王梓義 左林丹 廖志敏 鄭威 黃維江

肺純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule,pGGN)定義為在高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(high resolution CT)上呈稍高密度影,它在CT圖像上高于周圍肺組織的密度,但不會(huì)遮蓋支氣管或血管結(jié)構(gòu)的病變[1]。研究表明,約30%～60%的肺純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN) 為腺癌[2]。肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)的病因包括感染、滲出和出血[3]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪,持續(xù)存在的肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)后病理證實(shí)為肺癌的浸潤(rùn)前和浸潤(rùn)性病變,肺癌的浸潤(rùn)前包括非典型腺瘤性增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)、原位癌(adenocarcinoma in situ,AIS);肺癌的浸潤(rùn)性病變包括微浸潤(rùn)性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)、浸潤(rùn)性腺癌 (invasive adenocarcinoma,IAC)[4]。針對(duì)不同病理類型的肺部純磨玻璃結(jié)節(jié),臨床醫(yī)生應(yīng)制定出不同的診斷、治療和隨訪策略[5]。本研究旨在根據(jù)肺純磨玻璃結(jié)節(jié)的不同臨床影像學(xué)特征,獲得評(píng)估肺純磨玻璃結(jié)節(jié)病理類型的最佳預(yù)測(cè)方法。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

二、方法

收集的臨床數(shù)據(jù),包括性別、年齡、結(jié)節(jié)位置、手術(shù)方法、病理類型、腫瘤標(biāo)志物(CEA、Cyfra21-1、NSE、SCCA)。純磨玻璃結(jié)節(jié)的測(cè)量數(shù)據(jù)是基于三位放射科醫(yī)生測(cè)量的平均數(shù)據(jù)。結(jié)節(jié)的術(shù)后病理再次得到兩位病理學(xué)家的證實(shí)。如有分歧,將咨詢資深技術(shù)專家以達(dá)成最終共識(shí)。

GE Discovery CT 750 HD 寶石能譜CT 掃描。掃描參數(shù)如下:截面厚度和間隔,分別為 5.0 mm和5.0 mm;重建截面寬度和間隔,分別為1.0 mm和 1.0mm;電壓120 kV;電荷270 mA。病人掃描時(shí)處于仰臥位,在吸氣期間從喉部到腎臟水平進(jìn)行掃描。在肺窗上測(cè)量結(jié)節(jié)的最大直徑和面積。肺窗的窗寬和窗位分別設(shè)置為1 600 Hounsfield單位 (HU) 和-600 HU。使用圖像瀏覽系統(tǒng)中的勾畫(huà)插件,在可以最大程度暴露結(jié)節(jié)的平面上測(cè)量結(jié)節(jié)的最大直徑和面積(在結(jié)節(jié)邊緣勾畫(huà)出結(jié)節(jié)輪廓)。然后軟件會(huì)自動(dòng)顯示結(jié)節(jié)的最大直徑和面積以及該區(qū)域的CT值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

比較兩組性別(P=0.502),年齡(P=0.102),結(jié)節(jié)位置(P=0.272),手術(shù)方法(P=0.502),腫瘤標(biāo)志物Cyfra21-1(P=0.582),NSE(P=0.237)、SCCA(P=0.790)和結(jié)節(jié)CT密度(P=0.808)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肺純磨玻璃結(jié)節(jié)病人的CEA有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.014)。此外,肺純磨玻璃結(jié)節(jié)的最大直徑(P<0.001)和最大面積(P=0.001)在影像學(xué)方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

利用回歸分析以確定肺純磨玻璃結(jié)節(jié)臨床影像學(xué)特征與侵襲性之間的相關(guān)性。單因素回歸分析顯示Cea(OR,1.753;95%置信區(qū)間[CI],1.091～2.819;P=0.020),純磨玻璃結(jié)節(jié)的最大直徑(OR,9.395;95%CI,2.631～33.543;P=0.001)和純磨玻璃結(jié)節(jié)最大面積(OR,3.188;95%CI,1.446～7.029;P=0.004)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外,多因素回歸分析表明,在這些臨床影像學(xué)特征中,只有純磨玻璃結(jié)節(jié)的最大直徑(OR,50.340;95%CI,1.746～1451.122;P=0.022)是預(yù)測(cè)純磨玻璃結(jié)節(jié)侵襲性的獨(dú)立因素,而Cea(OR,1.570;95%CI,0.940～2.624;P=0.085)和肺磨玻璃結(jié)節(jié)最大面積(OR,0.311;95%CI,0.049～1.977;P=0.216)不能作為預(yù)測(cè)純磨玻璃結(jié)節(jié)侵襲性的獨(dú)立因素。

圖1 與純磨玻璃結(jié)節(jié)最大面積(AUC 0.804)相比,純磨玻璃結(jié)節(jié)的最大直徑(AUC 0.823)具有更好的可預(yù)測(cè)性。純磨玻璃結(jié)節(jié)的最大直徑的最佳截?cái)帱c(diǎn)為1.08 cm(敏感性0.871,特異性0.641)

繪制ROC曲線以確定浸潤(rùn)前病變(AAH,AIS)和浸潤(rùn)性病變(MIA,IAC)的最佳截?cái)帱c(diǎn)。與純磨玻璃結(jié)節(jié)最大面積(AUC 0.804)相比,純磨玻璃結(jié)節(jié)的最大直徑(AUC 0.823)具有更好的可預(yù)測(cè)性。純磨玻璃結(jié)節(jié)的最大直徑的最佳截?cái)帱c(diǎn)為1.08 cm(敏感性0.871,特異性0.641)。

