傷,減輕神經(jīng)內(nèi)分泌刺激,對胃腸激素的影響更小[18]。另外,本研究還從安全性角度進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明聯(lián)合入路并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生,安全性較高。

綜上所述,與中線入路相比,經(jīng)尾側(cè)聯(lián)合中線入路應(yīng)用于腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),降低腫瘤標(biāo)志物水平,改善胃腸功能,安全性高。但本研究仍存在一定不足之處,如樣本量小、單中心研究,且未遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)行生存研究,日后可對此進(jìn)行深入探討。