余小琴 王科 何琦 陳英

重型顱腦損傷會引發(fā)病人致殘或致死[1]。Balakrishnan等[2]研究顯示,重型顱腦損傷常處于高代謝的能量消耗狀態(tài),若能量補充不夠或不及時,導(dǎo)致病人免疫力低下、營養(yǎng)不良及住院時間過長。有研究發(fā)現(xiàn),重型顱腦損傷還可導(dǎo)致病人腸道生態(tài)屏障遭受破壞,一旦生態(tài)屏障受損,則引起一系列不良反應(yīng)[2]。早期不同能量比例腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷病人治療效果及改善預(yù)后尤為重要,亦是降低病人死亡的關(guān)鍵[3]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法不當可導(dǎo)致病人發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至死亡[4]。本研究探討早期不同能量比例腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷病人營養(yǎng)指標和免疫功能的影響。

對象與方法

一、對象

二、方法

1.低能量組:于病人入院后置鼻胃管,傷后24小時予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持。總能量的50%由腸內(nèi)營養(yǎng)支持,50%由腸外營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持使用營養(yǎng)泵間斷連續(xù)性泵入。起始速度以20 ml/h,24小時后增加至40 ml/h,如耐受性良好,48小時后增加至60 ml/h,最終速度可達到80 ml/h。腸外營養(yǎng)支持均由中心靜脈導(dǎo)管用輸液泵均速輸入,24小時內(nèi)完成。能量需要量和蛋白質(zhì)需要量營養(yǎng)支持指導(dǎo)師意見為依據(jù),每天25 kal/kg為病人的初始能量,后等病人病情平穩(wěn)后,每天增加至30～35 kal/kg。15%為蛋白質(zhì)供能比。

2.高能量組:使用營養(yǎng)泵間斷連續(xù)性泵入。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式、起始速度及調(diào)控與低能量組相同,100 ml/h為最終可達到的速度。保障72小時至少達到營養(yǎng)目標量的60%。腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制量與濃度。能量需要量和蛋白質(zhì)需要量營養(yǎng)支持指導(dǎo)師意見為依據(jù),每天35 kcal/kg為病人的初始能量,后等病人病情平穩(wěn)后,每天增加至35～40 kcal/kg。30%為蛋白質(zhì)供能比。

當腸內(nèi)營養(yǎng)制劑所提供蛋白質(zhì)不能滿足推薦攝入量時,以蛋白粉添加或18AA復(fù)方氨基酸注射液補充。腸外營養(yǎng)支持由葡萄糖和脂肪乳劑雙能源供給,適當給予微量元素、維生素、水與電解質(zhì)按出入量平衡給予,配置成全營養(yǎng)混合液滴入。兩組研究對象的干預(yù)時間為10天,10天后根據(jù)病人胃腸道耐受情況及能量需求,血清營養(yǎng)指標情況,停止腸外營養(yǎng)支持以降低靜脈感染并發(fā)癥的發(fā)生率,充分保證病人腸道屏障功能。當腸內(nèi)營養(yǎng)制劑所提供蛋白質(zhì)不能滿足推薦攝入量時,以蛋白粉添加或18AA復(fù)方氨 酸注射液補充。腸外營養(yǎng)支持由葡萄糖和脂肪乳劑雙能源供給,適當給予微量元素、維生素、水與電解質(zhì)按出入量平衡給予,配置成全營養(yǎng)混合液滴入。

3 .觀察指標:主要營養(yǎng)指標血紅蛋白(Hb)、總蛋白(PA)、血清白蛋白(Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)[6]。于病人入院后和營養(yǎng)支持后10天收集清晨空腹外周靜脈血。外周血T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+):采用流式細胞計數(shù)儀進行檢測。免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgG)、免疫球蛋白M(IgM):采用免疫散射比濁法進行檢測。記錄兩組感染情況,如有無切口感染、肺部感染等。

4.預(yù)后:2個月后進行隨訪,按照格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評價其預(yù)后情況,分為5項,分別為恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡。預(yù)后良好例數(shù)=恢復(fù)良好+輕度殘疾。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié)果