討論

隨著胸部高分辨率CT檢查的逐漸增多,臨床上遇到的肺純磨玻璃結(jié)節(jié)的病例也越來(lái)越多。大約30%～60%的肺純磨玻璃結(jié)節(jié)病例在手術(shù)后被診斷為浸潤(rùn)性腺癌[6]。因此,具有什么臨床影像學(xué)特征的肺純磨玻璃結(jié)節(jié)才需要手術(shù)治療?這就需要胸外科醫(yī)生根據(jù)一定的臨床影像學(xué)特征來(lái)區(qū)分肺純磨玻璃結(jié)節(jié)的病理類型(浸潤(rùn)前病變或浸潤(rùn)性病變),以此來(lái)對(duì)腫瘤的準(zhǔn)確診斷和合理治療,避免過(guò)度治療。

有研究認(rèn)為,pGGN的大小是其浸潤(rùn)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,pGGN≤10 mm 多數(shù)是浸潤(rùn)前病變[7]。本研究結(jié)果表明,浸潤(rùn)性病變的最大直徑大于非浸潤(rùn)性病變,區(qū)分兩者最大直徑的最佳截?cái)嘀禐?.08 cm(敏感性0.871,特異性0.641)。在專業(yè)醫(yī)生的臨床工作中最常用和最容易收集的數(shù)據(jù)就是結(jié)節(jié)的最大直徑。先前已經(jīng)報(bào)道了關(guān)于混合性磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤(rùn)前和浸潤(rùn)性病變的最佳截?cái)嘀睆綖?4 mm[8]。有研究提出,如果腫瘤直徑>13.5 mm,則純磨玻璃結(jié)節(jié)的病理顯示出浸潤(rùn)的趨勢(shì)[9]。之前的這些研究并沒(méi)有提出最大直徑是純磨玻璃結(jié)節(jié)具有浸潤(rùn)性的最佳評(píng)判依據(jù)。

由于純磨玻璃結(jié)節(jié)缺少可見(jiàn)的實(shí)性成分,結(jié)節(jié)的CT值反映了腫瘤細(xì)胞的面積和結(jié)節(jié)內(nèi)成纖維細(xì)胞的增殖[10]。Kitami等[11]認(rèn)為,當(dāng)CT值≤-600 HU 時(shí),CT值與純磨玻璃結(jié)節(jié)組織學(xué)類型之間具有較大相關(guān)性。有作者認(rèn)為,純磨玻璃結(jié)節(jié)的密度在臨床上判斷純磨玻璃結(jié)節(jié)是否具有侵襲性也很重要。隨著結(jié)節(jié)密度的增加,腫瘤細(xì)胞密度增加,侵襲性增強(qiáng)。本研究結(jié)果與上述結(jié)論恰恰相反。本研究發(fā)現(xiàn),純磨玻璃結(jié)節(jié)的CT密度與結(jié)節(jié)浸潤(rùn)性比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。增生的異形細(xì)胞沿著肺泡壁逐漸堆積,進(jìn)一步填充肺泡腔形成浸潤(rùn)前病變,隨著增生的異形細(xì)胞密度增加,結(jié)節(jié)的CT值逐漸升高;但只有當(dāng)癌細(xì)胞浸潤(rùn)肺泡壁才會(huì)形成浸潤(rùn)性腺癌。因此,結(jié)節(jié)密度的增高,并不代表腫瘤細(xì)胞侵襲肺泡壁,結(jié)節(jié)的CT值升高只是腫瘤細(xì)胞增多填充肺泡腔。

純磨玻璃結(jié)節(jié)病人的腫瘤標(biāo)志物都在參考值的正常范圍內(nèi)[12]。因此,本研究確定肺磨玻璃結(jié)節(jié)病人進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)是有必要的。單變量回歸分析表明,CEA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性病人的純磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)病率為66.67%;然而性別在結(jié)節(jié)是否具有侵襲性中,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)節(jié)最常發(fā)生在右肺上葉,肺楔形切除術(shù)是選擇最多的手術(shù)方法。在本研究中,有6例病人肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)>2 cm,其中3例接受了肺楔形切除術(shù),其余3例接受了肺葉切除術(shù)。接受肺楔形切除術(shù)的病人均為老年病人,平均年齡64歲。相比之下,其余3例病人為中青年,平均年齡為48歲。這可能與外科醫(yī)生潛意識(shí)認(rèn)為年輕病人應(yīng)該接受根治性手術(shù)以獲得更高的生存率有關(guān)。6例病人病理分為浸潤(rùn)性病變4例(楔形切除1例,肺葉切除3例)和浸潤(rùn)前病變2例(楔形切除2例)。

本研究為單中心回顧性研究。這些肺純磨玻璃結(jié)節(jié)是臨床醫(yī)生主觀選擇得到的,不包括那些被臨床醫(yī)生排除的肺純磨玻璃結(jié)節(jié);可能存在選擇偏差。此外,這些病人均未得到隨訪。如果包括后續(xù)隨訪結(jié)果,研究會(huì)更加完整。

肺純磨玻璃結(jié)節(jié)的最大直徑可用于評(píng)估該結(jié)節(jié)是否具有浸潤(rùn)性,最大直徑最佳截?cái)帱c(diǎn)為1.08 cm。臨床上常用的肺純磨玻璃結(jié)節(jié)的CT密度不能用于評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)是否具有浸潤(rùn)性。