徐伯麒 章帆 彭耀 毛忠琦 童山

袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy,SG)已成為全球開展最多的減重術(shù)式[1-2]。有研究顯示,高達76%的病人在SG術(shù)后遠期發(fā)生復(fù)胖[3],而對于胃食管反流(GERD),其遠期發(fā)生率也高達20%～30%[4]。目前,復(fù)胖與反流已成為病人SG術(shù)后接受修正手術(shù)的兩大主要原因,且選擇行修正手術(shù)的病人數(shù)量也逐年增多[5]。單吻合口胃旁路術(shù)(one anastomosis gastric bypass,OAGB)已成為公認的主流減重術(shù)式之一[2]。OAGB作為一種“限制性”與“吸收不良”的聯(lián)合手術(shù),通過小胃囊的裁剪與曠置近端空腸,可快速顯著地降低體重[6]。同時,通過術(shù)中將膽胰袢抬高,與裁剪后的小胃囊外側(cè)壁縫合固定,可達到抗反流的效果[7]。因此,針對SG術(shù)后發(fā)生的復(fù)胖及GERD,將OAGB作為修正手術(shù)方式可能具有良好的臨床療效。本研究旨在分析OAGB作為SG術(shù)后修正手術(shù)的短期臨床療效,探討OAGB作為修正手術(shù)的有效性。

對象與方法

一、對象

二、方法

1.手術(shù)方式:全身麻醉,置入36F-Bougie管,建立氣腹后懸吊肝臟,探查有無食管裂孔疝,于胃角緊貼胃壁打開肝胃韌帶進入小網(wǎng)膜囊,垂直離斷袖狀胃,確定Treitz韌帶位置,清點小腸總長度,在距Treitz韌帶小腸總長度1/3處作一開口,在胃囊后壁作0.5 cm開口,將空腸上提,直線切割閉合器行胃空腸側(cè)側(cè)吻合,吻合切線長約4.0 cm,3-0薇喬線連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口,漿肌層縫合加強。將輸入袢上提縫合固定在胃囊大彎側(cè),上提高度約6 cm,將胃囊與殘胃固定。移動Bougie管,檢查吻合口是否通暢。關(guān)閉穿刺孔,不常規(guī)放置胃管、腹腔引流管及導(dǎo)尿管(圖1)。

圖1 OAGB修正手術(shù)示意圖

2.療效評估方法:記錄入組病人姓名、性別、年齡、SG前后以及OAGB后1、3、6、12個月病人的體重、BMI、%EWL、總體質(zhì)量減輕百分比(percent total weight loss,%TWL)變化及肥胖合并癥緩解情況。

%EWL=[(術(shù)前體重)-(術(shù)后體重)]/[(術(shù)前體重)-(理想體重)]×100%。%TWL=[(初始體重)-(術(shù)后體重)]/(初始體重) ×100%。高脂血癥緩解定義為病人不使用藥物的情況下低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯等血脂指標正常[10]。對存在GERD癥狀的病人按照GERD-Q量表進行評分,GERD評分≥8分認為該病人患有GERD病[9],GERD緩解指反流癥狀完全消失。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

表2 肥胖合并癥變化情況(例)

表3 修正手術(shù)前后肥胖合并癥代謝指標變化

表4 修正手術(shù)后病人體重變化

討論

相較于其他修正術(shù)式,例如腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)與十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù),OAGB僅做一次胃體離斷及胃腸吻合,手術(shù)操作相對簡單,手術(shù)時間更短,術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險低,作為修正手術(shù)方式更具有優(yōu)勢[8]。有研究發(fā)現(xiàn),初次限制性減重手術(shù)失敗后,在修正手術(shù)中

SG引起的解剖與生理改變是引起GERD的潛在因素,SG術(shù)后GERD的發(fā)生率6%～47%[13]。GERD在OAGB修正術(shù)后緩解率高達81.7%[14]。本研究中,4例病人SG后出現(xiàn)嚴重GERD癥狀,然而在修正術(shù)后1年內(nèi),這些病人的反流癥狀均得到緩解。這可能與修正術(shù)后胃腸吻合口通暢、幽門管消失,最終導(dǎo)致胃腔內(nèi)壓力下降有關(guān)。為防止膽汁酸反流至小胃囊,引起膽汁性嘔吐與GERD,所有修正術(shù)病人術(shù)中膽胰袢均行抗反流縫合,即將膽胰袢抬高縫合固定于裁剪后的小胃囊外側(cè)。由于重力與側(cè)側(cè)縫合固定的原因,膽胰袢的分泌物更易于沿其路線進入遠端空腸,減少了膽汁與胃黏膜的接觸,并且還可防止小胃囊內(nèi)的內(nèi)容物逆行進入膽胰袢[15]。

OAGB還可以改善其他肥胖合并癥,根據(jù)相關(guān)報道,高血壓與高脂血癥的修正手術(shù)后緩解率分別為82%和56%[18-19]。本研究中,所有高血壓、高脂血癥病人在修正術(shù)后1年內(nèi)癥狀均得到了改善或緩解。

減重術(shù)后修正手術(shù)具有一定創(chuàng)新性,但仍存在一些局限。首先,修正術(shù)后的貧血及營養(yǎng)不良仍需要被重視。本研究樣本量較小,且隨訪時間較短,暫未發(fā)現(xiàn)并發(fā)貧血及營養(yǎng)不良的病例。本研究為回顧性研究,入組病人可能存在選擇偏倚。

綜上所述,OAGB作為SG術(shù)后的修正手術(shù)方式是可行和有效的,可以顯著減輕肥胖病人體重和改善肥胖合并癥。