劉天宇 王志維 謝孝平

主動脈夾層按是否累及升主動脈可以分為Stanford A型和B型[1]。在急性A型主動脈夾層(acute type A aortic dissection,ATAAD)病人中,臟器灌注不良是病人預后不良的嚴重的并發(fā)癥之一[2]。臟器灌注不良的定義是夾層繼發(fā)的分支動脈阻塞導致重要器官的血供不足[3]。ATAAD合并臟器灌注不良臨床預后仍較差。全弓置換是ATAAD經(jīng)典的手術方式。近年來,隨著介入技術的發(fā)展,ATAAD行Hybrid Ⅱ型手術逐漸增多,亦取得了一定的近期效果,但遠期療效有待進一步研究。本研究對兩種不同手術方式的療效進行比較。

對象與方法

一、對象

二、方法

2.觀察指標:術中指標包括手術時間、術中失血量;術后早期結果包括ICU住院時間、呼吸機輔助時間;隨訪情況包括1年內(nèi)死亡率、3年內(nèi)死亡率、術后內(nèi)漏發(fā)生率等。暫時性神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷指術后意識不清、精神錯亂、譫妄,無影像學陽性表現(xiàn),治療后恢復正常;永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全指出現(xiàn)腦栓塞、腦出血等卒中表現(xiàn),具有影像學陽性證據(jù),經(jīng)治療不能恢復。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.兩組術中指標比較見表2。結果表明,兩組手術時間,術中用血如RBC、PLT、血漿,失血量,術中尿量,術中主動脈阻斷時間及體外循環(huán)時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.兩組術后早期結果比較見表3。結果表明,兩組術后呼吸機輔助時間、術后重癥監(jiān)護病房住院時間、術后腎功能不全發(fā)生率及術后30天內(nèi)死亡率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后二次開胸止血、肝功能不全發(fā)生率、氣管切開及暫時性神經(jīng)功能損傷比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.兩組隨訪情況比較:結果表明,兩組術后1年內(nèi)死亡率及永久性神經(jīng)功能損傷發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3年內(nèi)死亡率及內(nèi)漏發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

病人術后3年的生存分析曲線圖見圖1,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1 Hybrid與全弓置換的生存分析曲線圖

討論

有研究表明,急性主動脈夾層單純保守治療的死亡率接近60%,保守治療生存期不超過1年[4]。研究表明,約20%～30% 的ATAAD病人合并臟器灌注不良,并且與較差的臨床預后相關[5]。全弓置換手術是ATAAD的最經(jīng)典和最常用的手術方法,但全弓置換手術難度大,需要在深低溫停循環(huán)下完成,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腹腔臟器功能的損傷較大,低溫對凝血功能的破壞較大,并發(fā)癥及死亡率仍然較高。Hybrid Ⅱ型雜交手術將傳統(tǒng)的開放手術和腔內(nèi)修復結合,手術難度較全弓置換術低,無需深低溫停循環(huán),體外循環(huán)時間較全弓置換術短,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腹腔臟器的損傷小。然而,有研究表明,Hybrid Ⅱ型雜交手術的術后內(nèi)漏風險較高,術后遠期效果不確切[6]。因此,Hybrid Ⅱ型雜交手術的選擇有待商榷。

有研究表明,體外循環(huán)時間是主動脈夾層病人術后發(fā)生不良結果的重要影響因素[9]。盡管近年來腦保護策略和心肌保護策略在不斷發(fā)展進步,但主動脈夾層手術需要長時間的體外循環(huán),術中、術后重要臟器如心、腦、腎臟等罹患缺血再灌注損傷的風險增加,從而導致嚴重并發(fā)癥,甚至死亡[10]。全弓置換術需要在深低溫停循環(huán)下剪除大部分病變主動脈壁并將帶覆膜支架的人工血管與降主動脈吻合,重建主動脈弓和升主動脈,手術操作較復雜。Hybrid Ⅱ型雜交手術吻合口在升主動脈,能充分地暴露術野,降低了手術難度,減少吻合時的吻合口出血風險及術后吻合口漏的風險。此外,Hybrid Ⅱ型雜交采用同期行胸主動脈支架植入替代全弓置換的支架象鼻技術。胸主動脈支架植入可以在血管造影輔助下通過股動脈穿刺置入,一方面減少了手術時間、體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間,另一方面降低了體外循環(huán)時血液成分的破壞、低溫和停循環(huán)引起的凝血功能障礙及腦功能的損傷[11],從而減少術后呼吸機輔助使用時間及ICU住院時間,降低術中、術后的死亡風險,表現(xiàn)出了Hybrid Ⅱ型雜交手術在近期預后方面的優(yōu)越性[12]。然而,術后3年內(nèi)死亡率比較,差異無統(tǒng)計學意義。一項密歇根大學的研究表明,ATAAD合并臟器灌注不良病人術后中位生存期為54個月,即4.5年[13]。因此,對于Hybrid Ⅱ型雜交手術的遠期預后仍需進一步研究。

ATAAD合并臟器灌注不良病人,行Hybrid Ⅱ型雜交手術近期預后滿意,遠期預后有待進一步研究。