1.營養(yǎng)指標情況對比:治療前,低能量組和高能量組營養(yǎng)指標對比均無顯著差異(P>0.05);治療后,低能量組營養(yǎng)指標中Hb、TF、Alb及PA水平均高于高能量組,組間對比存在顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后營養(yǎng)指標情況對比

2.免疫指標對比:治療前,低能量組和高能量組免疫功能指標對比均無顯著差異(P>0.05);治療后,低能量組IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均高于高能量組,組間對比存在顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后免疫指標對比

3.感染情況對比:治療后,低能量組總感染率低于高能量組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

4.預(yù)后情況對比:治療后,低能量組預(yù)后良好率高于高能量組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

討論

重型顱腦損傷病人通常處于高分解狀態(tài)下,是由于機體蛋白質(zhì)和脂肪在應(yīng)激狀下大量分解以滿足自身的需要所致[7]。Dickerson等[8]研究顯示,人體處于應(yīng)激狀態(tài)下會引發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)、腦神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)紊亂,一旦人體免疫功能紊亂,應(yīng)激狀態(tài)下的人體易出現(xiàn)腦神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)紊亂,而免疫功能紊亂會導(dǎo)致病人頭部和肺部發(fā)生感染,直接影響病人治療效果[9]。腸內(nèi)營養(yǎng)對諸多疾病病人而言尤為重要[10]。

人體免疫功能指標以IgA、IgG、IgM為主,屬于人體內(nèi)活化B細胞分泌的效應(yīng)物質(zhì)[16],其中IgA為一種分泌型細胞和血清型細胞,血清型IgA的含量與IgG相似;分泌型IgA存在人體胃腸液中,屬于腸黏膜局部免疫的重要組成部分,其作用為黏膜保護、抑制微生物粘附,最終達到病毒繁殖[17]。而IgM屬于分子量最大的免疫球蛋白,是抗原刺激后出現(xiàn)的第一種抗體,可起到溶解細菌和血細胞作用。

相關(guān)研究表明,調(diào)節(jié)腸道可以改變?nèi)祟惖纳窠?jīng)系統(tǒng)和精神治療結(jié)果,創(chuàng)傷性腦損傷會導(dǎo)致腸道的變化,包括其結(jié)構(gòu)、功能、微生物群和免疫功能,表明腸道菌群和大腦之間雙向通信通路[18]。腦腸軸是大腦和胃腸道系統(tǒng)之間主要的雙向通信通路,包含傳入和傳出信號,涉及神經(jīng)元、激素和免疫通路。存在雙向關(guān)系,稱為微生物群-腸-腦軸。

本研究結(jié)果顯示,早期低能量腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療后病人營養(yǎng)指標Hb、TF、Alb及PA水平均高于早期高能量腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。表明用低能量的腸內(nèi)外營養(yǎng)支持可改善其營養(yǎng)情況,這可能與高能量組早期大量使用的營養(yǎng)液含有較多的乳清蛋白水解物等物質(zhì)有關(guān)[19]。早期低能量腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療后病人IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均高于早期高能量腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療后的病人。分析原因為應(yīng)激狀態(tài)下人體多系統(tǒng)功能紊亂,特別是腸道功能會嚴重失調(diào),高能量組高能量的攝入會加重腸道負擔,不利于腸道功能的恢復(fù)和營養(yǎng)吸收;而低能量逐漸提高攝入量更有助于腸道功能的康復(fù)和營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。這一結(jié)果也提示,低能量腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對重型顱內(nèi)腦損傷病人機體細胞免疫和體液免疫功能改善效果更為顯著。早期低能量腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療后病人總感染率低于早期高能量腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。早期低能量腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療后預(yù)后良好率高于早期高能量腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。

綜上所述,相較于早期高能量腸內(nèi)外營養(yǎng)支持,早期低能量腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對重型顱內(nèi)腦損傷病人的效果更為顯著,可顯著改善病人營養(yǎng)狀況和免疫功能,降低感染率,預(yù)后效果良好,更能促進病人康復(fù)。